Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Niels Rossen
19 mei 2018 7 minuten leestijd
opinie

Praktijk huisartsen moet juist groter

Problemen in de huisartsenzorg vereisen een radicaal andere aanpak

33 reacties
Frank Muller/Hollandse hoogte
Frank Muller/Hollandse hoogte

De trend is om huisartsenpraktijken te verkleinen om het werk weer behapbaar te maken. Maar er zijn te weinig huisartsen om dit streven te realiseren. De oplossing ligt juist in het tegenovergestelde: praktijkvergroting.

De LHV, andere huisartsenorganisaties en hoogleraren roepen op tot verkleining van de huisartsenpraktijk. Maar paradoxaal genoeg zal dit de problemen van huisartsen juist vergroten. Ik pleit juist voor praktijkvergroting door praktijkverandering.

In de afgelopen tien jaar is het aantal huisartsen in Nederland met 21 procent gestegen, maar dat leidde slechts tot 9 procent meer uren huisartsenzorg, onder meer door een andere beroepsopvatting bij de nieuwe generatie, vooral vrouwelijke huisartsen. Daarnaast is door vergrijzing en ontgroening het aantal 65-plussers in tien jaar met 4,5 procent gestegen. Dat lijkt weinig in absolute zin, maar omdat ouderen veel tijd van de huisarts vullen, is de toename van de spreekuurtijd voor 65-plussers met 32 procent een enorme extra belasting voor huisartsenpraktijken.1 Ook veranderingen in de organisatie van de zorg dragen bij aan een grotere zorgvraag bij de huisarts. Voorbeelden hiervan zijn de transitie van tweedelijnszorg naar de huisarts, transitie van jeugdzorg naar de gemeente, afbouwen van de ggz, afschaffen van bejaardenhuizen, benadrukken van mantelzorg en participatiesamenleving, thuis blijven wonen tot hoge leeftijd et cetera. Dit alles leidt tot meer, complexere en een grotere zorgvraag bij de huisarts.

In een onderzoek van een arbeidsongeschiktheidsverzekeraar scoorde 70 procent van de huisartsen bij zichzelf burn-outklachten, en als werd gevraagd of huisartsen bij een collega burn-outverschijnselen herkenden zelfs 80 procent. Een overvraagde huisarts loopt meer risico fouten te maken en slechte zorg te leveren. De toegenomen complexiteit van de zorgvraag speelt daarbij zeker een rol. Hierdoor is namelijk per patiënt meer tijd nodig en dat heeft logischerwijze geleid tot de oproep om het aantal patiënten per huisarts te verminderen – praktijkverkleining – zodat er genoeg tijd per patiënt overblijft. In 2006 telde een huisartsenpraktijk 2350 patiënten per fulltime huisarts en dit is per 1 januari 2018 naar 2095 patiënten gegaan; er gaan stemmen op om nog verder te verkleinen.

Groeiend tekort

Bij praktijkverkleining wordt verondersteld dat er genoeg huisartsen zijn om dat te realiseren. Er is echter een tekort aan huisartsen en dat tekort groeit. In de provincie Friesland zijn bijvoorbeeld nauwelijks opvolgers te vinden voor huisartsen die met pensioen gaan. Kijk je hoe het gebrek aan waarnemers toeneemt en hoe de tarieven van waarnemers in de periferie stijgen, dan zie je dat daar een probleem bestaat. Naast dit absolute tekort is ook de verdeling van huisartsen over het land van invloed. Huisartsen wonen het liefst in steden waar hun (eveneens hoogopgeleide) partners werk kunnen vinden en waar hun kinderen naar goede scholen kunnen. Daardoor is het tekort nog groter in de gebieden op het platteland en buiten de grotere steden.

Het gebrek aan aiossen vergroot het probleem nog verder. Want hoewel het aantal opleidingsplaatsen door de vorige minister is behouden, lukt het niet om alle opleidingsplaatsen te vullen.2 Er worden dus simpelweg onvoldoende huisartsen opgeleid om de bestaande tekorten op te vullen, laat staan als de praktijken verder worden verkleind.

