Laatste nieuws
Michiel Vermaak
7 minuten leestijd
arts & patiënt

Psychiater mag patiënten niet selecteren op IQ

Niet iedereen met een lichte verstandelijke beperking is beter af bij de arts VG

12 reacties
David Rozing/ANP
David Rozing/ANP

In het patiëntenbestand van de psychiater zijn mensen met een (lichte) verstandelijke beperking oververtegenwoordigd. Veelal worden zij echter doorverwezen naar de arts voor verstandelijk gehandicapten (arts VG). Ten onrechte want dat is vaak niet de beste oplossing.

De psychiatrie en de ggz zien steeds meer mensen met een (lichte) verstandelijke beperking. Of in elk geval herkennen ze die steeds beter.1 Het gaat om een grote groep mensen die met aangepaste diagnostiek en behandeling, die aansluit op hun niveau van functioneren, goed is te behandelen.

Maar door wie: de psychiater of de arts voor verstandelijk gehandicapten (arts VG)? Nu worden deze mensen veel te vaak doorgeschoven naar de langdurige zorg. Maar zijn ze daar wel bij gebaat?

Tussen de psychiatrie en de gehandicaptenzorg lijkt een scherp onderscheid te bestaan. En dat is vreemd, zegt arts VG en onderzoeker Erik Boot, ‘want mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak psychiatrische aandoeningen en omgekeerd. Bij beiden spelen genetische factoren een grote rol. Bij steeds meer mensen worden genetische varianten gevonden met een sterk verhoogde kans op zowel een verstandelijke beperking als psychiatrische ziekten.’ In de werkelijkheid is het dus een continuüm.

Oververtegenwoordigd

Naar schatting heeft 7 procent van de Nederlandse bevolking een IQ onder de 85 en problemen op meerdere levensgebieden; dat noemen we een lichte verstandelijke beperking (lvb). Deze groep – zo’n 1,2 miljoen mensen – is oververtegenwoordigd in de psychiatrie. Op de poli Psychiatrie heeft 27 procent van de patiënten een lvb en in de ambulante psychiatrie zelfs 40 procent.1 Ze zijn minder toegerust op het leven in een maatschappij die steeds ingewikkelder wordt. Ze raken overprikkeld en krijgen psychiatrische klachten. En dan ontstaat vaak een vicieuze cirkel, want bij mensen die chronisch overprikkeld en gestrest zijn, zakt het IQ zomaar 15 tot 20 punten. Bij diagnostiek en behandeling binnen de psychiatrie is het dan ook van het grootste belang om hier rekening mee te houden. Een verkeerde diagnose (een persoonlijkheidsstoornis in plaats van onontwikkelde sociaal-emotionele vaardigheden) en niet-aansluitende behandeling (cognitieve gedragstherapie bij iemand met een disharmonisch IQ-profiel waar de verbale vermogens veel beter zijn dan de non-verbale) zijn het treurige gevolg.

Psychiaters en artsen VG zitten beiden in een spagaat

Neem Jason (32) met een IQ van 80 en een overprikkelingspsychose door een samenloop van een aantal negatieve levensgebeurtenissen. Die ‘overprikkelingspsychose’ bij mensen met een lvb is een diagnose die niet in de DSM-5 staat, maar professor Van der Horst beschreef het al in 1931.2 De psychiater wil Jason niet behandelen of opnemen omdat alleen mensen met een IQ hoger dan 85 tot zijn doelgroep behoren. Bovendien denkt de psychiater dat de arts VG wel een bed voor Jason kan regelen. Dat kan echter niet omdat het om langdurige zorg gaat (Wlz) en er dus eerst een indicatie van het CIZ vereist is. Maar is Jason überhaupt gebaat bij een bed in de langdurige zorg? Zou een korte(re) periode van rust, reinheid en regelmaat hem niet veel meer helpen? En is de zorg door een arts VG sowieso wel passend, als de reden van opname een (mogelijk tijdelijk) psychiatrisch probleem is op basis van onder andere maatschappelijke overprikkeling?

