Laatste nieuws
Birgitte Visch Kees-Peter de Roos
4 minuten leestijd
meten & weten

PROM’s werken niet in de chronische zorg 

Het nut van patiëntuitkomsten stoelt op geen enkel bewijs

4 reacties
Getty Images
Getty Images

Patiëntuitkomsten, of PROM’s, kunnen een belangrijke schakel zijn tussen patiënt en zorgprofessional. Maar dat geldt niet voor alle vakgebieden, en zeker niet voor chronische zorg. Tijd voor bezinning over dit zwaar overschatte meetinstrument.

Patient reported out­come measures (PROM’s), oftewel patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten, waren oorspronkelijk bedoeld om de mening van patiënten te horen en die mee te nemen in de gezamenlijke besluitvorming, maar zijn gaandeweg uitgegroeid tot een methode om zorguitkomsten in kaart te brengen en als sturingsinformatie te gebruiken voor kwaliteitsverbetering.

Het klinkt ideaal: door patiënt gerapporteerde uitkomsten als basis voor het gesprek in de spreekkamer en het inzichtelijk maken van uitkomstgerichte zorg.Volgens het Zorginstituut lenen PROM’s zich hier uitstekend voor en bevorderen ze ‘samen beslissen’ op basis van uitkomstinformatie. Daarnaast zouden ze bijdragen aan kwaliteit en meer werkplezier voor de zorgprofessional. Mooie woorden van het instituut, maar wat ontbreekt is degelijk onderzoek om deze uitspraken te staven.

Het ministerie van VWS heeft 70 miljoen euro uitgetrokken voor het programma ‘Uitkomstgerichte zorg’. Begrijpelijk, want voor de overheid valt er zeker iets te halen als men diezelfde informatie ook kan gebruiken als verantwoordingsinformatie voor toezicht en beleid en als zorginkoopinformatie voor zorgverzekeraars. Dit met de onderbouwing dat ‘een goede behandeling past bij de persoonlijke situatie van een patiënt. Zorgprofessional en patiënt horen samen te kunnen beslissen wat voor die persoon de beste behandeling is. En te overleggen waar de kwaliteit het beste is’.Vooralsnog ontbreekt echter het wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van PROM’s daadwerkelijk bijdraagt aan de kwaliteit van de gezondheidszorg.

Het nut van patiëntuitkomsten stoelt op geen enkel bewijs

Nietszeggend

Naarmate de ervaringen met PROM’s toenemen, neemt ook het aantal PROM’s toe: steeds meer aandoeningen hebben ‘eigen’ PROM’s. Met name worden ze ingezet bij specifieke, chirurgische en oncologische behandelingen. In een groot Engels onderzoek onder 131.447 patiënten was 85,1 procent bereid om na een heupoperatie een postoperatieve vragenlijst in te vullen.3 Daarentegen vonden Peters e.a. bij 4484 Engelse patiënten met chronische ziekten (astma, COPD, diabetes, epilepsie en hart- en vaat­lijden) een responspercentage van slechts 38,4 procent dat bij vervolgmeting verder afnam tot 25,3 procent.4 In Nederlands onderzoek waar vijf dermatologische praktijken aan meededen, zien we eenzelfde beeld.5 In dit onderzoek werd een generieke vakspecifieke PROM gebruikt, in een poging het aantal PROM’s en de uitgebreidheid ervan te beperken. Van de 10.400 nieuwe patiënten vulden 1776 (17,1%) een generieke dermatologische PROM in bij het eerste consult. Van die laatste groep leverden 823 patiënten (46%) de korte vragenlijst opnieuw in bij het tweede consult. Meer dan de helft van de dermatologen bestempelde de PROM als vrijwel niet ondersteunend bij de behandelkeuze.

In veel ziekenhuizen zijn PROM’s nog steeds niet geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier. Bij navraag onder diverse specialisten blijkt dat men de PROM’s bij operatieve ingrepen wel registreert, maar dat ze nauwelijks aan de orde komen in de spreek­kamer. De vragenlijsten zijn lang, en dragen niet bij aan zorg bij specifieke klachten of postoperatieve problemen. PROM’s verworden zo tot een tijdrovend, nietszeggend meetinstrument in plaats van een ondersteuning bij het samen beslissen in de spreekkamer.

