Prenatale screening op het syndroom van Down en neurale-buiseffecten

<FONT size=2>
<P><EM>De visie van het Nederlands Huisartsen Genootschap </EM></P>
<P>Tjerk Wiersma, Sander Flikweert</P><B>
<P>Inleiding</P></B>
<P>In mei 2001 verscheen het rapport <I>Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine echoscopie</I> van de Gezondheidsraad.<SUP>1</SUP> Hierin wordt geadviseerd bij alle zwangeren over te gaan tot het aanbieden van de zogenaamde tripeltest voor (eerste) screening op het Downsyndroom en neuralebuisdefecten alsmede het aanbieden van een als zorginstrument bedoelde routine-echo rond de 13de week. Ter voorbereiding op nadere besluitvorming ter zake die voorzien is in het voorjaar van 2002, heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport diverse instanties waaronder het Nederlands Huisartsen Genootschap verzocht om een reactie.</P>
<P>In deze reactie betoont het Genootschap zich weinig gelukkig met het screeningsbeleid dat de Gezondheidsraad voorstelt, daar het meent dat invoering in de voorgestelde vorm teveel onrust en ongewenste neveneffecten zal genereren. Deze stelling zal hier eerst nader worden toegelicht. Aan het slot van deze reactie wordt aandacht gevraagd voor een alternatieve benadering die alleszins de moeite van het overwegen waard is.</P><B>
<P>Tripeltest en syndroom van Down</P></B>
<P>De bezwaren van het Nederlands Huisartsen Genootschap voor wat betreft het gebruik van de tripeltest ter opsporing van het syndroom van Down berusten ten dele op argumenten die ook reeds door Kleiverda en Vervest in dit tijdschrift zijn verwoord.<SUP>2</SUP> Eén van de in brede kring onderschreven criteria van Wilson en Jungner voor verantwoord screeningsonderzoek is dat er een adequate test voorhanden moet zijn om de gezochte aandoening te kunnen opsporen. Blijkens de testkarakteristieken van de tripeltest voor het traceren van het syndroom van Down is dat bij het gekozen afkappunt van 1:250 zeker voor de zwangeren uit de jongere leeftijdscategorieën in onvoldoende mate het geval. Een sensitiviteit van 35 procent bij de vrouwen jonger dan 25 jaar en 40 procent bij vrouwen van 25 tot 29 jaar betekent dat meer dan de helft van de zwangerschappen met een syndroom van Down met de test niet worden onderkend. Zelfs voor de leeftijdscategorie van 30 tot 34 jaar laat de sensitiviteit van de tripeltest van 54 procent nog te wensen over.</P>
<P>Voor zover de Gezondheidsraad de invoering van de tripeltest motiveert van uit een toegenomen behoefte aan zekerheid omtrent de afloop van de zwangerschap, is hier voor een groot deel sprake van onterechte geruststelling. Het is geenszins uitgesloten dan van een substantieel geruststellend effect bij eerlijke, adequate voorlichting omtrent de toch magere sensitiviteit van de tripeltest voor het traceren van een kind met het syndroom van Down geen sprake zal zijn. De problematiek van de fout-negatieve testuitslagen van de tripel test is in het Gezondheidsraadrapport onderbelicht gebleven.</P>
<P>Zorgwekkend is ook het aanzienlijke aantal fout-positieven. Kleiverda en Vervest melden 11.000 van de 172.000 van de zwangeren jonger dan 36 jaar te maken zullen krijgen met een afwijkende uitslag, van wie zonder ingrijpen uiteindelijk slechts 1 procent inderdaad een kind met het syndroom van Down krijgt. Terwijl de Gezondheidsraad constateert dat het routinematig aanbieden van de tripeltest bij de doorsnee zwangere niet gepaard gaat met onzekerheid, meldt het rapport tevens een forse toename van de angst en ongerustheid bij vrouwen met een afwijkende uitslag die pas weer afneemt na ontvangst van een normale uitslag van de vruchtwaterpunctie.</P>
<P>In blijde verwachting wordt daarmee voor een substantieel deel van de gezonde zwangeren verstoord door een periode van gespannen afwachting. Het feit dat een meerderheid van meeste vrouwen achteraf, nadat in tweede instantie een geruststellende uitslag ontvangen is, positief blijven oordelen over serumscreening (hoewel hun aandeel blijkens gegevens uit het Gezondheidsraadrapport wel 10 tot 20 procent afneemt), neemt niet weg dat deze prijs voor serumscreening aanzienlijk is.</P><B>
<P>MSAFP-bepaling en neuralebuisdefecten</P></B>
