Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Niels Rossen
19 mei 2018 7 minuten leestijd
opinie

Praktijk huisartsen moet juist groter

Problemen in de huisartsenzorg vereisen een radicaal andere aanpak

33 reacties
Frank Muller/Hollandse hoogte
Frank Muller/Hollandse hoogte

De trend is om huisartsenpraktijken te verkleinen om het werk weer behapbaar te maken. Maar er zijn te weinig huisartsen om dit streven te realiseren. De oplossing ligt juist in het tegenovergestelde: praktijkvergroting.

De LHV, andere huisartsenorganisaties en hoogleraren roepen op tot verkleining van de huisartsenpraktijk. Maar paradoxaal genoeg zal dit de problemen van huisartsen juist vergroten. Ik pleit juist voor praktijkvergroting door praktijkverandering.

In de afgelopen tien jaar is het aantal huisartsen in Nederland met 21 procent gestegen, maar dat leidde slechts tot 9 procent meer uren huisartsenzorg, onder meer door een andere beroepsopvatting bij de nieuwe generatie, vooral vrouwelijke huisartsen. Daarnaast is door vergrijzing en ontgroening het aantal 65-plussers in tien jaar met 4,5 procent gestegen. Dat lijkt weinig in absolute zin, maar omdat ouderen veel tijd van de huisarts vullen, is de toename van de spreekuurtijd voor 65-plussers met 32 procent een enorme extra belasting voor huisartsenpraktijken.1 Ook veranderingen in de organisatie van de zorg dragen bij aan een grotere zorgvraag bij de huisarts. Voorbeelden hiervan zijn de transitie van tweedelijnszorg naar de huisarts, transitie van jeugdzorg naar de gemeente, afbouwen van de ggz, afschaffen van bejaardenhuizen, benadrukken van mantelzorg en participatiesamenleving, thuis blijven wonen tot hoge leeftijd et cetera. Dit alles leidt tot meer, complexere en een grotere zorgvraag bij de huisarts.

In een onderzoek van een arbeidsongeschiktheidsverzekeraar scoorde 70 procent van de huisartsen bij zichzelf burn-outklachten, en als werd gevraagd of huisartsen bij een collega burn-outverschijnselen herkenden zelfs 80 procent. Een overvraagde huisarts loopt meer risico fouten te maken en slechte zorg te leveren. De toegenomen complexiteit van de zorgvraag speelt daarbij zeker een rol. Hierdoor is namelijk per patiënt meer tijd nodig en dat heeft logischerwijze geleid tot de oproep om het aantal patiënten per huisarts te verminderen – praktijkverkleining – zodat er genoeg tijd per patiënt overblijft. In 2006 telde een huisartsenpraktijk 2350 patiënten per fulltime huisarts en dit is per 1 januari 2018 naar 2095 patiënten gegaan; er gaan stemmen op om nog verder te verkleinen.

Groeiend tekort

Bij praktijkverkleining wordt verondersteld dat er genoeg huisartsen zijn om dat te realiseren. Er is echter een tekort aan huisartsen en dat tekort groeit. In de provincie Friesland zijn bijvoorbeeld nauwelijks opvolgers te vinden voor huisartsen die met pensioen gaan. Kijk je hoe het gebrek aan waarnemers toeneemt en hoe de tarieven van waarnemers in de periferie stijgen, dan zie je dat daar een probleem bestaat. Naast dit absolute tekort is ook de verdeling van huisartsen over het land van invloed. Huisartsen wonen het liefst in steden waar hun (eveneens hoogopgeleide) partners werk kunnen vinden en waar hun kinderen naar goede scholen kunnen. Daardoor is het tekort nog groter in de gebieden op het platteland en buiten de grotere steden.

Het gebrek aan aiossen vergroot het probleem nog verder. Want hoewel het aantal opleidingsplaatsen door de vorige minister is behouden, lukt het niet om alle opleidingsplaatsen te vullen.2 Er worden dus simpelweg onvoldoende huisartsen opgeleid om de bestaande tekorten op te vullen, laat staan als de praktijken verder worden verkleind.