Maatschappelijke overprikkeling

Er zijn in Nederland zo’n 250 artsen VG, tegenover circa 3700 psychiaters. Is de arts VG de aangewezen persoon om deze klachten, die vaak voortkomen uit maatschappelijke overprikkeling, te behandelen? Of is de arts VG er vooral voor mensen met een IQ lager dan 70, die te kampen hebben met, over het algemeen, meervoudige complexe problemen vanwege hun ernstige verstandelijke beperking en vaak onderliggende genetische syndromen of ernstige verworven hersenletsel?

Neem Suus (52) die zichzelf altijd prima redde, maar die nu werkloos is, schulden heeft, voor haar terminaal zieke moeder zorgt en depressief werd. Door de omstandigheden en de stress functioneert zij momenteel op het niveau van iemand met een verstandelijke beperking. Ze is iemand als vele andere burgers in Nederland, met problemen die u en mij ook kunnen over­komen. Alleen heeft zij minder probleemoplossend vermogen en een veel minder stevig netwerk. Daardoor worden kleine problemen groot en op een gegeven moment onoplosbaar zonder hulp van buiten. Willen we haar kwalificeren als verstandelijk beperkt en hulpbehoevender maken door haar in de langdurige zorg op te nemen? Of is Suus meer gebaat bij ambulante begeleiding door de ggz en bijvoorbeeld (beschermings)bewind?

Wie doet wat?

De psychiaters en artsen VG zitten beiden in een spagaat. Ze hebben allebei te maken met hoge werkdruk, capaciteitstekort en een groeiende hulpvraag. Dat leidt tot grijze gebieden bij de vraag ‘wie doet wat’. Uit een rondgang onder leden van de Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) (zie kader) blijkt dat de crisisdiensten verwachten dat de artsen VG een landelijk dekkend netwerk regelen, zodat zij 24/7 beschikbaar zijn voor beoordelingen voor een inbewaringstelling binnen hun eigen wetgeving die onvrijwillige zorg regelt (de Wet zorg en dwang, Wzd). Zo’n crisisbeoordeling binnen de Wzd is echter maar ongeveer eens per maand per regio aan de orde. Is het gezien deze prevalentie maatschappelijk verantwoord om zo’n dekkend netwerk te organiseren, dat ten koste zal gaan van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking als geheel, zeker gezien het tekort aan artsen VG? Met op elke arts VG vijftien psychiaters die ‘patiënten’ naar de arts VG proberen te duwen is de verstandelijk-gehandicaptenzorg de onderliggende partij.

Het belang om mensen met een lvb te herkennen in de psychiatrie wordt gelukkig wel steeds meer onderkend. Psychiater Jeanet Nieuwenhuis: ‘Als we binnen de ggz onvoldoende aandacht hebben voor iemands verleden, dan komen we laagbegaafdheid vaak niet op het spoor. Het risico bestaat dat de psychiatrische diagnose niet juist gesteld wordt en de behandeling niet aanslaat. Als de diagnose wel juist is, maar het IQ is lager dan de zorgprofessionals denken, dan heeft de behandeling ook onvoldoende effect. Hierdoor kan iemand onnodig lang in zorg blijven. Dit zijn belangrijke redenen voor het risico op chroniciteit’.3

Het is zaak dat de beleidsmakers aan de rechterkant van de IQ-curve weten wat er aan de linkerkant van de IQ-curve speelt