<P>Analoge bedenkingen kunnen worden geuit ten aanzien van de maternale serum AFP (MSAFP) bepaling ter screening op neurale-buisdefecten, hoewel de situatie daar in een aantal opzichten aanzienlijk gunstiger ligt. Met een voor alle leeftijdscategorieën gelijkblijvende sensitiviteit van circa 80 procent, kan het merendeel van de aangedane vruchten worden opgespoord. Bovendien is de positief voorspellende waarde van 2 tot 3 procent twee- tot driemaal beter dan die van de tripeltest. Ook kan, daar het bij neurale-buisdefecten gaat om structurele afwijkingen bij de vrucht, een afwijkende testuitslag dikwijls op korte termijn echografisch (dus non-invasief) worden geverifieerd, waarmee de periode van nodeloze verontrusting van zwangeren navenant korter kan blijven. In zoverre betreffen de bezwaren van het Nederlands Huisartsen Genootschap in mindere mate de MSAFP-bepaling.</P><B>
<P>Routine-echoscopie</P></B>
<P>De argumenten die de Gezondheidsraad aandraagt voor het aanbieden van een als zorginstrument bedoelde routine-echo <I>naast</I> de tripeltest en de MSAFP-bepaling zijn onvoldoende overtuigend. Al evenmin wordt helder waarom die echo - zoals het rapport suggereert maar volledig duidelijk wordt dat niet - rond de 13e week zou moeten plaatsvinden. Gunstige effecten van routine echoscopie op de zwangerschapsuitkomst acht de Raad niet aangetoond en de klinische relevantie van de voordelen van routine echoscopie ten opzichte van echoscopie-op-indicatie voor wat betreft termijnbepaling en detectie van tweeling-zwangerschappen is dubieus, zoals blijkens het rapport ook het Werkoverleg Verloskunde in 1998 al concludeerde. De Gezondheidsraadscommissie stelt zelf letterlijk dat er ´geen op zichzelf doorslaggevende redenen zijn voor het aanbieden van routine-echoscopie in de zwangerschap, behalve als het zou gaan om de screening op neurale-buisdefecten.´ Een dergelijke echo dient echter bij voorkeur tussen de 18e en 21e week van de zwangerschap plaats te vinden.</P>
<P>Voornaamste overweging van de Commissie om toch routine-echografie te adviseren lijkt dan ook de wens tot beperking van ´de thans bestaande ´wildgroei´ waarbij de meeste zwangeren om uiteenlopende redenen en op willekeurige tijdstippen echoscopisch onderzoek wordt aangeboden.´ Men ontkomt niet aan de indruk dat andere argumenten, zoals de vrees bij het buitenland achter te gaan lopen en de wens verder vergelijkend onderzoek tussen de diverse screeningsmethoden te verrichten, mede aan deze aanbeveling ten grondslag liggen. Ook Kleiverda en Vervest hebben hier reeds op gewezen. Wellicht verklaart het onderzoeksbelang ook het advies de echo rond de 13e week te verrichten. Er kan dan namelijk tevens naar de nuchal translucency worden gekeken, hoewel de commissie daarvoor waarschuwt.</P>
<P>In beginsel zou er ook op andere manieren getracht kunnen worden de ´wildgroei´ aan echo´s - gemakshalve aangenomen dat die inderdaad ongewenst is - te beperken, onder andere door het uitvaardigen van richtlijnen omtrent zinvolle en zinloze indicaties voor echografie.</P><B>
<P>Voorlichting levert geen keuzevrijheid</P></B>
<P>Het veelvuldig voorkomen van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen van tripeltest en (in mindere mate) MSAFP-bepaling alsmede de noodzaak van vervolgonderzoek door middel van amnionpunctie of echografie stelt hoge eisen aan de voorlichting. De materie is dermate complex dat het Nederlands Huisartsen Genootschap ernstig betwijfelt of een weloverwogen geïnformeerde beslissing voor de meeste zwangeren wel realistisch is. De omgang met kansen en de uitleg daaromtrent is, zo blijkt uit ervaring, voor de doorsnee patiënt buitengewoon lastig en nogal eens ontstaat verwarring over tussen objectieve kansen en de perceptie daarvan. Het lijkt dan ook welhaast onvermijdelijk dat een aanmerkelijke categorie zwangeren de materie niet goed zal weten te overzien. Zij zullen geneigd zijn de besluitvorming terzake te laten domineren door de overweging dat er wel goede redenen zullen zijn voor het screeningsaanbod of erop gokken dat de uitslag van de eerste screening mee zal vallen, zodat op die manier aan het maken van ingrijpende keuzen kan worden ontkomen. Gezien de betrekkelijk lage voorafkansen op een kind met het syndroom van Down of een neurale buisdefect van de individuele zwangere, valt eveneens te betwijfelen of het leveren van kwalitatief adequate voorlichting door de hulpverleners op termijn wel valt vol te houden. Te vrezen is dat een aanmerkelijk deel van de zwangeren bij wie de eerste screeningsuitslag een verdachte uitslag te zien geeft- ondanks alle goede bedoelingen - in een fuik terecht zal komen waaruit nauwelijks meer een weg terug is. De keuzevrijheid van de individuele zwangere om na uitgebreide voorlichting of counseling al dan niet mee te doen aan de screening waarop de Gezondheidsraadcommissie zo´n grote nadruk legt, lijkt dan ook zeer betrekkelijk. Daar de Commissie deze keuzevrijheid - overigens terecht - een centrale plaats geeft bij de ethische rechtvaardiging van de screening, is de ethische rechtvaardiging hier zelf in het geding.</P><B>
