Inloggen
Laatste nieuws
Wiepke Cahn Maarten van Schijndel
6 minuten leestijd
psychiatrie

Psyche en soma horen bij elkaar

Lichamelijke en psychische problemen vragen om integrale zorg

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Psychiaters Maarten van Schijndel en Wiepke Cahn pleiten voor een geïntegreerde visie op zowel lichamelijke als geestelijke aandoeningen. Met twee casussen maken ze hun punt.

In mei 2020 bood de Gezondheidsraad het rapport ‘Integrale zorg voor mensen met lichamelijke en psychische aandoeningen’ aan aan de minister van VWS. Helaas is er de afgelopen twee jaar nog onvoldoende aandacht geweest voor het uitvoeren van dit advies door de verschillende partijen. Nu de corona­crisis op z’n retour lijkt te zijn, willen we daarom dit advies opnieuw belichten.

Het rapport beschrijft de strikte scheiding tussen de zorg voor het lichamelijke en het psychische domein, waardoor mensen met zowel psychische als lichamelijke problemen niet de best mogelijke behandeling krijgen. Met dit ongevraagde advies pleit de Gezondheidsraad voor toenadering tussen beide domeinen. Onderstaande twee casussen onderstrepen het belang daarvan.

CASUS A

Postpartumpsychose

Vanuit het FACT (behandelteam voor ernstig psychiatrische patiënten met ook problemen op andere terreinen) werd een 38-jarige vrouw verwezen naar het zorgprogramma Lijf & Leven van het UMC Utrecht voor integrale diagnostiek en behandeling. Ze woonde samen met haar partner en 6-jarige zoon en was in 2016 voor het eerst in de psychiatrie opgenomen met een postpartum­psychose. Ze werkte in de evenemen­tenindustrie, maar na haar opname heeft ze niet meer gewerkt. Tot haar verdriet kon ze de zorg voor haar zoontje niet goed aan, maar ervaarde veel steun van haar partner. Na de eerste psychose was ze meerdere keren opgenomen, zowel voor depressies als manische episodes. Uiteindelijk is de diagnose bipolaire stoornis type 1 gesteld. Een complicerende factor is haar gewicht. Sinds het gebruik van psychofarmaca is ze in korte tijd 50 kilo aangekomen. Ze weegt nu 135 kilo bij een lengte van 1,73 meter (BMI van 42,8). Pas veel later in de behandeling kreeg zij aanvullend farmacogenetisch onderzoek, waarbij een CYP2D6 poor metabolisme werd aangetoond. Naast de morbide obesitas heeft ze polycysteusovarium­syndroom (PCOS), diabetes mellitus type 2, bekkeninstabiliteit, subklinische hypo­thyreoïdie, migraine en forse nausea en diarree, waarvan de oorzaak niet is vastgesteld. Labonderzoek laat verhoogde glucose, leverwaardes en cholesterol zien. Ze wil niet in gesprek met de diëtist over haar dagelijkse voedingspatroon. In het gesprek met de ziekenhuisapotheek blijkt dat misselijkheid door de lithium een trigger is om te gaan eten. Bij het onderzoek van de psychomotore therapeut scoort zij op de conditietest (shuttle walk test) 36 procent van wat je zou verwachten. Tevens houdt ze eerder op omdat ze niet goed kan bewegen door haar knie.

Somatische zorg in de psychiatrie

Bij casus A werd zowel ten aanzien van haar psychische als haar somatische problematiek een geïntegreerd beleid gevoerd. Maar had deze multimorbiditeit niet voorkomen kunnen worden? Als de somatische controles en het in kaart brengen van de bijwerkingen in een beginfase waren gebeurd, dan waren de gewichtstoename en de metabole ontregeling mogelijk eerder opgemerkt. Met het systematisch screenen van de bijwerkingen, waaronder het gewicht met aanvullende labcontroles, zou duidelijk zijn geworden dat patiënte in korte tijd nogal was aangekomen. Switchen van psychofarmaca, het inzetten van een actief leefstijlbeleid en/of het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie had dan overwogen kunnen worden. Begeleiding door een diëtist en een beweegexpert is sowieso bij deze problematiek geïndiceerd.

