Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
video

Protonentherapie laat op zich wachten

1 reactie

KOSTEN & BATEN

Verzekeraars hikken aan tegen hoge kosten

Het idee achter protonentherapie is geweldig: heel precies bestralen op een tumor met zo weinig mogelijk schade aan gezond weefsel. Jammer alleen dat de investeringskosten zo hoog zijn. Daardoor zitten verzekeraars en behandelaars niet op één lijn als het gaat om hoeveel centra er in Nederland nodig zijn.

In tijden van crisis, bezuinigingen en inkrimpen in de zorg, is het een moeilijk te verkopen verhaal om vier peperdure centra neer te zetten voor een nieuwe manier van bestralen. Want daar draait het om bij protonentherapie (zie kader: Wat is protonentherapie?). In Delft, Amsterdam, Maastricht en Groningen willen samenwerkingsverbanden in totaal vier protonentherapiecentra neerzetten. De businesscases liggen klaar, aanbestedingsprocedures voor apparatuur lopen, er wordt onderhandeld met investeerders. Maar het wachten is op de NZa – die een tarief moet stellen – en bovenal de zorgverzekeraars. Die moeten uiteindelijk zorg inkopen – of niet. Dat besluit ligt schijnbaar zwaar op de maag: op 5 mei zou het bestuur van ZN (Zorgverzekeraars Nederland) een besluit nemen over de contractering, maar het stuurde in plaats daarvan het advies van de desbetreffende commissie terug, omdat men eerst meer informatie wil. Eerdere uitlatingen van de zorgverzekeraars waren al helemáál niet mals: er zouden geen centra nodig zijn in Nederland, of hooguit één of twee.



Wat is protonentherapie?

Protonentherapie is een vorm van bestraling waarbij van een ander soort straling gebruik wordt gemaakt dan bij conventionele (fotonen)radiotherapie. De behandeling heeft als voordeel dat de energie veel gerichter op één plaats kan worden vrijgegeven. Daardoor kan hoger worden gedoseerd op een tumor, zonder dat omliggend (gezond) weefsel extra beschadigd raakt. Vooral bij kinderen en bij bepaalde gebieden in het lichaam – waarbij nevenschade aan gezond weefsel grote gevolgen heeft – kan protonentherapie voordelen hebben.
In 2009 kwam de Gezondheidsraad tot de conclusie dat een substantieel aantal Nederlandse patiënten baat zou kunnen hebben bij de behandeling, en dat investeringen in protonenbestraling nodig zijn om dit mogelijk te maken. Het CVZ /Zorginstituut Nederland heeft in 2010 en 2011 een aantal indicaties opgesteld waarbij protonentherapie tot het basispakket zou moeten behoren: standaardindicaties (intraoculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische maligniteiten) en zogenaamde modelgebaseerde indicaties. Bij die laatste moet de meest geschikte techniek worden gekozen op basis van dosis-volume-effectrelaties. Als uit de berekening blijkt dat protonenbestraling klinisch relevante winst oplevert, zou deze therapie verzekerde zorg moeten zijn. Zolang protonenbestraling in Nederland niet mogelijk is, worden patiënten zo nodig doorverwezen naar buitenlandse klinieken. De behandeling wordt in principe vergoed, als er sprake is van door CVZ /Zorginstituut Nederland goedgekeurde indicaties.



Initiële kosten
Zeker is er veel geld gemoeid met protonentherapie, erkent radiotherapeut Marcel Verheij. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) en werkt bij het Antoni van Leeuwenhoek. Dat ziekenhuis werkt samen met de Amsterdamse academische ziekenhuizen in het Amsterdam Proton Therapy Centre (APTC). Het APTC is een van de vier beoogde centra die een vergunning hebben gekregen om protonentherapie uit te voeren. Verheij: ‘Deze hele discussie zou niet gevoerd worden als die initiële kosten niet zo hoog waren. In vergelijking met andere dure behandelingen, zoals immunotherapie of bepaalde operaties, is protonentherapie niet duurder.’ Dat is ook waar Hans Langendijk, van het Groningen Protonen Therapie Centrum (GPTC), op wijst: ‘Het neerzetten van een totale protonenfaciliteit kost maximaal 80 tot 85 miljoen. Dat lijkt misschien veel, maar als je naar andere investeringen in de zorg kijkt, valt het wel mee. Een nieuw epd kost bijvoorbeeld 80 miljoen, een nieuw ziekenhuis in Zwolle kost 450 miljoen. En die miljoenen hoeven niet door de BV Nederland te worden opgehoest, maar worden voor een groot deel door privé-investeerders opgebracht. Het draait erom: wat kost het per jaar extra, en dat valt wel mee: ongeveer 20.000 euro per behandeling meer dan de huidige behandeling.’ Philippe Lambin, hoogleraar MUMC/Maastro Clinic: ‘Protonen zijn kosteneffectief als daarmee bijwerkingen sterk worden verminderd in vergelijking met conventionele bestraling. Het verschilt per patiënt of dat het geval is, maar we ontwikkelen technieken, zowel computersimulaties als bijvoorbeeld genetische tests, om dat te kunnen berekenen.’

