Politiek heeft balk in oog

Modernisering AWBZ is onderhevig aan waan van de dag

Maatregelen met betrekking tot de AWBZ wisselen elkaar af en niemand kan de gevolgen meer overzien. Hoog tijd dat de politiek haar verantwoordelijkheid neemt en duidelijke keuzen maakt. Te beginnen met de opheffing van de indicatieorganen.

Foto: Marcel van den Bergh, Hollandse Hoogte

Het lijkt erop dat de politiek in paniek is geraakt door de gevolgen van het zelf gepropageerde beleid met betrekking tot de modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Nu rechten individueel zijn beschreven, functioneel en onafhankelijk worden geïndiceerd, vervolgens leiden tot een recht en dit recht daadwerkelijk wordt geclaimd, stijgen de kosten. Het jarenlange beleid van geïntegreerd zorg verlenen, vraagsturing, keuzevrijheid, marktwerking en opheffen van wachtlijsten is ingeruild voor een strak kostenbeheersingbeleid. Maatregelen wisselen elkaar af en zorgverleners en patiënten kunnen de consequenties niet meer overzien.

Opvallend is dat de politiek de oorzaak van de problemen continu neerlegt bij zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zij lijkt wel de splinter in het oog van anderen te zien maar niet de balk in dat van zichzelf.

Modernisering

Na de plannen van Dekker en Simons eind jaren tachtig zijn telkens stapjes gezet om de AWBZ te moderniseren. Aansprekende doelen hierbij waren: een eind maken aan sectoraal denken, het bieden van keuzemogelijkheden, versterking van het zelfbeschikkingsrecht, verhoging van de kwaliteit, het garanderen van zorg op maat.

In de jaren negentig werden de regionale indicatieorganen (RIOs) en het persoonsgebonden budget ingevoerd. Recenter zijn de sectorale erkenningen van zorgaanbieders omgezet in toelatingen voor functies: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. Instellingen werden risicodragend (boter-bij-de-visprincipe) en de functionele indicatiestelling werd ingevoerd.

Voor de praktiserende hulpverleners zijn herkenbare zaken als dagbesteding en dagbehandeling nu vervangen door indicaties en producten als OB-1 en AB-3. Richtlijnen, vertaaltabellen en ingewikkelde procedures hebben het gezonde verstand en het inzicht van de professional vervangen.

Zo moet als een huisarts een wond wil laten verzorgen door een wijkverpleegkundige, een uitgebreid indicatieformulier worden ingevuld voor het RIO, komt de patiënt op de wachtlijst te staan voor de indicatiestelling en wordt na enige tijd een indicatie afgegeven. Is na enkele dagen duidelijk dat er toch wat extra zorg nodig is, dan herhaalt het hele verhaal zich. Verder moeten behandelaars gedetailleerd registeren wat ze doen, gebruikmakend van productdefinities. Zonder registratie volgt er geen geld.

Om de marktwerking te stimuleren werd per 1 januari 2004 een AWBZ-brede beleidsregel ingevoerd (met maximumtarieven) voor alles wat extramurale zorg kan worden genoemd. Tegelijkertijd is een einde gemaakt aan verschillende financieringsregelingen die het zorgkantoren en zorgaanbieders mogelijk maakten om innovaties te realiseren en zorg (op maat) te regelen voor situaties die niet passen in de bureaucratische regels. Op allerlei plaatsen is het onzeker of

adequate zorg aan niet-intramurale patiënten nog kan worden gecontinueerd. Vaak is dan het enige alternatief een opname.

Verdachtmaking

De officiële voorlichtingsmedia van het ministerie (bijvoorbeeld

www.opkopzorg.nl

) geven nog steeds alle oorspronkelijke doelstellingen aan. Opvallend is echter dat de eerstverantwoordelijke bewindslieden van VWS en Financiën nu duidelijk andere geluiden laten horen, zoals: Er moet iets gebeuren want de kosten voor de AWBZ lopen geheel uit de hand.

Mensen zijn verantwoordelijk voor de zorg voor zichzelf en hun omgeving. Gemeenten kunnen ondersteuning van zelfstandig wonenden met een zorgvraag wel regelen. Onbegrijpelijk dat thuiszorg zoveel duurder is dan een schoonmaakbedrijf. Het aantal verzorgingshuisplaatsen kan met 50 procent omlaag.

Kortom, er is sprake van een verwarde overheid die niet snapt dat er een groot beroep wordt gedaan op de AWBZ-zorg. Dit terwijl ze weet dat de wachtlijsten voor de AWBZ vrijwel over de gehele linie teruglopen (forse volumegroei), het aantal oudere zorgvragers jaarlijks stijgt en er veel wordt gedaan om het overheidsbeleid uit te voeren, zoals het zo lang mogelijk thuis laten wonen van patiënten en het voorkómen van opnamen. Eigenlijk heeft de overheid veel redenen om tevreden te zijn.