<P>Normen in technieken</P></B>
<P>Of er voor de betrokken zwangeren sprake zal zijn van daadwerkelijke keuzevrijheid kan ook nog op andere, meer fundamentele, gronden worden betwijfeld. Hoewel de Commissie het argument wel aansnijdt dat het screeningsaanbod als zodanig reeds een moreel oordeel over de aandoeningen waarop de screening gericht is impliceert (vergelijk de opmerkingen over <I>genetic cleansing</I> en het <I>expressivist argument</I> op de pagina´s 123 en 129) en onderkent dat er alleen sprake kan zijn van werkelijke keuzevrijheid als de samenleving faciliteiten en condities voor de opvang, begeleiding en integratie van mensen met een handicap garandeert, wordt dit niet nader uitgewerkt. Er wordt geen duidelijk beeld geleverd van de ernst van handicaps die bij individuen met het syndroom van Down en een neurale buisdefect te verwachten zijn, noch over de mogelijkheden die er zijn en de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn willen zij en hun ouders een bevredigend leven kunnen leiden. De Commissie verzuimt zwangeren die bereid zijn de geboorte van een kind met genoemde aandoeningen te riskeren en het screeningsaanbod af te wijzen, de argumenten te verschaffen om dit als een positieve keus te bestempelen. Op deze wijze ondersteunt de commissie tegen haar eigen bedoelingen in de idee dat men er toch maar het verstandigst aan doet op het screeningsaanbod in te gaan.</P>
<P>Over het feit dat medische technologie, zoals de tripeltest, allerminst waardevrij is, maar dat er altijd en onontkoombaar normen in medische technologie zitten ingebakken, zijn inmiddels diepgravende analyses verschenen. In zowel <I>Gezondheidspolitiek in een risicocultuur. Burgerschap in het tijdperk van de voorspellende geneeskunde</I><SUP>3 </SUP>als <I>Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht</I><SUP>4 </SUP>luidt een van de centrale boodschappen dat het besluit tot invoering van een technologie niet simpelweg kan worden gelegitimeerd door het individu de vrijheid te laten er al dan niet gebruik van te maken, daar die individuele vrijheid doorgaans niet gerealiseerd kan worden. In één van de studies wordt uitvoerig beargumenteerd dat de idee van persoonlijke autonomie afkomstig is uit het gebied van de curatieve geneeskunde en wordt ernstig betwijfeld of zij zich transponeren naar besluitvormingsprocessen die aan de orde zijn bij screeningsvraagstukken. Technologie en het gebruik ervan zijn daartoe op te complexe wijze met elkaar verweven. Een techniek is niet slechts ´effectief´ of ´niet-effectief´ waarna men die al dan niet adequaat toe kan passen, maar sommige manieren om een techniek te gebruiken zitten erin ingebakken, andere zijn bij voorbaat uitgesloten. Voor wat betreft aanbieden van de tripeltest en de MSAFP-bepaling kan in dit verband de vraag worden gesteld of deze technieken niet zodanig veel mankementen bezitten (gebrekkige sensitiviteit en positief voorspellende waarde waardoor veel nodeloze onrust, noodzaak van potentieel schadelijk vervolgonderzoek met bijbehorende wachttijd met negatieve invloed op zwangerschapsbeleving, complexiteit van de materie en benodigde uitleg waardoor legio misverstanden irreële verwachtingen en onvoorziene neveneffecten) dat de idee dat er sprake zou kunnen zijn van een weloverwogen en vrije besluitvorming door alle betrokkenen als irrealistisch moet worden bestempeld. Invoering op de wijze zoals nu voorgesteld, wordt door het Genootschap dan ook onwenselijk geacht.</P><B>
<P>Wettelijke kaders</P></B>
