Praten over fouten

Retrospectie draagt bij aan het voorkomen van medische missers

De afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC gooit gemaakte fouten in de groep. In een maandelijkse plenaire bespreking licht de betreffende arts zelf toe waar het misging.

Openheid over fouten voorkomt herhaling en is bovendien leerzaam.1 2 Het is dan ook wezenlijk dat coassistenten en arts-assistenten zien dat hun supervisors het volkomen normaal vinden dat gemaakte fouten worden besproken.

Patiënten waarderen openheid over fouten.3 In een studie waarbij patiënten een aantal (verzonnen) casussen kregen voorgelegd waarin fouten waren gemaakt, gaven zij aan dat zij bij openheid over de gemaakte fouten minder snel geneigd waren om van behandelend arts te wisselen en minder snel juridische stappen zouden ondernemen.4

Op de afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC is twee jaar geleden gestart met een maandelijkse plenaire bespreking, waarin een gemaakte fout of een suboptimale handelwijze door de betrokken arts zelf wordt toegelicht, in het voltallige gezelschap van coassistenten, arts-assistenten en internisten.

Reputatieschade

Een groep van enkele stafleden, aangevuld met een aios, coördineert deze  bespreking, waarvoor de naam ‘in retrospectie’ is bedacht. Zij worden geattendeerd op casuïstiek uit de kliniek en benaderen de betrokken artsen. Eén van hen zit de bijeenkomst voor. De persoon van de voorzitter is essentieel: hij moet een gerespecteerd clinicus zijn én een vertrouwenwekkende figuur; iemand die vooral niet te snel klaarstaat met een scherp oordeel. De voorzitter bepaalt bij de bespreking voor een belangrijk deel de sfeer. Die sfeer moet niet beschuldigend, en dus beschadigend, zijn. Dreigende reputatieschade is immers de grootste hindernis voor dokters om zelf publiekelijk een fout of bijna-fout te bespreken.

De bijeenkomst vindt maandelijks plaats en is een vast onderdeel van de cyclus van voordrachten in aansluiting op de ochtendoverdracht. Alle co­assistenten, aios en stafleden worden geacht aanwezig te zijn. Voorafgaand aan de bespreking benadrukt de voorzitter dat het er niet om gaat te veroordelen, maar te leren van het proces en te discussiëren over mogelijkheden voor verbetering. Vervolgens bespreekt de betrokken arts, aios of staflid, de casus. Als daar andere specialismen bij zijn betrokken, worden die ook uitgenodigd. Aan het eind van de bespreking benoemt de spreker de gemaakte fouten en mogelijke verbeterpunten, waarna een algemene discussie volgt over de casus onder leiding van de voorzitter. Hiernaast een voorbeeld van zo’n ‘in retrospectie’-bespreking:

Een aios van de medium care neemt het voortouw en beschrijft wat er is gebeurd. Een patiënte met een Port-a-Cath in verband met chronische parenterale voeding wordt op de IC opgenomen met, naar later blijkt, een Candida-sepsis. Na een verblijf van drie dagen op de IC wordt zij overgeplaatst naar de medium care voor verder herstel. Hier verblijft zij twee dagen. Tijdens dit verblijf wordt de aios gebeld door de consulent infectieziekten: bij een Candida-sepsis is een oogheelkundige controle noodzakelijk. De betreffende aios schrijft dit in de medische status pro memoria op, maar voert het advies vooralsnog niet uit. Na twee dagen wordt de patiënte overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

Vervolgens neemt het superviserende staflid van die verpleegafdeling de presentatie over. Bij de mondelinge overdracht is het nog te verrichten oogheelkundige onderzoek niet ter sprake gekomen. Gedurende de volgende twee weken vindt dit consult dan ook niet plaats. Twee weken na ontslag meldt patiënte zich met een visusdaling, waarbij zij beiderzijds een endoftalmitis blijkt te hebben op basis van candidiasis. Na oogheelkundige behandeling resteert een ernstige visusdaling aan het rechteroog (visus 1/60).

