Inloggen
Laatste nieuws
Marieke Meinardi Jop Groeneweg
7 minuten leestijd
ouderengeneeskunde

Probleem van verkeerde bed schreeuwt om een oplossing

Wekenlang ‘leuren’ met kwetsbare ouderen is geen uitzondering

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Nog steeds bezetten veel kwetsbare ouderen onterecht een ziekenhuisbed. Hoe is het mogelijk dat deze patiënten domweg nergens anders naartoe kunnen? Een onhoudbare situatie, waar snel een eind aan moet komen. Wie neemt de regie?

Tijdens een drukke dienst word ik, internist ouderengeneeskunde, gebeld door een arts-assistent chirurgie op de Spoedeisende Hulp. Zij is bij een echtpaar geroepen van wie mevrouw haar onderbeen heeft gebroken, waardoor ze niet meer voor haar dementerende echtgenoot met loopdrang kan zorgen. Hij kan nergens naartoe. Ik zeg dat ik, zeker in deze covidtijd met zeer weinig beschikbare bedden, geen reden zie voor een opname van meneer in het ziekenhuis. De arts-assistent antwoordt dat ze de zorglijnen in de omgeving zal bellen. Na een uur belt ze weer. Het lukt niet om de patiënt uit te plaatsen. Besloten wordt tot opname op de afdeling Chirurgie. Al snel blijkt dat de verpleging de man keer op keer van de gang moet terughalen. Tot opluchting van de afdeling besluit ik hem over te nemen op de afdeling Geriatrie, achter een gesloten deur.

Zomaar een patiëntcasus, zoals we die zo vaak meemaken. ‘Het gaat niet meer.’ Meestal ging het thuis al een hele tijd niet meer en is iets kleins de spreekwoordelijke druppel. En zo blijft zich een uiterst kwetsbare populatie ouderen aandienen in zieken­huizen, met of zonder onderliggend lichamelijk lijden. Achter ‘Het gaat niet meer’ gaat veel menselijk leed schuil, dat zich in het ziekenhuis overigens gewoon voortzet. De casus van meneer is dan ook nog niet ten einde. Door zijn loopdrang kent al snel de hele afdeling hem. Helaas blijkt hij na een aantal dagen besmet met het coronavirus. In de dagen daarna worden op de afdeling veel nieuwe besmettingen gezien onder medepatiënten, verplegend personeel, de fysiotherapeut, bezoekers en artsen. In de tien dagen dat meneer zelf vervolgens op de corona-afdeling in iso­latie wordt verpleegd, moet een persoonlijk beschermer worden ingehuurd om hem het rondlopen te beletten. Daarna komt hij terug op de afdeling Geriatrie: niet meer mobiel, ernstig cognitief achteruitgegaan en met slikstoornissen. Besloten wordt tot een palliatief beleid. De patiënt komt op onze afdeling te overlijden. Let wel, hij kwam bij ons zonder ziekenhuisindicatie. De zinloosheid van dit traject, maar vooral het zinloze lijden van de patiënt zelf en de onbedoelde schade voor derden, maakt dat ik me als arts grote zorgen maak over het zieke systeem van ouderenzorg in Nederland.

De kans op complicaties en functieverlies neemt in het ziekenhuis alleen maar toe

Hoe is het mogelijk?

We rijden even een ‘zijspoor’ op. In ons land met een van de drukst bereden spoornetten van Europa is de afgelopen tien jaar een kwart meer treinen gaan rijden. Desondanks heeft ProRail de punctualiteit weten te verhógen. In Nederland ondervindt 90 procent van de reizigers maximaal drie minuten vertraging. Tevens is hard gewerkt aan de veiligheid op het spoornet. Stappen we nu weer over op de ouderenzorg, dan blijkt dát systeem in hetzelfde moderne, welvarende land niet toegerust op de toch volstrekt voorspelbare en berekenbare groei van het aantal ouderen. Zouden we de prestaties in de ouderenzorg ­uitdrukken in een cijfer, dan zou van een falend management­systeem worden gesproken. Een evaluatie van de veiligheid zou tot schokkende conclusies kunnen leiden.