Voor eczeem of psoriasis is er niet één meetmoment

Chronische aandoeningen

Maar wat meten PROM’s eigenlijk? En wat wordt bedoeld met uitkomstmaten? PROM’s ten behoeve van een chirurgische ingreep (bijvoorbeeld heup-ok) of een ‘genezende’ behandeling (chemo bij kanker) bieden bepaalde informatie over de verhouding tussen wat verwacht kan worden van een behandeling en het daadwerkelijke effect van de behandeling. Hier is sprake van een duidelijk meetmoment: operatief ingrijpen bijvoorbeeld is gerelateerd aan een concrete datum. PROM’s voor patiënten met chronische huidziekten zoals eczeem en psoriasis zijn niet geschikt voor één meetmoment. Zij hebben tijd nodig om hun vruchten af te werpen. Een voorgeschreven interventie (lokale of orale medicatie) moet eerst worden opgehaald bij of geleverd door de apotheek en heeft vervolgens nog enige tijd nodig om een voor de patiënt merkbare verbetering te brengen. Therapietrouw hierbij is niet meetbaar. Tussentijdse exacerbaties en remissies maken het nog lastiger om het effect te beoordelen. Mogelijk zijn PROM’s voor deze patiëntengroepen helemaal niet nodig, omdat samen beslissen al een regulier onderdeel van het gesprek tussen arts en patiënt is. Misschien zijn PROM’s wel een gepasseerd station als het om chronische aandoeningen gaat en ongeschikt om uitkomsten te meten.

PROM’s worden ook ingezet voor benchmarking van respons­scores. De focus ligt dan niet op het gebruik in de spreekkamer, maar op een vergelijking van zorgverleners. Dit laatste kan bij openbaarmaking een averechts effect hebben op de betrouwbaarheid van het meetinstrument, maar draagt ook niet bij aan de veilig­heid van de arts-patiëntrelatie in de spreekkamer.

Ondermaats

Vakspecifieke generieke PROM’s lijken dus in beschouwende deelgebieden, zoals ook bij de dermatologie, lastig te implementeren. En als deze PROM’s niet werken, wat te denken van specialismeoverstijgende PROM’s? Is een generieke PROM voor alle vakken, met een beperkt aantal vragen zinvol? Wat willen we daarmee te weten komen en wat doen we in de spreekkamer met die informatie? Wanneer het accent meer op benchmarking komt te liggen, kan dit instrument zelfs averechts werken voor de arts-patiënt­relatie. Het Zorginstituut vindt dat voor een goede implementatie geld en tijd beschikbaar moeten komen. Die voorwaarden ont­breken volledig. Het maakt PROM’s bovendien tot een ondermaats benchmarkinstrument in plaats van ondersteunend aan het samen beslissen in de spreekkamer. En daar ging het toch eigenlijk om? 

auteurs

dr. Birgitte Visch, dermatoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem; voorzitter Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. Kees-Peter de Roos, dermatoloog, DermaPark, Uden; oud-voorzitter NVDV

contact

bvisch@rijnstate.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1 Zorginstituut Nederland. PROMs in de spreekkamer. 2018

2 Uitkomstgerichte zorg; datum raadpleging 22-5-2021

3 Hutchings A, Neuburger J, Grosse Frie K, Black N, van der Meulen J. Factors associated with non-response in routine use of patient reported outcome measures after elective surgery in England. Health Qual Life Outcomes [Internet]. 2012 Mar 30; 10:34. Doi:10.1186/1477-7525-10-34

4 Peters M, Crocker H, Jenkinson C, Doll H, Fitzpatrick R. The routine collection of patient-reported outcome measures (PROMs) for long-term conditions in primary care: a cohort survey. Br Med J Open. 2014;4(2):e003968. Doi:10.1136/bmjopen-2013-00396

5 Visch MB, de Roos K-P, Otters EFM, Oosting AJ, Gaastra MTW, van Enst AE, Geelen K. Evaluatierapport implementatie van generieke PROM’s in de dermatologische praktijk. NVDV, Utrecht 2021.