Bewijs
De vergelijking met de bestaande behandeling is een belangrijk punt van aandacht: de winst die behaald wordt met protonentherapie, namelijk minder schade aan gezond weefsel, betaalt zich pas uit na jaren. Dat valt te berekenen, maar is vooralsnog niet proefondervindelijk vastgesteld. Berekenen is voor radiotherapeuten een dagelijkse realiteit, zegt Verheij: ‘Wij werken altijd met modellen die effecten voorspellen, waarmee we een afweging maken tussen de kans op genezing en de kans op bijwerkingen. Dat wordt in feite niet anders voor protonentherapie. Buiten de radiotherapie is men dat niet gewend, en vraagt men om ander bewijs.’ Bewijs dat er op korte termijn niet gaat komen, omdat bijwerkingen van bestralingen vaak pas na tien tot twintig jaar optreden. Verheij: ‘Het is de vraag of het ethisch verantwoord is om te wachten tot die resultaten bekend zijn, terwijl we nu al weten dat de dosisverdeling gunstiger en de stralenbelasting geringer is.’

Goedkopere manieren
Het lijkt er al met al op dat de radiotherapeuten de verzekeraars er niet van hebben overtuigd dat al binnen een paar jaar vier centra nodig zijn. Dat zou wel eens te maken kunnen hebben met de hoop dat andere ontwikkelingen de hoge investeringen overbodig zullen maken. Namelijk: doorontwikkelen van de huidige fotonentherapie, goedkopere manieren om protonen op te wekken, en een goedkopere manier om protonen te geleiden naar de patiënt. Wat die eerste twee manieren betreft, is Verheij duidelijk: ‘Er is veel vooruitgang geboekt met fotonentherapie, vooral door de combinatie met beeldvormende technieken, waardoor we gerichter bestralen. Maar we veranderen niets aan de fysische eigenschappen van fotonen, waardoor we het plafond nu wel bereiken.’ Eerder werd geopperd dat gebruikmaken van een zogenaamde dielectric wall een alternatief zou kunnen zijn. Verheij: ‘Dat is inderdaad ook een manier om protonen te genereren, maar die voldoet niet aan de eisen die we stellen en is dus geen reëel alternatief.’

Dan is er nog de vraag of goedkopere apparatuur een optie is. Zo is er een fabrikant, Mevion, die volgens vertegenwoordiger Perjan Pleunis systemen verkoopt die veel goedkoper zijn – ‘in aanschaf, onderhoud en energiekosten’ – dan de systemen die de afgelopen tien jaar zijn neergezet en waarmee wereldwijd al duizenden patiënten zijn behandeld. Door gebruik te maken van een andere geleider, kan volgens Pleunis het hele systeem veel kleiner worden: ‘De versneller kan in dezelfde kamer staan als waar de patiënt wordt behandeld, waardoor de protonen niet vervoerd hoeven te worden langs een rij elektromagneten die veel onderhoud en energie kosten.’ Nadeel van zo’n compact systeem is dat per versneller maar één ‘gantry’ (behandelkamer, of preciezer: de roterende buis waarin de bestraling plaatsvindt) mogelijk is, in tegenstelling tot de meer conventionele systemen. Daarbij kunnen bij één versneller meerdere gantries worden geplaatst. Volgens Pleunis is dat juist een voordeel. ‘De protonenstraal kan toch maar voor één patiënt tegelijk worden ingezet. En als je wilt uitbreiden kan dat makkelijk door nog een apparaat erbij te plaatsen.’ De andere leveranciers van protonen-therapieapparaten – zoals IBA en Varian – ruiken de concurrentie, en ontwikkelen ook compacte systemen.