Hoe is het mogelijk dat hooggespecialiseerde artsen in Nederlandse ziekenhuizen al jarenlang circa 10 procent van hun inzet – en bij vlagen veel meer – moeten besteden aan verpleeghuis­behoeftige patiënten die nergens naartoe kunnen? De kans op complicaties en functieverlies neemt in het ziekenhuis alleen maar toe. Risico’s worden genomen voor het systeem, voor de kwetsbare ouderen zelf en voor andere burgers en patiënten. Hoe kan het dat onze Spoedeisende Hulp, met een groot verzorgingsgebied, midden in de tweede coronapiek 24 uur lang dicht moest wegens een tekort aan bedden in de kliniek; terwijl in hetzelfde ziekenhuis op dat moment tientallen kwetsbare ouderen – medisch ‘klaar’ – lagen te wachten op uitplaatsing? De transferbureaus van de zieken­huizen bellen of mailen per individuele patiënt naar afzonderlijke zorginstellingen tot ver buiten de regio. Tientallen telefoontjes per patiënt en dagen of weken extra wachten zijn geen uitzondering. Overal is de boodschap dezelfde: vol!

In het ziekenhuis overlijden

Een bijkomend gevolg van deze drukte in de keten is dat huis­artsen in een min of meer acute situatie het insturen van een ‘Het gaat niet meer’-patiënt naar een ziekenhuis verkiezen boven de vaak moeizame weg naar het verpleeghuis. Een thuiswonende, plotseling zieke oudere die al een verpleeghuisindicatie had, mag niet van een acuut verpleeghuisbed (ELV) gebruikmaken. En dus komt het vaak tot een oneigenlijke ziekenhuisopname van soms weken en zonder duidelijk doel. Als de dag van overplaatsing dan eindelijk is aangebroken, blijkt de patiënt vaak zodanig achteruitgegaan dat hij niet meer naar de bedoelde plek kan en het ontslag uitgesteld moet worden, of dat hij achteraan op een nieuwe wachtlijst moet voor een ander zorgtraject. De wachttijd voor palliatieve zorg is inmiddels zodanig opgelopen dat de meesten het hospice of de zorginstelling niet eens meer bereiken en in het ziekenhuis overlijden. We zouden bij dit alles bijna vergeten dat de ‘wachter’ zelf een hulpbehoevend mens is, die niet altijd een wachter geweest is en dit ook niet door eigen schuld geworden is.

Niet sexy

Het publieke en overheidsdebat over deze complexe materie wordt gekenmerkt door een ernstig gebrek aan betrouwbare getallen over wachtenden in ziekenhuizen. In veel regio’s ontbreekt het volledig aan overzicht van, of coördinatie op toewijzing van beschikbare verpleeghuisplekken. Regie lijkt niemand te nemen, over de hele linie van kabinet tot zorgverzekeraars niet. Zelfs binnen de ziekenhuizen wordt dit ontwrichtende, voor de betrokkenen vaak schrijnende thema beschouwd als een ‘niet sexy’ onderwerp. Liever wordt ingezet op bijvoorbeeld het optimaliseren van het ok-proces dan op een arbeidsintensief, ketenbreed project waarmee structureel een wereld aan winst te behalen zou zijn. Ooit hadden we de oplossing al: het verzorgingshuis. Het kabinet-Rutte II haalde daar een streep doorheen. Ouderen moesten langer zelfstandig wonen met maatwerkondersteuning aan huis. Het is een dramatische misrekening gebleken. Thuis wordt de problematiek veelal afgewenteld op naasten. Is eenmaal het moment van ‘Het gaat niet meer’ daar, dan is het leed zowel medisch als sociaal onnodig uit de hand gelopen.