<P>De Gezondheidsraadcommissie meent dat de screeningstesten die hier aan de orde zijn in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) wel vergunningsplichtig zijn, maar dat het feit dat er voor de aandoeningen die gezocht worden geen behandeling of preventie in de zin van de wet voorhanden is, het afgeven van een vergunning niet in de weg behoeft te staan. Als argument voert zij daarbij aan dat de WBO de bedoeling heeft (aspirant-)deelnemers te beschermen tegen de mogelijke gevaren van bevolkingsonderzoek en niet ongeboren leven te beschermen tegen zwangerschapsafbreking. Voor het toch verlenen van een vergunning zou een beroep kunnen worden gedaan op de aanwezigheid van bijzondere omstandigheden. Met die enigszins ruime interpretatie van de WBO valt te leven. Voorwaarde voor het verlenen van een vergunning is echter ook dat ongewenste neveneffecten afdoende kunnen worden uitgesloten, hetgeen - zoals reeds betoogd - niet aannemelijk is.</P>
<P>Problematisch is evenwel dat er voor zwangerschapsafbreking volgens de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) beroep moet worden gedaan op het begrip noodsituatie, zulks primair ter beoordeling van de betrokken vrouw. Gebruik van dergelijke terminologie lijkt mede gelet op het feit dat men deze noodsituatie zelf heeft opgezocht door middel van screening en de wens van de Commissie dat er voorzieningen dienen te zijn voor de adequate opvang van kinderen met een aangeboren afwijking, in dit verband weinig gewenst. Te overwegen valt in de WAZ op te nemen dat (ernstige) afwijkingen van de vrucht voor de 24ste week grond kunnen vormen voor zwangerschapsafbreking, dit onafhankelijk van de vraag of er sprake van een noodsituatie.</P><B>
<P>Een alternatief scenario</P></B>
<P>De gehele materie overziend lijkt het gewenst nog eens nader te kijken naar een alternatief scenario dat ook door de Gezondheidsraadcommissie besproken wordt (pag. 76-79 en pag 84-98). Het betreft het aanbieden van een echoscreening rond de 18e zwangerschapsweek. Terwijl dit scenario om onduidelijke redenen niet als optie in de conclusies van de Commissie is opgenomen, is het wel bij mondelinge presentatie door haar voorzitter als alternatief vermeld.</P>
<P>Met echoscreening rond de 18e zwangerschapsweek kunnen blijkens het rapport van de Gezondheidsraad 70 tot 80 procent van de vruchten met neurale buisdefecten gedetecteerd worden, terwijl fout-positieven vrijwel niet voorkomen. Ook een deel van vruchten met andere belangrijke structurele afwijkingen (waaronder een deel van de kinderen met het syndroom van Down) kunnen op die wijze worden gevonden. Belangrijke winstpunten van deze benadering zijn dat de uitslag meteen bekend is en dat de screening op non-invasieve wijze kan geschieden zodat het abortusrisico wegvalt. Een en ander maakt vooral dat nodeloze ongerustheid bij substantiële delen van de zwangere populatie grotendeels wordt voorkomen.</P>
<P>Hoewel moet worden aangenomen dat de ´opbrengst´ van dit scenario voor wat betreft het detecteren van kinderen met het syndroom van Down lager ligt dan bij de route via de tripeltest, is deze strategie voor de zwangeren tot 36 jaar alleszins de moeite van het overwegen en onderzoeksmatig evalueren waard. Bovendien zijn de mogelijkheden voor de echografische opsporing van vruchten met het syndroom van Down getuige recente berichten over het ontbreken van neusbot momenteel volop in ontwikkeling.<SUP>5</SUP> Vooralsnog kan bij de keus voor dit scenario worden benadrukt dat niet alle individuen met het syndroom van Down ernstig gehandicapt zijn en een deel van hen erin slaagt een betrekkelijk normaal leven te lijden. Het koste wat kost vermijden van deze afwijking behoeft derhalve niet als een vanzelfsprekendheid te worden beschouwd.</P><B>
<P>Literatuur</P>
<DIR></B>
<P>1 <U>Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine echoscopie</U>.&nbsp;Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/11.</P>
<P>2 Kleiverda G, Vervest H. <U>Zorgen over screeningsbeleid</U>. Gezondheidsraad medicaliseert zwangerschap. Medisch Contact 2001; 56: 939-41.</P>
<P>3 Horstman K, De Vries GH, Haveman O. <U>Gezondheidspolitiek in een risicocultuur</U>. Burgerschap in het tijdperk van de voorspellende geneeskunde. Den Haag: Rathenau Instituut, 1999.</P>
<P>4 Berg M, Mol A, red. Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht. Utrecht: Uitgeverij Van der Wees, 2001.</P>
<P>5 Cicero, S, Curcio P, Papegeorghiou A, Sonek J, Nicolaicks K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks gestation: an observational study. The Lancet 2001; 358: 1665-7.</P></DIR></FONT>