Praktijkverkleining creëert ook een financieel probleem. Als je bijvoorbeeld een praktijk van 2500 patiënten verkleint tot 2000, dan zijn de inkomsten uit de inschrijftarieven 20 procent lager, maar de kosten voor praktijkhuur en personeel et cetera blijven gelijk. Dit betekent een forse achteruitgang van de inkomsten van praktijkhoudende huisartsen. Nu al is een eigen praktijk financieel niet aantrekkelijk omdat het inkomensverschil tussen waarnemers en praktijkhouder erg klein is. Als daar nog een inkomensachteruitgang bij komt, stimuleer je eigenlijk de teloorgang van de praktijkhouder.

Ethisch vraagstuk

Een ethisch vraagstuk is wat de personele tekorten met de opzet van de huisartsenzorg in Nederland doen. Nu nog is er voor iedereen toegankelijke en hoogwaardige huisartsenzorg. Daar mogen we trots op zijn. Maar wat gebeurt er als we dat niet meer kunnen waarmaken? Is de huisarts dan nog de poortwachter van de zorg? Moeten patiënten dan direct naar de SEH of een spoedpost?

Ook onze beroepseed noemt de verdeling van zorg: ‘Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen’. Of laten we dit over aan commerciële partijen met een andere invulling van de zorg? Gaat het boekhoudkundig perspectief het medisch beleid bepalen? Of ontstaat wens-geneeskunde doordat er geen huisarts meer is en dus geen poortwachter? Dat zou ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg voor onze patiënten.

Zo kan een tweedeling in de zorg ontstaan: patiënten met een eigen huisarts en patiënten die zijn aangewezen op (commerciële) alternatieven. Om dit te voorkomen en om de regie in de organisatie van huisartsenzorg te behouden, moeten we zorgen voor voldoende huisartsen om alle patiënten te kunnen opvangen.

Praktijkvergroting

Maar als er door praktijkverkleining onvoldoende huisartsen zijn om de vergrote zorgvraag aan te pakken, hoe lossen we dit dan op? Mijn antwoord is praktijkvergroting.

Nog niet zo heel lang geleden waren de meeste huisartsen solisten die alleen werden geholpen door een doktersassistente. Tegenwoordig werken huisartsen in een groepspraktijk met praktijkondersteuners, doktersassistenten, spreekuurondersteuners, nurse practitioners et cetera.

In de huisartsenposten heeft zich tijdens de ANW-diensten een ontwikkeling – met schaalvergroting en inhoudelijke verandering – voorgedaan. Dit veranderproces moeten we ook in de dagpraktijk doorzetten en versnellen door van huisartsenpraktijken goed georganiseerde samenwerkingsverbanden rondom de patiënt te maken, waarbij de huisarts veel meer taken delegeert. Want veel zorg kan ook op een kwalitatief goede manier door andere zorgverleners dan de huisarts worden geleverd. De verloskundige kan tegenwoordig prima intra-uterine devices (IUD’s) plaatsen, de fysiotherapeut kan een kniedistorsie beoordelen, maatschappelijk werk kan eenzaamheid bestrijden, het consultatiebureau werkt nauw samen met de kinderarts, de lactatiedeskundige helpt bij borstvoeding, de opticien meet de visus, de optometrist beoordeelt de complexere oogproblemen, de diëtist helpt bij gewichtsproblemen, audiciens bij gehoorproblemen et cetera.