In de rivier gevallen

Desmond Tutu zei: ‘Er komt een moment dat we moeten ophouden met alleen maar mensen die in de rivier zijn gevallen uit de rivier te redden. We moeten stroomopwaarts kijken waarom ze erin vallen’. Maar hoe doe je dat? Naast de scheiding tussen arts VG en psychiater is er ook een scheiding tussen theorie en praktijk. Daarom is het zaak dat de beleidsmakers, die zich vaak aan de rechterkant van de IQ-curve bevinden, weten wat er in de maatschappij en juist ook aan de linkerkant van de IQ-curve speelt. Met z’n allen hebben we de plicht om een wetgeving en een maatschappij te creëren waarin we iedereen zien en respecteren. Waarin meer dan een miljoen mensen geen groter risico hebben om ‘in de rivier te vallen’ en waarin we geen mensen meer wegdrukken in de langdurige zorg, omdat we niet kunnen zorgen voor een maatschappij en wetten die voor iedereen begrijpelijk en werkbaar zijn. Een samen­leving waar we niet steeds meer mensen achterlaten doordat we de maatschappij te complex maken. We krijgen door de vergrijzing steeds meer ouderen die van de Wlz gebruikmaken. Laten we daar niet ook nog eens een groot aantal medeburgers aan toevoegen voor wie de wereld net wat ingewikkelder is en die vast­lopen, mentale klachten krijgen en die door de psychiatrie richting de arts VG en de Wlz worden gedirigeerd. De psychiatrie zelf, maar vooral de beleidsmakers rondom de financiering en regelgeving in de psychiatrie, zouden zich er daarnaast nog meer van bewust moeten zijn dat een deel van de patiënten nu eenmaal een wat lager IQ heeft en nog meer moeten inzetten op juiste diagnostiek en behandeling bij deze grote groep medeburgers. Deze groep valt juist onder de expertise van de psychiaters, omdat er sprake is van psychiatrische ziektebeelden bovenop een (lichte) verstandelijke beperking. Ik krijg iemand met een gebroken been immers ook niet terug van de chirurg met de mededeling: ‘Deze patiënt behandel ik niet want het IQ is onder de 85’. 

Andere wet, andere financiering

De werelden van psychiatrie en arts VG zijn qua wetgeving en qua financiering strikt gescheiden. Psychiatrische zorg valt vooral onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de zorg door een arts VG onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Voor de Wlz is eerst een indicatie nodig, die door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) wordt gedaan. De zorgkantoren zijn vervolgens verantwoordelijk voor de inkoop van die zorg. Iemand met een verstandelijke beperking én psychiatrische problemen belandt ongewild in het grijze gebied tussen Wlz en Zvw en is overgeleverd aan het aanbod dat er toevallig op dit grensvlak in een betreffende regio is.

Bij de wetgeving voor onvrijwillige zorg zit ook een harde knip doordat er twee separate wetten – de Wzd en de Wvggz – zijn die absoluut niet op elkaar zijn afgestemd (Legemaate J., 2022). Steeds vaker zien we dat psychiaters vinden dat ze mensen met een lichte verstandelijke beperking niet kunnen behandelen en dat ze hiervoor maar naar de verstandelijk-gehandicaptenzorg moeten gaan. Er zijn diverse voorbeelden dat een IQ onder de 85 of 80 een exclusiecriterium is voor behandeling binnen de ggz.4 Uit een rondgang onder NVAVG-leden in 2022 blijkt verder dat in diverse regio’s de crisisdiensten bij voorbaat iedereen met een IQ onder de 85 of waar mogelijk sprake is van een lichte verstandelijke beperking niet meer zelf wil zien in geval van crisis maar direct wil door­sturen naar de verstandelijk-gehandicaptenzorg.

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving heeft in oktober 2022 geadviseerd om meer aandacht te hebben voor inclusieve zorg. Zorg zonder dat een IQ een exclusie­criterium kan zijn dus.5

auteur

Michiel Vermaak, arts VG, straatdokter en voorzitter commissie wet- en regelgeving van de NVAVG

contact

mvermaak@novicare.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Nieuwenhuis J. A Blind Spot?, Dissertatie, Erasmus Universiteit Rotterdam 2022.

