Probleemgedrag en psychofarmaca
Multidisciplinaire behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie
Plaats een reactie
Probleemgedrag komt veel voor bij mensen met dementie. Doorgaans worden dan psychofarmaca ingezet. Beter is het probleem eerst goed te analyseren en ook de herziene richtlijn ‘Probleemgedrag’ is een beter alternatief.
Al het gedrag dat emotionele belasting of gevaar veroorzaakt voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving noemen we probleemgedrag. Probleemgedrag bij dementie is een complex onderwerp, mede vanwege de heterogeniteit aan uitingsvormen, oorzaken en potentiële behandelmogelijkheden. Probleemgedrag wordt doorgaans behandeld met psychofarmaca, die beperkt effectief zijn voor de onderliggende neuropsychiatrische symptomen en syndromen, zoals psychose, agressie, apathie en depressie. Psychofarmaca hebben daarnaast aanzienlijke bijwerkingen zoals sedatie en extrapyramidale stoornissen waardoor problemen met lopen en een verhoogd risico op vallen ontstaan. Meer arbeidsintensieve psychosociale en psychologische interventies worden in veel richtlijnen gezien als behandeling van eerste keus, maar worden niet altijd toegepast.
Daarentegen worden psychofarmaca juist (te) veel voorgeschreven. Ongeveer 60 procent van de dementiepatiënten in verpleeghuizen krijgt een psychofarmacon voorgeschreven. Betrouwbare cijfers bij thuiswonende patiënten met dementie ontbreken. In verpleeghuizen is slechts 10 procent van al het psychofarmacagebruik bij mensen met dementie volledig passend conform de richtlijnen en aanwijzingen in het Farmacotherapeutisch Kompas. Met name is de indicatie niet juist, het gebruik te langdurig en wordt er weinig of te laat geëvalueerd.
Casus 1: een thuiswonende patiënt die onrustig is
De huisarts werd gebeld door een thuiszorgmedewerker dat mevrouw B. met niet nader omschreven dementie in toenemende mate misselijk, geagiteerd en agressief was tijdens de ochtendzorg. Bij navraag en door het invullen van de neuropsychiatrische vragenlijst bleek er ook sprake te zijn van depressieve symptomen, apathisch gedrag en nachtelijke onrust. Nadat de huisarts lichamelijke factoren had uitgesloten, werd de eerstelijnspsycholoog in consult gevraagd, die de thuiszorg verzocht om het gedrag verder te observeren. Hieruit bleek dat mevrouw onzeker was, wat zich uitte in lichamelijke klachten. Er was geen sprake van een klinische depressie. De psycholoog adviseerde om mevrouw meer te betrekken bij de dagelijkse verzorging en dagverzorging te bieden met plezierige activiteiten. Na een maand voelde mevrouw zich beter en was de situatie meer acceptabel voor patiënte en de thuiszorg.
Probleemanalyse
In Nederland is de laatste vijftien jaar veel onderzoek gedaan naar psychofarmacagebruik, factoren die samenhangen met (ongepast) gebruik en oplossingen om passend gebruik te bevorderen. De verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van psychofarmaca ligt weliswaar bij de arts, maar de brede analyse en behandeling van probleemgedrag is een multidisciplinaire aangelegenheid. De kern van de gewenste aanpak is een goede probleemanalyse door minimaal een arts, een gedragsdeskundige en een vertegenwoordiger van de verpleging. Hiermee kunnen oorzaken worden opgespoord die een ingang zijn voor behandeling. Allereerst moeten een delier, en/of lichamelijke oorzaken van probleemgedrag (pijn, infecties, etc.) worden uitgesloten. Verder kan probleemgedrag ook een uiting zijn van onvervulde wensen en behoeften van patiënten, die deze vanwege gebrek aan verbale vermogens niet meer duidelijk kunnen maken. Inbreng van familie of mantelzorger in het duiden van probleemgedrag en het samen zoeken naar een oplossing zijn dan ook van groot belang.
Grip
Multidisciplinair en methodisch werken is de basis voor een goede behandeling. Vanuit dit uitgangspunt zijn in Nederland verschillende interventies ontwikkeld en effectief gebleken in het verminderen van probleemgedrag en (onjuist) psychofarmacagebruik:
1. Grip op probleemgedrag, een multidisciplinair programma gericht op methodisch werken voor signalering, analyse, behandeling en evaluatie van probleemgedrag,
2. Sta-op, een stepped-carebenadering voor de behandeling van pijn en probleemgedrag, 3. Doen bij depressie, een zorgprogramma voor depressie ook bij mensen met dementie. Ook het ‘Stappenplan probleemgedrag’ leverde goede resultaten tijdens ‘Zorg voor Beter’-trajecten (2005-2009). Een multidisciplinaire medicatiereview met apotheker en arts, liefst in het bijzijn van v
erpleegkundige/verzorgende, kan ook helpen om het gebruik van psychofarmaca te verbeteren.