Tijdens de bespreking komen verschillende zaken aan bod. Ook al is er een aantekening in de status over de wenselijkheid van oogheelkundige controle, het was beter geweest als dit ook mondeling bij overplaatsing van de medium care naar de verpleegafdeling was overgedragen. Echter, het nieuwe behandelteam op de verpleegafdeling draagt ook een eigen verantwoordelijkheid. Vervolgens geeft de uitgenodigde oogarts aan dat er in Nederland geen consensus is over het nut van oogheelkundig screenen van patiënten met een Candida-sepsis. Geconcludeerd wordt dat de onderlinge overdracht meer aandacht verdient, juist ook de mondelinge. Besloten wordt om  samen met de afdeling Oogheelkunde te bezien of er in het ziekenhuis niet een standaard oogheelkundig beleid moet komen voor patiënten met een Candida-sepsis. Dit beleid zal zo mogelijk in een protocol worden vastgelegd.

Veilige sfeer

In de afgelopen twee jaar hebben 28 besprekingen plaatsgevonden. Hiervan zijn er primair 17 door aios en 11 door stafleden gepresenteerd, soms ook gezamenlijk en soms samen met een jurist of iemand van een betrokken specialisme. De meeste fouten hebben betrekking op onzorgvuldig medisch handelen (zie tabel).

In een onlangs uitgevoerde enquête onder aios en stafleden is gevraagd naar hun ervaringen met deze bespreking. De enquête werd beantwoord door 50 procent van de aios en stafleden. Zij vonden de bespreking nuttig (gemiddelde waardering: 7,9). Van de respondenten gaf 83 procent aan zich kwetsbaar te voelen als presentator tijdens een dergelijke bespreking. Echter, 95 procent van de respondenten gaf aan de sfeer tijdens de bespreking veilig te vinden. Gevraagd of men zelf casuïstiek zou aandragen voor deze bespreking, meldde 85 procent van de respondenten dat inderdaad te doen. Dit blijkt echter niet te stroken met de praktijk.

Nagenoeg alle besproken casuïstiek is niet spontaan door betrokkenen gemeld. Meestal hebben de organisatoren zelf het initiatief genomen voor het bespreken van de betreffende casus en de arts hiervoor benaderd. Klaarblijkelijk is men desgevraagd wel bereid om een casus te presenteren, maar de drempel om zelf een casus aan te melden ligt hoog.

Patiënten

‘In retrospectie’-besprekingen zijn zeer waardevol om coassistenten en aios te leren dat fouten bespreekbaar moeten zijn. Voor stafleden lijkt de bespreking overigens net zo nuttig.

De tijd is rijp om niet alleen maar te lezen over fouten in de overvloedige literatuur, maar ze ook op de werkvloer daadwerkelijk bespreekbaar te maken.5 6 Misschien kan deze bespreking uiteindelijk dan ook in het bijzijn van de patiënten worden gevoerd.7

dr. G.E. Linthorst, aios interne geneeskunde

dr. M.H. Godfried, internist

prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar algemene inwendige geneeskunde

Allen  werkzaam op de afdeling Inwendige Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Correspondentieadres:

j.b.hoekstra@amc.uva.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

PDF van dit artikel

Literatuur

1. Rohn LT, Donaldson MS, Corrigan JM. To err is human. Washington, National Academy Press,  1999.  2. EMGO Instituut/VUmc en Nivel. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht, 2007.  3. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA 2003; 289 (8): 1001-7.  4. Mazor KM, Simon SR, Yood RA et al. Health plan. members’ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004; 140 (6): 409-18.  5.  Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann Intern Med 2000; 132 (9): 763-7.  6. Giard RWM. Boekaankondigingen: The field guide to understanding human error. NTvG 2007; 151 (44): 2482.  7. Wachter RM, Shojania KG, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new case-based series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002; 136 (11): 850-2.