Technische specificaties
Geen van de geïnterviewde radiotherapeuten wil zich uitlaten over de verschillende fabrikanten. Mogen dat ook niet, om de verplichte Europese aanbesteding niet te beïnvloeden. Alleen in algemene termen doen ze uitspraken. Langendijk: ‘Ten eerste moeten met de apparatuur alle door het CVZ (College voor Zorgverzekeringen, tegenwoordig Zorginstituut Nederland geheten, red.) goedgekeurde indicaties kunnen worden behandeld. Daarnaast moeten ze toekomstbestendig zijn, omdat ze 25 tot 30 jaar mee moeten gaan. We kijken daarom heel kritisch naar de technische specificaties. Als compacte systemen aan die eisen voldoen én goedkoper zijn, dan zullen we daarvoor kiezen.’ Radiotherapeut Coen Rasch (AMC): ‘Een belangrijke eis is bijvoorbeeld dat een apparaat een pencil beam scan kan leveren, een techniek waarmee de protonenstraal heel precies de tumor kan “intekenen”.’ En dat is nu net wat sommige apparaten nog niet kunnen, of in ieder geval nog niet in de kliniek hebben laten zien. Als het gaat over geld, zijn de compacte apparaten niet per se goedkoper, zegt Bert-Jan Souman (GPTC): ‘En zeker niet de helft goedkoper, wat soms beweerd wordt. In sommige gevallen pakken compacte apparaten zelfs duurder uit, omdat als je meer behandelruimtes wilt, je ook meerdere versnellers moet aanschaffen.’ Datzelfde zegt ook Coen Rasch: ‘Hoe groter, hoe voordeliger. Maar dat heeft een grens, want meer dan een bepaald aantal patiënten is niet haalbaar.’

Dat groter automatisch voordeliger betekent, betwist Maria Jacobs, directeur van Maastro. Dat centrum kiest voor een ‘one room facility’, die naar schatting 45 miljoen kost om op te zetten. De andere centra zetten vooralsnog in op één versneller en meerdere behandelkamers. Jacobs: ‘Het zou kunnen dat we op een compacte versneller uitkomen, maar dat hoeft niet. Mochten we later willen uitbreiden, dan is het niet per se duurder om er nog een versneller bij te plaatsen, zeker gezien het feit dat de prijzen van apparatuur dalen. Wij zien juist het voordeel: op dat moment zitten we niet per definitie vast aan de versneller die we al hebben, en kunnen we inspelen op de nieuwste ontwikkelingen.’

Genoeg patiënten
De hoop op de ontwikkeling van goedkopere systemen is één kant van het verhaal. Maar er is ook angst voor financiële fiasco’s, door twee problemen: te hoge kosten – apparaat, infrastructuur, onderhoud, personeel en de verbruikte energie – en te weinig inkomsten. Verheij: ‘De verschillende businesscases zijn goed onderbouwd en houden juist rekening met ervaringen in het buitenland, dus het risico onderschatten we niet.’ Verheij denkt dat de grootste angst van verzekeraars wellicht is dat de centra de nu ingeschatte aantallen patiënten niet gaan halen. Dat heeft te maken met twee aspecten: indicatiegebied en techniek. Per versneller kun je meerdere behandelkamers inrichten, maar daarmee is nog niet gezegd dat die allemaal kunnen draaien. In ieder geval niet tegelijkertijd, want de protonenstraal kan maar voor één patiënt tegelijk worden ingezet. Telkens zal de straal naar een andere kamer moeten worden gericht, en dat kost tijd.