In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) zijn tekorten aan somatisch geschoold personeel en ontbreekt het regelmatig aan goede faciliteiten om somatisch onderzoek uit te voeren. Hoewel in de ggz aanvullend labonderzoek kan worden aangevraagd, is dit meestal onvoldoende begroot. Ook zijn er financiële redenen waarom psychiaters aanvullend onderzoek zoals MRI en eeg niet zelf kunnen aanvragen en diëtisten en fysiotherapeuten zijn in de ggz op één hand te tellen. Dus wordt het in de ggz financieel niet gestimuleerd om de lichamelijke gezondheid van patiënten goed in kaart te brengen, en lijkt het somatische onderzoek eerder te worden ontmoedigd. Tevens is overleg, zowel formeel als informeel, tussen psychiaters en andere medisch specialisten mede door de fysieke afstand tussen ggz-instelling en het ziekenhuis eerder uitzondering dan regel. In het geval van casus A zou overleg met een internist, gynae­coloog en orthopeed van grote meerwaarde kunnen zijn. Is het bijvoorbeeld een idee om toch de subklinische hypothyreoïdie te behandelen om de depressieve klachten te verminderen? Of welk antidiabeticum zou kunnen worden voorgeschreven om zowel de diabetes, PCOS als de morbide obesitas te behandelen? Misschien kan de orthopeed de bekkenin­stabiliteit en knieklachten beoordelen? Een dergelijk integraal beleid had de kwaliteit van leven kunnen verbeteren.

In de geestelijke gezondheidszorg ontbreekt het regelmatig aan goede faciliteiten om somatisch onderzoek uit te voeren

CASUS B

Interactieproblemen

Een 32-jarige man met een ontwikkelingsstoornis, hechtingsproblematiek en vroege traumatisering was opgenomen in ziekenhuis Rijnstate op de afdeling Chirurgie. Hij woont enige tijd begeleid, maar heeft eveneens een aantal jaren goed kunnen functioneren als scout van nieuw talent in de topsport. In 2008 liep hij niet-aangeboren hersenletsel op; een recente MRI toonde dientengevolge basofrontaal paren­chymverlies en gliose. Daarnaast had hij in 2020 een necrotiserende pancreatitis waarvoor hij langdurig op de ic is opgenomen. Door de pancreatitis ontwikkelde hij een insulineafhankelijke diabetes.

Het afgelopen jaar was er sprake van zelfverwaarlozing, zorgmijding en therapieontrouw. Hij werd eind 2021 meermaals geopereerd vanwege een psoasabces met fisteling, uiteindelijk leidend tot een hemicolectomie. Nadien werd hij opnieuw geopereerd vanwege een sepsis. Psychiatrisch was sprake van een door borderlinepersoonlijkheids­dynamiek acting-out-gedrag en disfunctionele coping, waardoor op de afdeling Chirurgie aanzienlijke interactie­problemen tussen patiënt en staf ontstonden en het daar niet lukte om zijn gedrag te hanteren. Om geïntegreerde psychiatrische en somatische zorg te leveren werd patiënt overgeplaatst naar de medisch-psychiatrische unit. Het lukte met intensieve intervisie en begeleiding de weg naar somatisch herstel in te slaan.