Een voorbeeld van de aanpak bij complexere vragen is de psychosociale problematiek in achterstandswijken, waar een wijkverpleegkundige met een maatschappelijk werker, eventueel een gezinscoach van de gemeente en de POH-ggz en de POH-ouderenzorg van de huisartsenpraktijk, samen een goed sociaal wijkteam vormen. Voor de complexere ouderenzorg is samenwerking met de lokale specialist ouderenzorg een uitkomst, en bij dementiezorg speelt de geriater een sleutelrol. De consulent palliatieve zorg binnen het thuiszorg team ontlast op het hospice, de thuiszorg kan samenwerken met de apotheek bij polyfarmacie et cetera. Er zijn dus allerlei opties.

Het verdelen van zorg met paramedici zal de zorg ook efficiënter maken, net als met de vrije toegang naar de fysiotherapeuten is gebeurd. En de paramedici hebben voldoende ruimte om dat op te vangen mits de zorgverzekeraars er financiële ruimte voor maken, want het knelpunt is nu vaak dat wij moeten verwijzen en dat patiënten dan hun eigen risico aanspreken.

Ook binnen onze huisartsenpraktijken kunnen we meer delegeren: naar de spreekuurondersteuner, nurse practitioner en de praktijkondersteuners. Zo kan de POH-ggz de langdurige gesprekken overnemen, de POH-somatiek het stoppen met roken begeleiden en de diabeteszorg overnemen.

Het intern opleiden van dit personeel is in enkele jaren te realiseren, in tegenstelling tot de veel langere opleidingstijd van een huisarts. Tekorten aan personeel zijn op te lossen door parttimers meer te laten werken en lonen te verhogen, maar dat is aan de politiek en de zorgverzekeraars.

Bijziendheid

Ons past bescheidenheid en het inzicht dat we als generalisten weliswaar overal vanaf weten, maar niet overal het beste in kunnen en hoeven te zijn. Onze persoonlijke betrokkenheid bij onze patiënten kan een bijziendheid teweegbrengen waardoor we de kwaliteit van andere zorgverleners rondom onze patiënten miskennen of uit het oog verliezen. Als we ons door praktijkverkleining op onze veilige terp terugtrekken, bestaat het risico dat we onze patiënten kwalitatief tekortdoen en dat patiënten überhaupt geen huisarts meer hebben. We hoeven overigens niet bang te zijn dat de ‘ nieuwe’ huisartsenzorg zal afwijken van de uitgangswaarden van de generalistische, persoonsgerichte en continue zorg die we nu leveren. Een netwerk rondom de patiënt waarbij huisartsen de regie voeren, houdt namelijk dezelfde kwaliteiten als uitgangspunten in acht. Vergelijk het met samenhangende zorg in een multidisciplinair team zoals bij de zorg voor oudere patiënten met complexe problematiek. Hierbij vervult de huisarts een medisch-inhoudelijke regierol. De verandering zit hem erin dat huisartsen delegeren en controleren, en minder zelf uitvoeren.

Wij huisartsen moeten de leiderschapsrol pakken en het veranderproces naar deze vorm van netwerkzorg rondom de patiënt aansturen. Overigens hoeven niet alle huisartsen dit op te pakken. Een minderheid die de ontwikkelingen stuurt zal volstaan, net als bij het opzetten van de ketenzorg. Wel moeten we gefaciliteerd worden door de politiek en zorgverzekeraars. Bijvoorbeeld door ontschotting van geld in de zorg, of doordat we andere tarieven mogen declareren voor samenwerking, of door op een andere wijze te mogen declareren. En we moeten gefaciliteerd worden door de regionale ondersteuningsorganisaties, zoals LHV-kringen, of de zorggroepen, bijvoorbeeld met praktijkmanagement en personeelsbeleid. We hebben grotere praktijkpanden nodig, andere geldstromen om personeelsrisico’s af te dekken, creatieve oplossingen voor zorg in de kleinste dorpen en veilige e-health voor samenwerking en communicatie.

Niet afremmen

Dit alles lukt alleen als het conservatieve geluid van praktijkverkleining ons niet steeds blijft afremmen. We hebben de steun van onze huisartsenorganisaties, de politiek en de zorgverzekeraars hard nodig om deze noodzakelijke ontwikkeling te faciliteren, zodat we ook binnenkort nog voor elke Nederlander een huisarts hebben.