Praktijkverkleining creëert ook een financieel probleem. Als je bijvoorbeeld een praktijk van 2500 patiënten verkleint tot 2000, dan zijn de inkomsten uit de inschrijftarieven 20 procent lager, maar de kosten voor praktijkhuur en personeel et cetera blijven gelijk. Dit betekent een forse achteruitgang van de inkomsten van praktijkhoudende huisartsen. Nu al is een eigen praktijk financieel niet aantrekkelijk omdat het inkomensverschil tussen waarnemers en praktijkhouder erg klein is. Als daar nog een inkomensachteruitgang bij komt, stimuleer je eigenlijk de teloorgang van de praktijkhouder.

Ethisch vraagstuk

Een ethisch vraagstuk is wat de personele tekorten met de opzet van de huisartsenzorg in Nederland doen. Nu nog is er voor iedereen toegankelijke en hoogwaardige huisartsenzorg. Daar mogen we trots op zijn. Maar wat gebeurt er als we dat niet meer kunnen waarmaken? Is de huisarts dan nog de poortwachter van de zorg? Moeten patiënten dan direct naar de SEH of een spoedpost?

Ook onze beroepseed noemt de verdeling van zorg: ‘Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen’. Of laten we dit over aan commerciële partijen met een andere invulling van de zorg? Gaat het boekhoudkundig perspectief het medisch beleid bepalen? Of ontstaat wens-geneeskunde doordat er geen huisarts meer is en dus geen poortwachter? Dat zou ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg voor onze patiënten.

Zo kan een tweedeling in de zorg ontstaan: patiënten met een eigen huisarts en patiënten die zijn aangewezen op (commerciële) alternatieven. Om dit te voorkomen en om de regie in de organisatie van huisartsenzorg te behouden, moeten we zorgen voor voldoende huisartsen om alle patiënten te kunnen opvangen.

Praktijkvergroting

Maar als er door praktijkverkleining onvoldoende huisartsen zijn om de vergrote zorgvraag aan te pakken, hoe lossen we dit dan op? Mijn antwoord is praktijkvergroting.

Nog niet zo heel lang geleden waren de meeste huisartsen solisten die alleen werden geholpen door een doktersassistente. Tegenwoordig werken huisartsen in een groepspraktijk met praktijkondersteuners, doktersassistenten, spreekuurondersteuners, nurse practitioners et cetera.

In de huisartsenposten heeft zich tijdens de ANW-diensten een ontwikkeling – met schaalvergroting en inhoudelijke verandering – voorgedaan. Dit veranderproces moeten we ook in de dagpraktijk doorzetten en versnellen door van huisartsenpraktijken goed georganiseerde samenwerkingsverbanden rondom de patiënt te maken, waarbij de huisarts veel meer taken delegeert. Want veel zorg kan ook op een kwalitatief goede manier door andere zorgverleners dan de huisarts worden geleverd. De verloskundige kan tegenwoordig prima intra-uterine devices (IUD’s) plaatsen, de fysiotherapeut kan een kniedistorsie beoordelen, maatschappelijk werk kan eenzaamheid bestrijden, het consultatiebureau werkt nauw samen met de kinderarts, de lactatiedeskundige helpt bij borstvoeding, de opticien meet de visus, de optometrist beoordeelt de complexere oogproblemen, de diëtist helpt bij gewichtsproblemen, audiciens bij gehoorproblemen et cetera.

Een voorbeeld van de aanpak bij complexere vragen is de psychosociale problematiek in achterstandswijken, waar een wijkverpleegkundige met een maatschappelijk werker, eventueel een gezinscoach van de gemeente en de POH-ggz en de POH-ouderenzorg van de huisartsenpraktijk, samen een goed sociaal wijkteam vormen. Voor de complexere ouderenzorg is samenwerking met de lokale specialist ouderenzorg een uitkomst, en bij dementiezorg speelt de geriater een sleutelrol. De consulent palliatieve zorg binnen het thuiszorg team ontlast op het hospice, de thuiszorg kan samenwerken met de apotheek bij polyfarmacie et cetera. Er zijn dus allerlei opties.

Het verdelen van zorg met paramedici zal de zorg ook efficiënter maken, net als met de vrije toegang naar de fysiotherapeuten is gebeurd. En de paramedici hebben voldoende ruimte om dat op te vangen mits de zorgverzekeraars er financiële ruimte voor maken, want het knelpunt is nu vaak dat wij moeten verwijzen en dat patiënten dan hun eigen risico aanspreken.

