‘Radboud had geen grip op kwaliteit patiëntenzorg’

De controlemechanismen voor het bewaken van de kwaliteit van patiëntenzorg hebben gefaald tijdens de crisis bij de afdeling Hartchirurgie in het UMC St Radboud. Dat stelt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.

Noch de medisch specialisten, noch het bestuur, noch de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben de mogelijk­heden benut om de slechte resultaten van de afdeling Hart­chirurgie in het UMC St Radboud te verbeteren. Die conclusie trekt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid onder leiding van Pieter van Vollenhoven na ruim twee jaar onderzoek.

In 2005 bleek de sterfte na hartchirurgie in het Radboud ongewoon hoog. Na een extern onderzoek werd de afdeling in 2006 op last van de IGZ enkele maanden gesloten. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft onderzocht wat verantwoordelijke personen in de jaren voorafgaande aan de crisis hebben ondernomen om de patiëntveiligheid te verbeteren.

De onderzoeksraad stelt vast dat de medisch specialisten de slechte onderlinge verhoudingen nooit in verband hebben gebracht met slechte uitkomsten van patiëntenzorg. De prestaties van de zorgketen werden ook niet vergeleken met die van andere hartchirurgische centra. De vereniging van thoraxchirurgen wist van de problemen, maar zag voor zichzelf geen rol weggelegd. De visitaties van de registratiecommissie MSRC hadden geen betrekking op de kwaliteit van zorg, evenmin als de herregistratie van specialisten in het kader van de Wet BIG.

Het bestuur van het ziekenhuis was op de hoogte van organisatorische problemen, maar onderkende niet dat die van invloed waren op de patiëntenzorg. De raad van bestuur zag - net als het stichtingsbestuur van het Nijmeegse ziekenhuis - de kwaliteit van de zorg als een verantwoordelijkheid  van de medisch specialisten.

De onderzoeksraad concludeert ten slotte dat de IGZ haar toezichthoudende taak onvoldoende inhoud gaf. De toezichthouder ging niet zelf actief op onderzoek uit, maar reageerde voornamelijk op gebeurtenissen. De inspectie was bovendien voor een oordeel afhankelijk van informatie van het ziekenhuis.

De onderzoeksraad concludeert dat onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is als het om patiëntenzorg gaat. De raad vraagt zich af of dat komt doordat er twee regelsystemen zijn: één op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen en één op basis van de Wet BIG.

RC