2. Horst L van der. Debiliteitspsychose. NTvG 75: 2030-6.

3. https://ggnet.nl/nieuws/is-een-licht-verstandelijke-beperking-een-snelweg-naar-chroniciteit-in-de-ggz

4. https://micare-health.nl/zorgverlener/in-en-exclusiecriteria-micare-ggz/, https://www.deviersprong.nl/voor-verwijzers-en-gemeenten/oud-wachttijden-vanaf-18-jaar/contra-indicaties-volwassenen/, https://mentaalbeter.nl/over-ons/uitsluitingscriteria/

5. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2022/10/04/passende-zorg-is-inclusieve-zorg

Lees ook:

psychiatrie verstandelijk gehandicapten arts & patiënt
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.P.J. Hoppener

    oud psychiater en voorzitter de Borg, bestuurder, inspectie en toezichthouder, Nieuwegein

    Mijn reactie richt zich op het invoeren van een kennisgebied psychiatrie/mensen met verstandelijke beperking en een verplichte stage in de opleiding psychiatrie
    Tot in de jaren zeventig van de 20ste eeuw waren psychiatrie en de zorg voor mensen m...et een verstandelijke beperking onderdeel van een specialisme. Wij in Nederland hebben binnen de opleiding tot psychiater geen verplichte stage meer voor dit onderdeel. Met de komst van de LVG artsen leek dit ook overbodig. Dat is helaas een misverstand omdat juist op het grensvlak van mensen met een verstandelijke beperking en psychiatrie traditioneel veel problemen voorkomen.
    Bij de inspectie is eind jaren tachtig naar aanleiding van de problemen rond de behandeling van Yolanda Venema er voor gezorgd dat er speciale behandelafdelingen kwamen met een gecombineerde kennis en een hoog tarief. Lange tijd heb ik de hoop gehad dat via herstel van een keuze stage voor arts assistenten psychiatrie er meer kennis zou komen binnen het vakgebied.
    Helaas is dit veel te beperkt gebeurd. Een universitaire vakgroep met een hoogleraar psychiatrie voor deze brugfunctie is ook zeer nuttig.