Daarnaast is het de vraag of er genoeg patiënten zijn. Daar maken de betrokken radiotherapeuten in Nederland zich geen zorgen om, zegt Langendijk, van het GPTC: ‘De Gezondheidsraad berekende in 2009 dat op dat moment ongeveer zevenduizend patiënten per jaar in aanmerking zouden kunnen komen, en dat aantal is de afgelopen jaren alleen maar toegenomen. De minister heeft – met de verleende vergunningen – het aantal protonenbehandelingen per jaar gemaximeerd op 2200, dat is absoluut haalbaar: dat is maar 3,5 procent van alle patiënten die we op dit moment bestralen.’ Het centrum in Maastricht wil jaarlijks vierhonderd patiënten behandelen, de overige zeshonderd. Zou het niet logischer zijn om meer behandelkamers bij twee centra te plaatsen? Verheij: ‘Er is geen centrum op de wereld dat meer dan negenhonderd patiënten per jaar haalt. Het is dus reëel om er vier te plaatsen.’

Nog steeds discussie
Een andere angst is dat het indicatiegebied te veel uitdijt, zoals in de Verenigde Staten is gebeurd, waar sommige centra de begroting rond probeerden te krijgen door veel prostaattumoren te bestralen. Verheij: ‘In Nederland verwacht ik dat niet, omdat we gebruik zullen maken van modelgebaseerde indicaties. Dat wil zeggen: we berekenen met de computer of de patiënt beter af is met protonen, of dat het niet veel uitmaakt in vergelijking met optimale fotonenbestraling. Bij prostaatkanker zijn er voldoende alternatieven, waardoor protonentherapie waarschijnlijk zelden veel beter is.’ ‘Nederland loopt voorop met deze manier om patiënten verantwoord en kosteneffectief te selecteren’, zegt Langendijk. ‘Daar wordt in het buitenland met bewondering naar gekeken. Zo voorkomen we dat er overcapaciteit wordt gecreëerd. Dus wat ons betreft is daar helemaal geen sprake van. Jammer dat daar na tien jaar blijkbaar toch nog steeds discussie over is.’


Sophie Broersen, journalist Medisch Contact

s.broersen@medischcontact.nl



Lees ook

Beeld: Universiteitskliniek Heidelberg
Beeld: Universiteitskliniek Heidelberg
Links de verdeling van de stralingsdosis bij conventionele (fotonen)radiotherapie, rechts bij protonentherapie.
Links de verdeling van de stralingsdosis bij conventionele (fotonen)radiotherapie, rechts bij protonentherapie.
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
video protonentherapie
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • , , 13-06-2014 02:00

    "Het idee achter protonentherapie (PT) is geweldig, maar de behandeling is in Nederland nog niet gerealiseerd. Het wachten is op de zorgverzekeraars die PT moeten inkopen. Maar ook medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders zijn debet aan de vertraging.
    De oncologische specialisten verschillen nog steeds van mening over het succes van PT. In de VS heeft men al meer dan 20 jaar klinische ervaring met PT en wereldwijd zijn ca. 75.000 patiënten met protonen bestraald, maar desondanks bestaat er geen consensus omdat gerandomiseerde klinische trials, evidencebased medicine en klinische bewijsvoering ontbreken. Kortom, specialisten zijn het oneens.
    Een andere vertraging is het gebrek aan communicatie en onderlinge samenwerking tussen de raden van bestuur van de Nederlandse oncologische instituten en umc’s. Tijdens de ontwikkelingsfase van PT in Nederland heeft het AVL/NKI de samenwerking met Holland PTC verbroken. De samenwerkingsovereenkomst tussen VUmc en het UMCG over PT is inmiddels gesneuveld. In mei 2013 weigerde AVL/NKI zich aan te sluiten bij het VUmc (MC 20/2013: 1048).
    Oncologisch Nederland is doorlopend met elkaar in strijd, vanuit eigenbelang, concurrentie, ambitie, arrogantie en politieke verstrengelingen.
    De medisch specialisten en hun besturen leveren de zorgverzekeraars daardoor munitie om afwachtend en terughoudend te opereren.
    De zorgverzekeraars waken over de doelmatigheid en de betaalbaarheid in de zorg. Alvorens zij zorg inkopen eisen zij min of meer garanties, maar in ieder geval duidelijkheid en eensluidende adviezen van de medici over de resultaten van PT. Zolang de informatie ontoereikend en verwarrend is, zullen de verzekeraars niet instappen. Dit geldt ook voor mogelijke investeerders.
    Het is nu de hoogste tijd om uit deze PT-impasse te komen. Dat kan alleen door structureel overleg met alle betrokkenen. Ik roep op tot actie.

    Frits Groenevelt, plastisch chirurg, Amsterdam
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.