Lees ook

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • B.C. Michel

    Revalidatiearts, Amsterdam

    Ook bij een aandoening als MS primair progressief, secundair progressief, soms relapsing remitting zijn PROMS lijkt mij niet bruikbaar. Of bij progressieve spierziekten of ALS. Hoe definieer je de outcome? Wat maakt dat een neuroloog bij een dergeli...jke aandoening zijn/haar werk goed gedaan heeft?
    Wat wordt de PROM bij een revalidatietraject bij een ALS patient? Wie vult de PROM in als patiënt al is overleden bij het evaluatiemoment?
    Voor enkelvoudige ingrepen als een nieuwe heup zou ik mij kunnen voorstellen dat het werkt, maar het is best wat werk omdat je na enige tijd weer contact moet leggen met de patiënt en de uitkomsten moet verzamelen.

  • G.K. Mitrasing

    Huisarts, Amsterdam

    Dat er nog onderzoek naar gedaan werd...

  • E. Hajdarbegovic

    algemeen betweter, Rotterdam

    Mooi overzicht collegas!

    Had niemand kunnen voorspellen! Waarom zou een vragenlijst niet tegelijkertijd kunnen dienen als uitkomstmaat om een ziekenhuis te beoordelen, de prestaties van de dokter te ranken, vergoedingsniveau door verzekeraars te b...epalen, de patiententevredenheid te meten, patient die met van alles en nog wat bezig is shared decisions te helpen maken in een veld waar helemaal niet zoveel te kiezen valt (zie getrapte protocollen met therapeutische ladders, restricties op gebruik dure geneesmiddelen/uvb/topicalia etc) en dat nog eens specialisme overstijgend????
    Misschien zijn er meer vragenlijsten nodig met meer vragen?

    • W.H. Bos

      reumatoloog, Amsterdam

      Met interesse hebben wij het stuk van collega's Visch en de Roos gelezen met de provocerende titel: “Het nut van patiëntuitkomsten stoelt op geen enkel bewijs: PROM’s werken niet in de chronische zorg”

      Terecht stellen de auteurs dat er weinig be...wijs is dat PROMs ingezet als benchmarking instrument leidt tot verbetering van kwaliteit van zorg, dat de bereidheid van patiënten om PROMs in te vullen per setting erg kan variëren, dat het integreren van PROMs in het EPD een randvoorwaarde is voor de inzet van PROMs binnen ‘samen beslissen’ en dat chronische aandoeningen niet geschikt zijn voor een enkel meetmoment.

      Wij willen de auteurs en lezers echter graag wijzen op het sterke wetenschappelijk bewijs (zie onder andere deze review1) dat de inzet van PROMs leidt tot het verbeteren van de arts-patiënt communicatie, het beter monitoren van behandelresponse, een hogere patiënt tevredenheid geeft en het opsporen van problemen die anders niet onderkent waren bevorderd.

      Daarnaast hebben wij recent bij reumatoïde artritis aangetoond dat PROMs gebruikt kunnen worden om de vooraf te screenen of een fysiek consult nodig is; daarbij zagen we dat ca. 28% van de consulten niet fysiek plaats hoeft te vinden omdat lichamelijk onderzoek bij goede PROM scores geen aanvullende waarde heeft.2

      Als we het hebben over de zes dimensies van kwaliteit van zorg zoals door het Institute of Medicine gedefinieerd (veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiëntie en gelijkheid van behandeling) dan kan de inzet van PROMs zeker op enkele domeinen verbetering geven, mits op de juiste wijze geïmplementeerd.

      Daarom stellen wij voor dat ziekenhuizen haast maken met de integratie van PROMs in het EPD, dat bij chronische ziekten PROMs voor elk consult ingevuld worden om veranderingen in de tijd zichtbaar te maken, en dat patiënt en professional getraind wordt in het gebruik van PROMs in de spreekkamer om maximale ondersteuning aan “samen beslissen in de spreekkamer” te kunnen geven.

      Wouter Bos, reumatoloog Reade
      Maarten Boers, reumatoloog Reade, hoogleraar klinische epidemiologie Amsterdam UMC, locatie VUmc

      1. https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-13-211
      2. https://acrabstracts.org/abstract/reducing-the-number-of-outpatient-clinic-visits-by-using-the-routine-assessment-of-patient-index-data-3-as-a-screening-tool/

      [Reactie gewijzigd door Bos, Wouter op 17-11-2021 13:36]

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.