  • A. G?bel

    Huisarts, Amstelveen

    Om even op Desmond Tutu door te gaan. Die heeft natuurlijk helemaal gelijk dat we stroomopwaarts moeten gaan kijken wie toch al die mensen in de rivier duwen.
    Eén van de oorzaken daarvan is dat aan het begin van de rivier angstige dokters staan. Dokt...ers zijn bang geworden. Bang om geen hulp te verlenen. Bang om niet 'het juiste' gedaan te hebben. Bang om achteraf het verwijt te krijgen niet, of niet goed, 'verwezen' te hebben.
    We durven ons gezonde verstand niet meer te gebruiken om te beoordelen of psychologische of psychiatrische hulp nodig is. Vaak is dat namelijk niet het geval. Als iemand normaal reageert op een abnormale gebeurtenis is er niet veel aan de hand. Als iemand rouwt na overlijden van een partner, een ongeluk herbeleeft, bang is voor spinnen, of boos is om zijn ontslag, etc., dan is er geen reden om naar de GGZ te gaan. Maar de drempel om dat de doen is de afgelopen 30 jaar zoveel lager geworden dat psychologische hulp synoniem geworden is met 'niet lekker in je vel zitten' of 'een probleem oplossen'. Auto-ongeluk gehad? EMDR! Partner verloren? Ga erover praten met een professional! Ruzie? Relatietherapie via de GGZ (DSM classificatie: stemmingsstoornis...). Patiënten worden aangemoedigd door vrienden en kennissen (' laat je niet afschepen bij de huisarts, gewoon doorzetten dat je er naar toe wil').
    Er zijn boeken over volgeschreven dat we te veel op zoek zijn naar geluk en dat we onze problemen niet meer goed kunnen oplossen. In de spreekkamer is dat goed te merken. Vaak komt er een buurman mee die met enig aplomb zegt: "ziet u dan niet dat deze vrouw" (die uit huis dreigt te worden gezet na achterstallige huur vanwege ontslag) "hulp nodig heeft?" En achter dat woordje 'hulp' zit een wereld van verkeerde en niet uitgesproken verwachtingen. Omdat - en daar heb je die lollige marktwerking weer - er op internet prachtige websites zijn van duurbetaalde instellingen die zeggen vrijwel alles voor je op te kunnen lossen ('voelt u zich down, zit u niet lekker in uw vel, zit het leven tegen: kom bij ons') zijn wij als huisartsen bijna in de onmogelijke positie terechtgekomen dat we mensen bijna moeten tegenhouden om de verkeerde route naar hulp te nemen. Het is een uitdaging geworden om de eigen keuze van de patiënt te weerspreken als dat vanuit onze expertise niet de juiste keus is. Poortwachter zijn is mooi, maar als daaronder wordt verstaan dat we schermutselingen moeten aangaan om een andere (namelijk betere) keuze te maken, is het niet meer zo leuk.
    En wat die websites ook niet vermelden is dat ze wel graag het S-GGZ verwijskaartje en een officiële DSM diagnose - die er vaak niet is - willen hebben, zodat er daarna duizenden euro's kunnen worden gedeclareerd met individuele sessies, groepssessies en e-health contacten. En dat is best veel hulp voor iemand die gewoon de smoor in heeft dat hij is ontslagen en andere woonruimte moet hebben. En natuurlijk hebben we de POH-GGZ, en natuurlijk proberen we mensen zo goed mogelijk te leiden, maar het is zo langzamerhand onbegonnen werk in een zelfbewuste samenleving met een internet dat bol staat van de overdaad aan luxe GGZ, die echter als puntje bij paaltje komt niet waarmaakt wat het belooft.
    Toen ik enkele jaren geleden iemand naar het Leger des Heils wilde verwijzen werd mij om een GGZ verwijzing gevraagd (we hebben het hier over het Leger des Heils!) toen ik telefonisch informeerde naar wat zj voor mijn patiënt konden doen (het ging over tijdelijke vervangende huisvesting, zeg maar).
    De wereld is zo waanzinnig veranderd, dat wij als dokters niet meer dapper genoeg bovenaan de rivier durven staan om met rugdekking van het systeem te verhinderen dat mensen hun eigen weg in de zorg uitstippelen en daar bij ons het toegangskaartje voor komen halen. Met als gevolg dat de GGZ-zorg dichtslibt met dure en overbodige zorg, terwijl we de mensen die die zorg echt nodig hebben aan de straatstenen niet meer kwijtraken.

    [Reactie gewijzigd door G?bel op 26-02-2023 16:23]

  • Psychiater, Maastricht

    Mooi artikel! Wel klinkt er een algemeen verwijt door richting de psychiatrie die nuancering behoeft.

    Op andere punten gaat het omgekeerde net zo goed op. Mensen met forse intellectuele beperking die na jaren zorg geen indicatie meer hebben, verv...olgens ontregelen en vervolgens binnen de LVB-sector niet geholpen worden omdat indicatie ontbreekt. Of patiënten die een psychose ontwikkelen door overprikkeling en op een gesloten afdeling van de GGZ alleen maar meer overprikkeld raken?
    Ik herken en erken het probleem maar ik zou het probleem minder eenzijdig belichten. Ik zou onderstaande tekst uit het artikel dan ook graag herformuleren:

    " Het is zaak dat de beleidsmakers aan de rechterkant van de IQ-curve weten wat er aan de linkerkant van de IQ-curve speelt"

    zou moeten zijn:

    "Het is zaak dat de beleidsmakers zich realiseren wat er aan beide kanten van IQ-curve speelt"

    ..en misschien gaat het niet om de beleidsmakers maar om de artsen en hulpverleners. Misschien meoten wij beter op inhoud overleggen en samen zoeken naar de beste oplossing zonder ons te verschuilen achter wat beleidsmakers bedenken. En de wetten, regels en financiering? Daar moeten we binnen blijven maar creatieve oplossingen zijn er wel te vinden. En als wij de oplossing bedenken en deze kenbaar maken dan volgen de beleidsmakers vanzelf wel...

