Postoperatieve pijnbestrijding moet met minder opiaten
1 reactieHet verbeteren van postoperatief pijnbeleid kan het aantal gebruikte opiaten doen afnemen. Een multimodale pijnbestrijding met minder focus op opiaten kan dit bewerkstelligen. Dit is de boodschap die naar voren komt uit een serie artikelen die in The Lancet verscheen over dit onderwerp.
In verschillende landen, zoals de VS, Canada en Australië, is sprake van een opioïdencrisis, gekenmerkt door een flinke stijging van verslaafden én sterfgevallen door overdosering. In de VS was een recept voor oxycodon na een operatie of een trauma de eerste stap voor een aanzienlijk deel van de verslaafden. Het is ook bekend dat hoe langer mensen na een operatie opiaten gebruiken en hoe meer herhaalrecepten, hoe groter de kans op misbruik is. Inmiddels loopt het (medisch) opiatengebruik in de VS al wat terug, maar de problemen zijn daarmee nog niet opgelost.
In de artikelenserie belichten verschillende auteurs een aantal aspecten rondom dit thema. Zo wijzen Paul Glare e.a. erop dat de aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding an sich op zijn plaats is: het is belangrijk om acute pijn te doorbreken, om chronische pijn te voorkómen. Deze onderzoekers stellen ook dat simpelweg meer opiaten geven daarvoor niet de oplossing is, en vragen om meer onderzoek naar die transitie van acute naar chronische pijn. Lesley Colvin e.a. beschrijven mechanismes die ten grondslag liggen aan nadelige effecten van opiatengebruik, zoals opiaatgeïnduceerde hyperalgesie en tolerantie.
Mark Neuman e.a. laten zien dat het terugdringen van opiatenmisbruik op verschillende niveaus moet en kan plaatsvinden, van overheid tot individuele patiënt. Zo beschrijft hij een studie naar opiatengebruik na een keizersnede: als arts en patiënt hier samen over beslissen, blijkt het aantal tabletten dat de vrouwen mee naar huis nemen fors lager te zijn dan de gebruikelijke hoeveelheid.
In een begeleidend commentaar vatten Markus Hollmann e.a. de artikelen samen en wijzen erop dat postoperatieve pijnstilling niet simpelweg een kwestie van opiaten geven is, maar baat heeft bij een multimodale aanpak. Hierbij kunnen verschillende soorten niet-opioïde middelen een rol spelen, net als regionale/lokale pijnbestrijdingstechnieken. Opiaten zouden vooral als doorbraakmedicatie kunnen worden gebruikt. Zij dringen ook aan op onderzoek dat zich richt op de wat langere termijn na de operatie, om methodes te ontwikkelen die chronische postchirurgische pijn kunnen voorkómen.
Lees ook
Edward Gebuis
Ziekenhuisarts KNMG, Leiden
Wat had men dan verwacht?
Nog geen 10 jaar geleden kwam men tot de conclusie dat er te weinig werd gedaan aan (post-operatieve) pijnbestrijding, met gezondheidsrisico's en langere opnameduur als gevolg. Dus kwam er (terecht) meer aandacht voor pij...nbestrijding en, als een volledige automatisme, kwamen er pijnprotocollen, gebaseerd op de pijnscore die de patiënt aangaf. Een hoge pijnscore betekent veel pijn en dat moet te vuur en te zwaard worden bestreden. En dan gaan we er maar even aan voorbij dat we allemaal patiënten kennen die een pijnscore van 8 aangeven terwijl ze vrolijk lachend met het bezoek zitten te praten en patiënten die een score van 1-2 aangeven maar bij iedere beweging hun gezicht verkrampen.
Maar als je koste wat het kost pijn wil verminderen, betekent dat automatisch dat het gebruik van pijnstillers omhoog gaat. Dat is zo'n logische oorzaak-gevolg relatie dat ik me niet kan voorstellen dat iemand daar verbaasd over is (hoewel mensen dus toch verbaasd blijken, blijkt uit alle aandacht in o.a. Medisch Contact). En het is niet alsof het assortiment pijnstillers zo groot is. Paracetamol is vrijwel standaard; NSAID's zijn bij een grote groep patiënten niet wenselijk en tramadol (ook een opiaat) blijkt toch niet het wondermiddel dat we dachten dat het was. Dan blijven (sterke) opiaten over.
Inmiddels staat overal beschreven dat (post-operatieve) pijn een "vervelende sensatie" is (alsof de patiënt dat zelf niet wist), welke niet nodig is vanwege de zeer effectieve pijnstillers tot onze beschikking. Dus probeer de patiënt nu nog maar eens te overtuigen dat die pijn erbij hoort en pijnstillers niet geïndiceerd zijn. Om nog maar te zwijgen van instanties die pijn(scores) als kwaliteitsindicatoren gebruiken, de inspectie, verpleging, enz.
Voortschrijdend inzicht is normaal in ons vak. Maar in krap 10 jaar 2 keer het roer volledig om, is moeilijk te verkroppen (en werkbaar) voor professionals en lastig te verkopen aan onze (post-operatieve) patiënten.