Ook binnen onze huisartsenpraktijken kunnen we meer delegeren: naar de spreekuurondersteuner, nurse practitioner en de praktijkondersteuners. Zo kan de POH-ggz de langdurige gesprekken overnemen, de POH-somatiek het stoppen met roken begeleiden en de diabeteszorg overnemen.

Het intern opleiden van dit personeel is in enkele jaren te realiseren, in tegenstelling tot de veel langere opleidingstijd van een huisarts. Tekorten aan personeel zijn op te lossen door parttimers meer te laten werken en lonen te verhogen, maar dat is aan de politiek en de zorgverzekeraars.

Bijziendheid

Ons past bescheidenheid en het inzicht dat we als generalisten weliswaar overal vanaf weten, maar niet overal het beste in kunnen en hoeven te zijn. Onze persoonlijke betrokkenheid bij onze patiënten kan een bijziendheid teweegbrengen waardoor we de kwaliteit van andere zorgverleners rondom onze patiënten miskennen of uit het oog verliezen. Als we ons door praktijkverkleining op onze veilige terp terugtrekken, bestaat het risico dat we onze patiënten kwalitatief tekortdoen en dat patiënten überhaupt geen huisarts meer hebben. We hoeven overigens niet bang te zijn dat de ‘ nieuwe’ huisartsenzorg zal afwijken van de uitgangswaarden van de generalistische, persoonsgerichte en continue zorg die we nu leveren. Een netwerk rondom de patiënt waarbij huisartsen de regie voeren, houdt namelijk dezelfde kwaliteiten als uitgangspunten in acht. Vergelijk het met samenhangende zorg in een multidisciplinair team zoals bij de zorg voor oudere patiënten met complexe problematiek. Hierbij vervult de huisarts een medisch-inhoudelijke regierol. De verandering zit hem erin dat huisartsen delegeren en controleren, en minder zelf uitvoeren.

Wij huisartsen moeten de leiderschapsrol pakken en het veranderproces naar deze vorm van netwerkzorg rondom de patiënt aansturen. Overigens hoeven niet alle huisartsen dit op te pakken. Een minderheid die de ontwikkelingen stuurt zal volstaan, net als bij het opzetten van de ketenzorg. Wel moeten we gefaciliteerd worden door de politiek en zorgverzekeraars. Bijvoorbeeld door ontschotting van geld in de zorg, of doordat we andere tarieven mogen declareren voor samenwerking, of door op een andere wijze te mogen declareren. En we moeten gefaciliteerd worden door de regionale ondersteuningsorganisaties, zoals LHV-kringen, of de zorggroepen, bijvoorbeeld met praktijkmanagement en personeelsbeleid. We hebben grotere praktijkpanden nodig, andere geldstromen om personeelsrisico’s af te dekken, creatieve oplossingen voor zorg in de kleinste dorpen en veilige e-health voor samenwerking en communicatie.

Niet afremmen

Dit alles lukt alleen als het conservatieve geluid van praktijkverkleining ons niet steeds blijft afremmen. We hebben de steun van onze huisartsenorganisaties, de politiek en de zorgverzekeraars hard nodig om deze noodzakelijke ontwikkeling te faciliteren, zodat we ook binnenkort nog voor elke Nederlander een huisarts hebben.

Door praktijkverandering na te streven, kunnen we de huisarts in de regierol houden en de kwaliteit van zorg voor onze patiënten verbeteren. Mits de voorwaarden voor deze groeistuip in het vak gefaciliteerd worden, en onze vertegenwoordigers ophouden de verkeerde oproepen te doen.

auteur

Niels Rossen

praktijkhoudend huisarts in Venray

contact

nielsrossen@hotmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

voetnoten

1. Van 14% 2005 → 18,5% 2017 https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/37296ned/table?ts=1522047389946

2. Huisartsenopleiding Maastricht moest dit jaar een groep annuleren vanwege onvoldoende aiossen

download dit artikel (pdf)

werk opinie POH huisartsenpraktijk praktijkondersteuner organisatie werkdruk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Amnon Weinberg, specialist ouderengeneeskunde, Sleeuwijk 20-05-2018 17:20