  • I.F. van Lingen

    Huisarts, Huisarts

    Dank voor dit stuk. Ik deel uw mening en uw visie. En helaas ook uw frustraties. Ik hoop dat alle zorgverzekeraars dit stuk ook lezen. Want wie betaalt bepaalt. En Desmond Tutu heeft wel vaker bestuurders de weg gewezen

  • I.A. op den Verstraten

    Specialist ouderengeneeskunde , Driebergen

    Dit dilemma tussen WLZ en psychiatrie is zeer herkenbaar in de ouderengeneeskunde als het gaat om vermenging van psychiatrie met (vermoeden van) cognitieve stoornissen. Waar zijn deze mensen het beste op hun plek? Recent zag ik een 83-jarige thuiswon...ende dame met een forse psychose in het kader van een onafhankelijke verklaring voor een rechterlijke machtiging, die door het FACT was aangevraagd om haar in een verpleeghuis te laten opnemen vanwege de verdenking op een cognitieve stoornis. Maar de dagelijkse problemen kwamen voort uit de psychose, en niet vanuit cognitieve achteruitgang. Een klinische setting was aangewezen, vanwege stagnering in de thuissituatie, met als doel tijdelijke opname om daarna weer naar huis terug te keren. Maar waar? Ik heb in deze casus geoordeeld dat een psychiater het voorliggende probleem beter kan behandelen dan een specialist ouderengeneeskunde en dat een verpleeghuisplek (op dit moment) niet de beoogde plek is voor deze mevrouw. Eenvoudig is het niet, deze casuïstiek.

    [Reactie gewijzigd door Kelder Verstraten, Indrah op den op 26-02-2023 08:01]

  • J.M.C. van Dam

    Psychiater, Amsterdam

    Mooi artikel wat het probleem goed duidelijk maakt. Ik herken niet dat we in “de psychiatrie” mensen met een psychose niet willen opnemen. Bij Mentrum hebben we zelfs een opname-afdeling speciaal voor mensen met LVB. Dus doen we wel. En ze worden vo...or nazorg vaak naar mijn FACT team verwezen. Psychose behandeld en dan is het juist belangrijk om te zorgen dat het leven zo wordt ingericht met wonen en werk op niveau dat iemand stabiel kan blijven. En daar zit het probleem. Dan zijn er veel schotten in de zorg.
    Anne-Marie van Dam
    Psychiater Mentrum FACT

  • M. van den Blink

    oud-huisarts

    Hoe intensief wordt er overlegd met de huisarts? Immers, juist deze zal zijn/haar patiënten met een lvb in het vizier hebben en mee kunnen denken bij een verwijzing naar een psychiater.

    • M.P. Vermaak

      arts VG

      Geachte collega,

      Vaak te weinig inderdaad maar er zijn twee complicaties; 1. Vaak herkend de huisarts een verminderd probleemoplossend vermogen nog onvoldoende (samen met collega Marcel Slockers geef ik daar nascholing over in huisartsenpraktijke...n) en 2. Vaak kijken we naar de symptomen en niet naar de oorzaak Daar wees Desmond Tutu ons al op.

  • A.P. van Albada

    AIOS reumatologie , Utrecht

    Ik heb uw artikel aan mijn echtgenote, zij is in opleiding tot GZ-psycholoog, laten lezen. Hoewel zowel zij als ik het overkoepelende punt van het artikel onderschrijven, wees zij mij er op dat de in het artikel gehanteerde definitie van LVB niet jui...st is. Daar wordt volgens de huidige GGZ standaard (2018) pas van gesproken bij een IQ onder de 70 en niet 85, zoals in het artikel wordt beweerd. Dat strookt ook met de twee standaarddeviaties à 15 punten van het gemiddelde IQ van 100.

    Zie: https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/psychische-stoornissen-en-zwakbegaafdheid-zb-of-lichte-verstandelijke-beperking-lvb/samenvatting

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.