Door praktijkverandering na te streven, kunnen we de huisarts in de regierol houden en de kwaliteit van zorg voor onze patiënten verbeteren. Mits de voorwaarden voor deze groeistuip in het vak gefaciliteerd worden, en onze vertegenwoordigers ophouden de verkeerde oproepen te doen.

auteur

Niels Rossen

praktijkhoudend huisarts in Venray

contact

nielsrossen@hotmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

voetnoten

1. Van 14% 2005 → 18,5% 2017 https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/37296ned/table?ts=1522047389946

2. Huisartsenopleiding Maastricht moest dit jaar een groep annuleren vanwege onvoldoende aiossen

download dit artikel (pdf)

werk opinie POH huisartsenpraktijk praktijkondersteuner organisatie werkdruk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Jan de Haan, emeritus hoogleraar praktijkvoering, 25-05-2018 13:38

    "Collega Niels Rossen draagt oplossingen aan voor de problemen in de huisartsenzorg. (MC20/2018:17-19) Hij durft in te gaan tegen de mening van de LHV en de hoogleraren huisartsgeneeskunde dat de praktijken kleiner moeten. Dat is de kar achter de wagen spannen, vindt hij en. De praktijk moet juist groter. Hij beargumenteert hoe dat vorm kan krijgen. Ik ben het er van harte mee eens. Ik mis nog het argument om de doktersdiensten te ontkoppelen van de huisartsenzorg. De tijd die huisartsen daar werken kan beter besteed worden aan de eigen patiënten. Daarnaast kan de patiënt zelf meer ingeschakeld worden om mee te werken aan de werkdruk verlaging van de huisarts. Meer voorlichting over het gebruik van de site thuisarts.nl is daar een voorbeeld van. Ook gebruik van de digitale mogelijkheden kan beter in de arts-patiënt communicatie. Onlangs las ik in het jaarverslag van een huisarts met een praktijkgrootte van 3500, dat er 16000 emailcontacten per jaar zijn in zijn praktijk. Dat vergt een aanpassing van de organisatie. Collega Rossen wijst ook vooral op het veranderen van de organisatie: meer delegeren. Ik zou willen aanvullen: Niet alleen delegeren aan andere hulpverleners in de zorg, maar ook aan eigen patiënten. Daar ligt een enorm potentieel om de druk op de huisartsenzorg te verminderen."

  • Niels Rossen, huisarts, Venray 24-05-2018 15:32

    "Er is een noodzakelijke discussie op gang gebracht over de opzet van ons prachtige huisartsenvak. De meningen hierover variëren zoals er ook praktijkvariatie bestaat tussen ons.
    Ik ben het eens met de collega’s die maatwerk bepleiten. Maar maatwerk veronderstelt dat de grote beroepsverenigingen geen standaard praktijkverkleining meer bepleiten, en dat blijft mijn oproep.
    Sommigen vinden dat we onze beroepsopvatting moet aanpassen, maar jaag je zo niet juist de benodigde aiossen weg? Ik constateer dat vrijwel alleen mannen op mijn artikel hebben gereageerd, terwijl vrouwen in de meerderheid zijn.
    De mensen die denken dat ons tarief omhoog moet, geef ik ook gelijk, maar mijn ervaring met de zorgverzekeraars en kennis van de (hoofdlijn)akkoorden geeft mij niet de illusie dat dit kan gebeuren. Daarom zoek ik naar andere wegen om de problemen het hoofd te bieden, en nodig ik iedereen uit dat ook te doen voor zijn eigen specifieke situatie.
    De aanvulling dat we onze grenzen moeten bewaken, is terecht. Een discussie over wie er hoe bepaalt wat huisartsgeneeskunde in deze tijd moet zijn, is nodig en gelukkig al op gang (Het Roer Moet Om). De digitale innovatie is onvoorspelbaar en biedt kansen en bedreigingen. Ik ben niet volledig geweest over de partners om mee samen te werken, zoals bedrijfsartsen en veterinaire artsen. De discussie over ontkoppeling van de ANW werd als oplossing genoemd.
    Dit alles geeft aan dat het hier principieel gaat over hoe we de zorg organiseren, dus ongeacht de lijnen. Juist daarom moeten we de discussie niet alleen intern voeren over beroepsopvatting en invulling huisartsenzorg, maar juist met alle (para)medici samen zoeken naar bredere samenwerking in het netwerk van zorg rondom onze patiënten.