    "Het is duidelijk dat de huisartsen op zoek zijn naar identiteit en inrichting van hun praktijkorganisatie. Het onderwerp terugbrengen tot de praktijkgrootte doet geen recht op wat vanuit de maatschappij aan diversiteit van doelgroepen, preferenties en taakstellingen op ons afkomt en waarin de huisarts niet meer alleen de verantwoordelijkheid kan dragen. Er moet gezocht worden naar een 2e orde oplossing en "niet méér van het zelfde". Met de onvermijdelijke transitie van 2e naar 1e lijn is versterking van de huisartsenpraktijk noodzakelijk bv. op het gebied van ouderenzorg. Het ontwikkelen van netwerken met lokale gezondheidscentra biedt mogelijkheden ter versterking van de huisartsenrol en integratie van "lijnen". In de regio Gorinchem (Rivas en partners) bereiken huisartsen en medisch specialisten verbetering van kwaliteit èn doelmatigheid in het KAM (kwaliteit als medicijn) project met facilitering door VGZ. Een ander voorbeeld bij Rivas zijn de specialisten ouderengeneeskunde (niet ouderenzorg ..) die in het Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum nauw samenwerken met de huisartsen (en medisch specialisten) om kwetsbare ouderen thuis in kaart te brengen en te begeleiden met passend casemanagement. De POH en wijkverpleegkundige worden door 14 geriatrie verpleegkundigen ondersteund.
    Het werken in netwerken met procesgerichte samenwerkingsafspraken wordt ook al door de FMS in hun visie aangegeven. De specialisten ouderengeneeskunde vertegenwoordigd door Verenso dragen deze boodschap op alle niveaus sterk uit.
    Dus huisartsen: doe het niet alleen, doe mee met het streven naar "de juiste expertise op het juiste moment op de juiste plaats". Zoek de samenwerking op koepel- en regionaal niveau voor een bestendiger en uitdagender praktijkorganisatie!"

  • Derk Runhaar, huisarts, Oostzaan 20-05-2018 15:29

    "Zonde dat een aantal reacties (negatieve én positieve) is weggevallen. Want bezinning op kernwaarden is hard nodig. Op 17 mei plaatste ik het volgende:

    Beste Niels, dank voor je belangrijke artikel. Ik sta erg achter je oproep om ons als huisarts niet te belangrijk te maken. Veel problemen kunnen anderen veel beter oplossen. Slechts bij een medisch probleem kan de huisarts soms helpen. Van medicaliseren van niet-medische problemen is nog nooit iemand beter geworden. Maar je oproep voor grotere praktijken snap ik daarom niet goed. Waarom meer personeel aannemen die onder jouw medische verantwoordelijkheid werken? Waarom zo groot worden dat je managers nodig hebt?

    Ligt de oplossing niet veel meer in het bewaken van grenzen? Een klein functioneel team rond de patiënt. Een huisarts met een eigen generalistische assistente en een eigen generalistische verpleegkundige. Bij parttimers een vast back-up team. Zo weinig mogelijk verschillende gezichten per patiënt. Zo weinig mogelijk opgeknipt in protocollen en ziektespecifieke zorgstraten. Grote vrijheid om het juiste te doen. Wordt het praktijkhouderschap daar niet veel aantrekkelijker van? En belangrijker: kunnen we zo niet veel beter zorgen voor onze zieken en kwetsbaren?

    De discussie is geopend. We moeten nadenken over innovatieve oplossingen om huisartsenzorg toekomstbestendig te houden. Maar laten we niet het kind met het badwater weggooien. Laten we huisartsgeneeskunde niet verworden tot eerstelijnsgeneeskunde."

  • Bart Meijman, Huisarts, lid actiecomité Het Roer Moet Om, Amsterdam 20-05-2018 13:42