Psychiatrische zorg in de somatiek

Casus B laat zien hoe belangrijk de integratie van psychiatrische en somatische zorg voor het optimaal behandelen van multicomplexe problematiek is. In de Nederlandse ziekenhuizen bestaan nog grote verschillen in beschikbaarheid van psychiatrische en psychosociale zorg. Een geïntegreerde aanpak zoals op medisch-psychiatrische units is geen gemeengoed en veelal is het onvoldoende inzichtelijk welke zorg waar kan worden geleverd. De horizontale en verticale integratie – het organiseren van geïntegreerde zorg over de muren van instellingen en door echelons heen – wordt bemoeilijkt door de stepped care in de (ggz-)zorg. Dit is veelal de norm en gestimuleerd door verzekeraars en overheid, die aansturen op concentratie van zorg bij de huisarts. Hierdoor ontstaat een heen-en-weerverwijzen van patiënten met chronische en multicomplexe problematiek, waardoor het niet goed mogelijk is om voor hen de zo belangrijke continuïteit van zorg te leveren.

Declaratiesystemen zijn nu vaak leidend bij het inschatten van zowel vraag als aanbod. Een voorbeeld is de DOT Consultatieve psychiatrie, die niet in alle ziekenhuizen onderdeel is van de medisch-specialistische zorgplafond­afspraken en daardoor geen betrouwbaar beeld geeft van de vraag naar en het aanbod van consultatieve psychiatrie. Het transparant maken van het zorgaanbod en van de regionale verschillen van de consultatievepsychiatrie zou een eerste stap moeten zijn. Een inventarisatie hiervan kan mogelijk een taak zijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Door sterke specialisatie richten veel zorgverleners hun aandacht onvoldoende op de gehele mens

Gehele mens

Niet alleen voor multimorbiditeit of multicomplexe problematiek is een integratie van zorg gewenst. Geïntegreerde zorg zou eigenlijk al bij het ontstaan van de eerste klachten moeten worden ingezet. Het huidige zorgsysteem is zo ingericht dat snel na het ontstaan van klachten mensen richting het lichamelijke of het psychische gezondheidszorgsysteem worden verwezen. Het ontbreken van een integrale benadering kan resulteren in diagnostic overshadowing, ofwel het onterecht toeschrijven van lichamelijke symptomen aan een psychische aandoening en andersom. Door sterke specialisatie beperken veel zorgverleners zich tot hun eigen domein en richten ze hun aandacht onvoldoende op de gehele mens en diens context.

De twee bovengenoemde casussen, met enkele overwegingen, illustreren dat door een geïntegreerde benadering van somatische en psychiatrische problematiek de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Helaas bestaan er op dit moment meerdere barrières om integrale zorg goed vorm te geven. In het Gezondheidsraad­rapport worden oplossingsrichtingen benoemd (zie kader). Voor deze oplossingen zijn zowel zorgverleners als zorgverzekeraars, overheid, huisartsen, ziekenhuizen en ggz-instellingen nodig. Maar het is aan de individuele zorg­verlener om in de dagelijkse praktijk integrale patiëntgerichte zorg aan te bieden, want dat is waar de patiënt om vraagt. 

Oplossingsrichtingen

  • Maatwerkoplossingen in de regelgeving en financiering.
  • Beschikbaarheid en toegankelijkheid van de psychosociale, psychologische en psychiatrische zorg in de zieken­huizen.
  • Integrale aanpak van aansturing en budgettering van het toezicht op en de inkoop van de zorg.
  • Toegankelijkheid van preventie en public health voor mensen met een psychische aandoening.
  • Verbetering van de diagnostiek en behandeling van mensen met onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten in de eerstelijnszorg.
  • Bredere toepasbaarheid van generieke aspecten van interventiestrategieën zoals zorgcoördinatie, lotgenotencontact, zelfmanagement en ondersteuning van mantelzorgers.
  • Aandacht voor samenhang tussen lichamelijke en psychische aspecten in richtlijnen.
  • Aandacht voor integrale, patiëntgerichte zorg en voor het belang van een generalistische blik als onderdeel van medische en paramedische (vervolg)opleidingen.

auteurs

dr. Maarten van Schijndel, psychiater bij Rijnstate, promoveerde op de organisatie en uitkomsten van medisch-psychiatrische units

prof. dr. Wiepke Cahn, psychiater hoofd onderzoek van het zorgprogramma Lijf & Leven bij het UMC Utrecht en Altrecht

contact

w.cahn@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

psychiatrie psychosomatiek
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.J.M. van Loon

    Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek

    21-04-2022 16:31

    Het verliezen van de kennis van o.a de arts-wetenschapper Maria Montessori en de vele Duitstalige leerboeken die over de kinderontwikkeling en de zeer nauwe samenwerking , die er tussen alle orgaansystemen, dus ook het CZS, bestaat en hoe ieder kind ... van bijna "scratch" (tabula rasa) in gezamenlijkheid naar een gezonde volwassene moet gaan omvormen, gaat de huidige generaties niet in de koude kleren gaan zitten. Nog even en ieder maatschappij-lid is ook patiënt, zeker nu de multimorbiditeit (naar lichaam en geest) de jeugd is gaan binnendringen. Dat gaat zich met geen enkele regelgeving, budgetverruiming of streven naar "passende" en "zinnige" zorg meer bijsturen. De medische "wetenschap", of moeten we hier van de super-, sub- en supraspecialistische opknipping van de humane geneeskunde spreken, heeft het zicht op die samenhang volledig verloren. Ieder lijkt bezig in zijn eigen koker de heilige graal van het willen oplossen of genezen van voor de koker de meest belangrijke (waar je dood aan kan gaan) ziektebeelden. We weten wel, dat alle mens-specifieke aandoeningen en kwalen leefstijlgebonden, of zoals de Duitsers treffender zeggen "Zivilizationskrankheiten" zijn. De maatschappij, die de natuurlijke gezondheidsontwikkeling van de opgroeiende jeugd als (individueel) ongedeeld organismen niet voor elkaar krijgt, zal op heel dure blaren moeten gaan zitten. Dit moment van "Verelendung" lijkt, een paar decennia later dan in de USA, ook bij ons aangebroken. In hetzelfde ziekenhuis als een der auteurs ben ik door instappen ( of terugstappen?) in de klassieke kennis in het integraal goed opvoeden van kinderen ( Orthopaedie is vanaf 1741 het kennisgebied van integraal gezond opvoeden) het oorzaak gevolgverhaal naar scoliose weer gaan terugvinden, maar door een paar collega's en door de RvB als "gek" en kort daarop als "dus gevaarlijk" met een paar ongefundeerde juridische dolken in mijn rug even fors beschadigd. Waar men niet aan kon komen was het verder doorgroeien en verder uitpluizen van die vergeten, verwaarloosde dan wel genegeerde kennis, die over het integraal gezond ontwikkelen in vorm (anatomie) en functie (fysiologie) van alle orgaansystemen gaat. Klinkt misschien ingewikkeld, maar er was een tijd dat de volle preventiekracht van de Gezondheidsleer via de Huishoudscholen, via het Onderwijs en via die orthopaedische kennis die in "gymnastiek" en vrij spel zat , in vrijwel alle huisgezinnen (toen juist minder goed in "hogere klassen") aan de ontwikkeling naar duurzame gezondheid ten goede kwam. De psychiaters weten dat goed en veel bewegen de depressie buiten de deur houdt. Het zou zo maar eens kunnen, dat goed ( gymnastiek) en veel bewegen nog veel meer aandoeningen van de bovenkamer afremt of stopt. Begin bij het kind en de aanwas van de neuropsychologische ontwikkelingsstoornissen ( de halve DSM-V) zal zich ook gaan beperken.

  • A. Tan

    specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam

    10-04-2022 20:45

    In ons specialisme is het al sinds jaar en dag verweven in de opleiding dat lichaam en geest één geheel vormt. Was het niet al 2500 jaar geleden dat de man op wie wij de eed zweren (Hippocrates) dit al zei?
    Dankzij mensen als Descartes in de 17e ee...uw en daarna met een enorme versnelling sinds de laatste Wereldoorlog, is de onthechting verder gegaan.
    Hopelijk kunnen we allemaal terug naar de inzichten van de zogezegde vader van de geneeskunde.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.