Lang niet elke dokter is doordrongen van het nut van ‘kwetsbaarheid meten’

Zorgtransferium

In enkele regio’s zijn de afgelopen jaren handen ineengeslagen om samen het gat te dichten. Zo is in het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht een ‘zorgtransferium’ opgericht, met als doelgroep patiënten die op de Spoedeisende Hulp kwamen, geen opname-indicatie voor het ziekenhuis hadden, maar ook niet terug naar huis konden. Ongeveer 130 patiënten per jaar werden via een snelle doorplaatsingsroute door het ziekenhuis aangeboden aan een van vijf deelnemende verpleeghuizen. ‘Vallers’ die (ditmaal nog) niets gebroken hadden, konden soms inderdaad snel worden doorgeplaatst naar een GRZ-afdeling (geriatrische revalidatiezorg). Maar mensen met een gevorderd dementie­syndroom werden uiteindelijk toch vaak wachters, zoals de eerder omschreven meneer met loopdrang en corona. Waarom werkte het niet? Omdat zelfs het gemeenschappelijk aanbod van vrije bedden in vijf grote verpleeghuisorganisaties vaak langdurig op nul stond. Dit overigens ook tot hun eigen frustratie, waaraan Verenso-voorzitter Jacqueline de Groot uiting gaf in het artikel ‘Impact tweede golf op verpleeghuizen groot’ in Medisch Contact (MC 50/2020: 10). Het ziekenhuis is zelfs een samenwerking aangegaan met de TU Delft, in een poging om meer systeemdenken in de processen te brengen. Maar als de plekken er uiteindelijk gewoon niet zijn, kom je er ook met systeemdenken niet.

Reflectie

Een andere oplossingsrichting zou kunnen zijn dat we meer aandacht geven aan de vraag of de patiënt het zelf allemaal nog wel wil, het opgenomen zijn en behandeld worden. Het verbaast ons dat behandeling van patiënten uit de hier beschreven groep vaak wordt ingezet zonder dat de behandelaar op de hoogte is van de mate van kwetsbaarheid. Lang niet elke dokter is doordrongen van het nut van ‘kwetsbaarheid meten’, of stelt uit eigen beweging de vraag, ook aan de patiënt en diens naasten: heeft dit zin, moeten we dit allemaal nog wel doen? Dat is overigens de Spoedeisende Hulp niet aan te rekenen. Die staat, als de poort tot het ziekenhuis, van nature in een ‘actiestand’ en streeft begrijpelijkerwijs naar een snelle doorstroom op de afdeling. Maar van andere specialismen mag vaker een moment van reflectie op de totale situatie worden verwacht. Deze cultuuromslag komt nog nauwelijks op gang.

Onlangs vierde een van de auteurs het twijfelachtige lustrum van roepende in de woestijn. Het tv-programma Nieuwsuur bezocht haar voor (weer) een interview, ditmaal over de relatie tussen corona en uitplaatsingsproblematiek. Beide versterken elkaar omdat ze capaciteit ‘vreten’, maar staan feitelijk los van elkaar. Confronterend was dat Nieuwsuur de archiefbeelden van eerdere interviews in de reportage monteerde. ‘We kijken even terug naar 2015’: zelfde dokter, vijf jaar jonger, andere bril maar vrijwel dezelfde tekst…

Oplosbaar?

Accepteren we dit dan jaar in, jaar uit? Voelen we de urgentie niet? Waarom niet? Is het niet oplosbaar? Zijn geriaters werkelijk deels ‘verpleeghuisartsen van het ziekenhuis’ geworden? Initiatieven die verlichting moeten brengen, zijn op de vingers van een paar handen te tellen, blijken vaak niet duurzaam, zijn te klein van opzet of te weinig onderbouwd om ze elders te kunnen kopiëren. Intussen zwijgt het rijk en zien we noch geld voor een oplossing, noch een begin van een landelijke aanpak.