    "Voordat we kunnen beoordelen wat de wenselijke of haalbare grootte van een huisartsenpraktijk is zullen we ons eerst moeten bezinnen over de kernwaarden,-functie en taken van de de huisarts. Probleem is dat er niet (meer?) een heldere taakopvatting van het beroep huisarts bestaat. De inhoud van het vak verwatert en de kerntaken zijn onduidelijk geworden.
    Er bestaat nu een veelheid (en onduidelijkheid) aan taken op zowel curatief, preventief als sociaal vlak met alle gevolgen voor organisatie, beleid en opleidingen. Wat de beschikbaarheid onder druk zet. En met een relevante vraag of de huisarts ook alles zelf moet blijven doen, delegeren of niet tot haar taak moet rekenen. Door deze veelheid aan vermeende taken en de onmogelijkheid al de taken uit te voeren is het onduidelijk geworden wat de patiënt, burger, collega, verzekeraar etc. van de huisarts kan verwachten. Te vaak hoor je dat een huisarts bepaalde activiteiten niet kan doen vanwege drukte met andere zaken. Bijv. wachtlijst van dagen voordat patiënt met klacht op spreekuur kan komen; het in gedrang komen van optimale zorg voor zieke patiënten omdat er geen tijd gevonden wordt voor overleg met specialisten, overdrachten naar HAP, huisbezoeken, inventariseren van multimorbiditeit van kwetsbare ouderen, overleg met wijkteam hierover etc. Dat komt vooral omdat wij onze kerntaken niet goed afgebakend hebben. Andere werkzaamheden zouden eigenlijk niet uitgevoerd mogen worden als die ten koste gaan van die kerntaken ookal staat er nog zo’n aanlokkelijke financiële prikkel te wachten. Daarom is het van het grootste belang dat het proces van herijking van de kernwaarden, -functie en taken van de huisarts aangezwengeld door HRMO en opgepakt door LHV, NHG, VPH, maar ook LHOV, LOVAH, Wadi zorgvuldig maar positief en vanuit trots op ons vak uitgevoerd wordt. Dit proces is nu gestart en na de zomervakantie zal iedere huisarts maar ook burgers, zorgverleners, verdere belanghebbenden betrokken worden in de discussie"

  • Gordon Oron, Huisarts, Leerdam 20-05-2018 13:01

    "“Praktijkverkleining creëert ook een financieel probleem. Als je bijvoorbeeld een praktijk van 2500 patiënten verkleint tot 2000, dan zijn de inkomsten uit de inschrijftarieven 20 procent lager”

    Collega Alphen heeft het bij het rechte eind. De totale omzet uit inschrijftarieven blijft hetzelfde, maar dan met minder patiënten. Het inschrijftarief dient dus hoger te worden.

    Nog een tweede punt; de zin “onder meer door een andere beroepsopvatting bij de nieuwe generatie, vooral vrouwelijke huisartsen.” klinkt niet heel sympathiek, collega Rossen. Althans, ik ben bang dat je vindt dat ze minder lange dagen maken dan de oudere generatie huisartsen. Hard werken in de vorm van veel uren maken zie ik persoonlijk niet als iets goeds. De nieuwe generatie huisartsen heeft inderdaad een andere beroepsopvatting, ze werken namelijk INTELLIGENTER. Ik geef toe, ik heb me er ook schuldig aan gemaakt, hoor; uren maken, “doorbuffelen”. Uiteindelijk hebben mijn patiënten daar op termijn toch last van gekregen; Die warme, betrokken dokter Oron van toen veranderde in een gevoelsarme dokter die slechts warmte veinsde. Daar trappen mensen natuurlijk niet in. Gelukkig ben ik bezig met een come-back , door weer eens goed na te denken (intelligentie!) over hoe ik mijn werk op een zinvolle manier kan uitoefenen. Hoe? Inderdaad; Een kleine normpraktijk, gefaciliteerd door het project Meer Tijd voor de Patiënt. Door de opslag op het inschrijftarief hebben we een extra huisarts kunnen aannemen. Ze is jong en heeft een interessante visie op ons vak. Ja, ze is betrokken, ja, ze is slim, ja, ze gaat op tijd naar huis, ja, ze heeft haar werk dan ook af (inclusief postverwerking, aansturen personeel). Als we dit allemaal willen, zijn er dus meer huisartsen nodig.
    "

  • Jan Mulder, Apotheekhoudend huisarts, Zweeloo 20-05-2018 09:27

    "In een ideale wereld zou de huisartsenpraktijk kleiner kunnen met het oog op meer aandacht voor onze klanten en meer balans tussen werk en privé. Ik kan vele voordelen noemen.
    Maar.... de wereld ís niet ideaal...
    In het noorden van Nederland kunnen we ons bijvoorbeeld niet de luxe permiteren bij het invullen van een openstaande vacature ”apothekersassistent” te kiezen tussen meerdere kandidaten.
    Over het huisartsentekort is al voldoende geschreven.
    Het is hoog tijd om na te denken over andere manieren om de zorg in de eerste lijn te organiseren. De huisarts als regisseur en behandelaar bij complexe casuïstiek, niet per definitie als zorgverlener op alle gebieden.
    Ik blij met het artikel van Niels Rossen. Ik schrik van de conservatieve reacties erop. Deze tijd vraagt een open visie. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.