Casus 2: een verpleeghuispatiënt met roepgedrag
De verpleegkundig specialist consulteerde de specialist ouderengeneeskunde over een patiënt met alzheimerdementie in het verpleeghuis met in toenemende mate roepgedrag. Het betrof naar de verzorging gericht, maar soms ook ongericht roepen. Na een recentelijk met succes behandelde urineweginfectie ging de lichamelijke en cognitieve conditie van de man verder achteruit. Patiënt was verder bekend met coxartrose, met pijn tijdens de ochtendzorg, die werd behandeld met paracetamol en onlangs een opgehoogde dosering morfine. De man was ongehuwd, voormalig directeur, een liefhebber van klassieke muziek en had weinig behoefte aan sociaal contact. Hij was van oudsher gewend om opdrachten te geven, maar vond het moeilijk zorg te ontvangen. Bij doorvragen bleek er ook sprake van apathie en lichte paranoïde wanen. De arts sloot een delier uit en achtte morfine als oorzaak van wanen onwaarschijnlijk vanwege het ontbreken van een tijdsrelatie. Besloten werd het effect op de pijn verder af te wachten. De psycholoog gaf adviezen om patiënt waar mogelijk zo veel mogelijk regie te laten voeren bij de ochtendzorg (kledingkeuze etc.) en adviseerde muziek aan te bieden via een koptelefoon. Het roepen nam iets af, en werd door de verzorgenden als minder belastend ervaren.
Bewezen interventies
Ondanks deze interventies is het psychofarmacagebruik in Nederlandse verpleeghuizen niet substantieel gedaald. Om die reden is het landelijk programma ‘Beter af met minder’ gestart om meer aandacht voor dit onderwerp te krijgen. Als onderdeel van het programma is door UMCG, Radboudumc, VUmc en Vilans een onderzoek gestart naar effecten van landelijk gebruikte en bewezen effectieve interventies op niet passend psychofarmacagebruik in zestien zorgorganisaties.
Nieuwe richtlijn
Naast de focus op goed methodisch en multidisciplinair samenwerken verdient de psychosociale en psychologische behandeling meer aandacht. Er is de laatste jaren groeiend bewijs voor dergelijke interventies als alternatief voor psychofarmaca. Dit is de aanleiding geweest voor Verenso om de richtlijn Probleemgedrag (Verenso, 2008) te herzien.
De nieuwe richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met het Nederlands Instituut voor Psychologen, sectie ouderenpsychologie (NIP) en met intensieve betrokkenheid van V&VN, NVKG, NVvP, NHG-Laego en Alzheimer Nederland. De richtlijn is gericht op ernstig probleemgedrag bij mensen met dementie ongeacht hun verblijfplaats en dus geschikt voor zowel thuiswonende mensen met dementie, als voor patiënten met dementie die in zorginstellingen verblijven zoals psychiatrische klinieken, klinisch geriatrische ziekenhuisafdelingen en het verpleeghuis.
De richtlijn start met methodisch en multidisciplinair samenwerken en bespreekt per module het bewijs voor psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en medicatie voor psychotisch gedrag, depressief gedrag, angstig gedrag, geagiteerd en agressief gedrag, nachtelijke onrust en apathisch gedrag. Daarnaast is er speciale aandacht voor het stoppen van psychofarmaca en voor palliatieve sedatie als mogelijk laatste redmiddel voor probleemgedrag als refractair symptoom. De richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie verschijnt eind 2017.
prof. dr. Sytse Zuidema, hoogleraar ouderengeneeskunde en dementie, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, UMCG
dr. Martin Smalbrugge, specialist ouderengeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, VUMC
drs. Hilde Vreeken, beleidsmedewerker Verenso
drs. Inge van der Stelt, beleidsmedewerker Verenso
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
1. Van der Spek K, Gerritsen DL, Smalbrugge M, Nelissen-Vrancken MH, Wetzels RB, Smeets CH, Zuidema SU, Koopmans RT. Only 10% of the psychotropic drug use for neuropsychiatric symptoms in patients with dementia is fully appropriate. The PROPER I-study. Int Psychogeriatrics 2016; 28: 1589-95
2. Pieper MJ, Achterberg WP, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Kovach CR. The implementation of the serial trial intervention for pain and challenging behaviour in advanced dementia patients (STA OP!): a cluster randomized controlled trial. BMC Geriatr 2011: Mar 24: 11: 12.
3. Zwijsen S, Smalbrugge M, Eefsting JA, et al. Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. JAMDA 2014: 15 531.e1-531.e10.
4. Smeets CHW, Smalbrugge M, Gerritsen DL, Nelissen-Vrancken HKMG, Wetzels RB, van der Spek K, Zuidema SU, Koopmans RTCM. Improving psychotropic drug prescription in nursing home patients with dementia: design of a cluster randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2013; 13: 280 [epub].
5. Smeets CHW, Smalbrugge M, Gerritsen DL, Nelissen-Vrancken HKMG, Wetzels RB, van der Spek K, Zuidema SU, Koopmans RTCM. Improving psychotropic drug prescription in nursing home patients with dementia: design of a cluster randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2013; 13: 280 [epub].
6. Wouters H, Quik EH, Boersma F, Nygard P, Bosman J, Böttger WM, Mulder H, Maring JG, Wijma-Vos L, Beerden T, van Doormaal J, Postma MJ, Zuidema SU, Taxis K, Discontinuing inappropriate medication in nursing home residents (DIM NHR study): protocol of a cluster randomised controlled trial. BMJ Open 2014: 8: e006082
7. http://www.vilans.nl/onze-projecten-psychofarmaca-verminderen.html
8. Eindrapport Verbetertraject Probleemgedrag, Zorg voor Beter, Vilans, 2009
9. http://www.vilans.nl/onze-projecten-psychofarmaca-verminderen.html
10. http://www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/Vindplaats-Probleemgedrag.html
- Er zijn nog geen reacties