Wij denken dat allereerst een grondige analyse nodig is van de omvang van het probleem per regio. Het aantal wachters op langdurige zorg en de onnodige ziekenhuisbezetting (inclusief toekomstprognose) moet nu eindelijk bekend en zichtbaar worden, om het daarna als integraal capaciteitsvraagstuk aan te kunnen vliegen met de hulp van experts op dat vlak. Verzekeraars kunnen dit faciliteren door de omslag te maken van de huidige bekostiging van productie van elke afzonderlijke ketenpartij, naar het bekostigen van de zorgbehoefte van de patiënt. Aan de meest efficiënt werkende ketens in het land kan eventueel een keten­brede bonus worden toegekend. En de rijksoverheid? Die moet op z’n minst het huidige tekortschieten benoemen en erkennen, een helder doel stellen en als aanjager fungeren. Als dokters kunnen we dat niet en het is bovendien ons werk niet. Wij hebben de handen vol aan – en blijven de noodklok luiden voor – het kwetsbare lijdend voorwerp van deze problematiek: de patiënt.

auteurs

Marieke Meinardi, internist ouderengeneeskunde, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

Jop Groeneweg, hoogleraar veiligheid in de zorg, TU Delft

contact

m.c.meinardi@asz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees meer
ouderengeneeskunde
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G.R.I. Slock

    huisarts

    Zoals collega Maes opmerkt is verder analyse overbodig, als huisarts weten we al jaren dat er een zwaar tekort aan bedden is sedert de overheid het ouderwetse verzorgingshuis heeft afgeschaft.
    Er moeten meer bedden komen en deze bedden moeten direct... beschikbaar zijn voor zowel de huisarts als specialist die een kwetsbare oudere wil plaatsen. Nu moeten we formulieren invullen en hopen dat het lokale zorgadviespunt ergens niet al te ver een bed vindt, heel vaak krijgen we te horen dat het niet lukt of dat de patiënt niet in het juiste hokje past, misschien wel in een ander hokje maar dan moet de huisarts weer een ander formulier invullen.
    Daarnaast moet er een serieuze loonopslag komen voor de verzorgenden en verpleegkundigen die voor onze ouderen zorgen, zowel in thuiszorg als de verzorgings/verpleeghuizen. Er is namelijk al jaren een dramatisch personeelstekort waardoor er regelmatig een opnamestop of zorgstop wordt afgekondigd, door de hoge werkdruk en slechte arbeidscondities loopt er ook erg veel personeel weg.

  • I.A.P. Brouwer

    Huisarts, Zaandam

    Wat ik mis in dit artikel is dat de mensen die op een “verkeerd bed” in het ziekenhuis terechtkomen, het topje van de ijsberg vormen.
    De meeste mensen die, niet thuis kunnen blijven, blijven onder het motto “ juiste zorg op de juiste plek” gewoon th...uis. Als huisarts en thuiszorg is het vervolgens schipperen en proberen zorg te bieden en ergens maar weer een plekje te regelen voor iemand( schijnbaar een van mijn basistaken als huisarts).

  • A.A.C.M. Maes

    huisarts niet praktiserend en publicist, Dieren

    Dat "leuren" is inderdaad schrijnend en idd chronisch (zie links). Op alle fronten rammelt het. Persoonlijk zie ik weinig in een regio-analyse. De feiten zijn al jarenlang bekend. Het wordt tijd dat verantwoordelijken opstaan en niet wegkijken. In uw... voorbeeld: Een "het gaat niet thuis patient" met al een verpleeghuisindicatie valt onder de Wlz en niet onder de Zorgverzekeringswet. Dus hoort het bij de inkoper van de Wlz te liggen dus, het zorgkantoor. Zij regelen de inkoop en de plaats. Lukt dat niet dan melding bij de toezichthouder, de IGJ en zo nodig de politiek. Ook bij het ten onrechte bezet houden v/e ziekenhuisbed, wat u beschrijft, zijn er gedupeerden, bv nu in het kader van vertraging van inhaalzorg. Professionals hebben de neiging met elkaar dit probleem op te lossen, maar hier zijn de inkopers, de toezichthouders en de politiek aan zet.

    https://zorgenstelsel.nl/gezocht-een-bed-voor-verblijf-onderzoek-of-herstel/

    https://zorgenstelsel.nl/verpleeghuiscapaciteit-aanbod-blijft-achter-bij-vraag-wat-nu/

    https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/documenten/publicaties/2021/06/08/beantwoording-kamervragen-jaarverslag-vws-2020 (antwoorden minister op de Kamervragen 44 t/m 45)

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.