    "

  • Tjeerd Nijenhuis, Huisrts, Den Haag 23-05-2018 10:35

    "Zeer eens met collega Rossen. Alleen inzetten op praktijkverkleining is te kort door de bocht om de problemen op te lossen. In de ene situatie zal praktijkverkleining een oplossing zijn in een de andere situatie juist praktijkvergroting om een goed ondersteunend team financieel mogelijk te maken. Hangt ook erg af van de beroepsopvatting van de individuele huisarts. Ik zie dat er nog veel te winnen is bij een betere praktijkorganisatie waardoor werkdruk afneemt en plezier in werken toeneemt. Kortom maatwerk moet mogelijk zijn en niet alleen inzetten op praktijkverkleining. "

  • G K Mitrasing, Vogelvrije Huisarts, Amsterdam 22-05-2018 23:01

    "Merkwaardig al die reacties. Je kunt van alles en nog wat willen.. patatzaaktarieven worden ons opgelegd voor alle meerwerk en verantwoordelijkheid in strijd met Europees recht. Wat is ook weer de basis van dit zorgstelsel? Juridisch gezien: een wet die in strijd is met Europese wetgeving waarvoor de koepels als LHV en medisch specialisten te laf of juist te berekend voor waren om naar het Europees Hof te gaan. En ja: ik leg niet even een ton op tafel om naar Brussel te gaan..."

  • dolf algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, rotterdam 22-05-2018 12:45

    "Praktijk vergroting of juist verkleining ? Is that's the question ? Niels Rossen raakt met zijn artikel in ieder geval een gevoelige snaar, blijkt uit de vele reacties.

    Of praktijkvergroting of verkleining hét echte scharnierpunt is in de eerste lijn - daar heb ik mijn twijfels bij. Ik denk dat het vooral gaat om een efficiente en goedlopende (keten/netwerk)organisatie. En die zijn er in vele maten en vormen. Elke maat/vorm/opzet heeft zijn eigen ingebouwde voor en nadelen. Deze problematiek is mooi beschreven in Organisatie structuren van Henry Mintzberg. Aanrader.

    Zowel opschaling als verkleining vraagt om specifieke aandacht om de werkprocessen goed te laten verlopen. Gouden regels en oplossingen bestaan niet. Het is allemaal maatwerk. Heel persoons cq team en regio gebonden.

    Gezien de grote uitdagingen(of zijn het gewoon problemen ? ) waar de eerstelijn voor staat - of: nu al midden in zit ? - lijkt het mij verstandig vooral goed toegesneden organisatie advies voor je eigen organisatie in te huren. Kortom: laat je (deskundig) adviseren.

    Want niet elke dokter cq team heeft afdoende verstand van 'het runnen van de tent'.

    De komende vier jaar wordt het buigen of barsten voor de eerste lijn - lees bv de beoogde cq afgesproken transitie van de tweede naar de eerste lijn. Veel wordt op het bordje van de eerste lijn gelegd. Wellicht teveel ?

    Dus: wordt de eerste lijn het 'douche putje' van de zorg. Dan zou ik maar snel een goed afwateringssysteem/installatie opzetten.

    Genoeg werk aan de winkel dus. Dit artikel van Rossen lijkt wake up call.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.