Niets lijkt echter minder waar. Transmurale samenwerkingsprojecten waarin de thuiszorg en het ziekenhuis de afgelopen jaren verbeteringen hebben gerealiseerd (zoals bij de diabeteszorg) worden niet langer op de inhoudelijke winst beoordeeld, maar in opspraak gebracht omdat de financieringsschotten tussen AWBZ en Ziekenfondswet niet meer volledig in stand zouden zijn gebleven. Betrokken hulpverleners en instellingsmanagers worden op deze wijze verdacht gemaakt en gedemotiveerd.

Paniekreactie

Geschrokken door de effecten van het nieuwe financieringssysteem voor de extramurale zorg en het geïntroduceerde boter-bij-de-visprincipe, gaf de staatssecretaris van VWS begin april een aanwijzing aan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) om geen aanvullende productieafspraken in de AWBZ meer toe te staan voor 2004. Dit terwijl de zorgkantoren (financiers) en de zorgaanbieders op veel plaatsen nog in overleg en onderhandeling zijn over de uitleg van de nieuwe regels en er actief wordt gewerkt aan het oplossen van de wachtlijsten.

Deze paniekreactie komt nog bovenop al aangekondigde bezuinigingen, zoals de verdere verhoging van de eigen bijdragen en de dreigende nieuwe (efficiency)kortingen. Begin 2004 zijn al verschillende instellingen in de financiële problemen gekomen. Een toenemend wantrouwen richting overheid is het gevolg. De exacte gevolgen voor de zorg zijn nog onduidelijk, maar één ding is zeker: de wachtlijsten zullen weer langer worden. Ook zal het steeds moeilijker worden om nog (bemoei)zorg te leveren aan een groep mensen die het hard nodig heeft maar die er niet om vraagt, laat staan een indicatie aanvraagt en een eigen bijdrage wil betalen. Met name in de sociale psychiatrie, de sociale geriatrie en de verstandelijk-gehandicaptenzorg kennen we deze ongevraagde zorg.

Hardnekkig

Wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties van zorgaanbieders en cliëntenbelangeorganisaties hebben actief aan de discussies meegedaan, maar hadden doorgaans sterk verschillende belangen en inzichten. Opvallend is wel dat de centrale overheid in het politieke debat bij al deze besluiten niet in staat is geweest een gewogen bestuurlijke afweging te maken. Veelal is er met één van de belangenstromingen meegegaan. De effecten van enkele belangrijke politieke besluiten van de afgelopen jaren zijn samengevat in het overzicht.

Een voorbeeld van deze gang van zaken is het meerjarige debat over de onafhankelijke en objectieve (en functionele) indicatiestelling. Hierbij werd het idee omarmd dat onafhankelijke personen, buiten de directe zorg, de zorg/behandelindicatie moeten stellen. De achterliggende gedachte moest wel zijn dat indicatiestelling een soort optelsom is die zelden tot verandering leidt en dat zorgaanbieders niets anders voor ogen hebben dan zichzelf te verrijken. Kritische tegengeluiden werden onder de tafel geveegd en ook nu nog lijkt het heilige geloof in objectieve, onafhankelijke indicatiestelling hardnekkig. De website van de Landelijke Vereniging van Indicatieorganen (

www.LVIO.nl

) bevat een groeiend aantal treurig stemmende documenten om te helpen indiceren. Er zijn zelfs indicerende beroepsgroepen ontstaan en er bestaan wachtlijsten voor indicatieorganen!

Ondanks het feit dat de huidige RIOs duidelijk niet het beoogde resultaat hebben, blijven ze bestaan. Er vindt slechts een herstructurering plaats waarbij een landelijk ZorgIndicatieCentrum (ZIC) wordt opgericht, vergelijkbaar met het uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) voor de WAO. Een toenemende controlezucht om in iedere geval de illusie op te houden dat de zaak nog in de hand wordt gehouden.

Impopulair

Het kabinet-Balkenende zegt de AWBZ principieel op te zullen schonen en deze wet weer te bestemmen voor die groepen die langdurig op zorg en ondersteuning zijn aangewezen. Aanleiding hiertoe is de aangekondigde Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Dit stemt hoopvol, maar er zullen dan wel noodzakelijke keuzen op de juiste plaats en op de juiste manier moeten worden gemaakt.

Het denken in generale en gemakkelijke totaaloplossingen past hier niet bij. Zo is een ernstig verstandelijk gehandicapte die levenslang is aangewezen op ondersteuning, zorg en begeleiding niet te vergelijken met de mondige oudere met een redelijk pensioen. En hoewel veel ouderen zelf kunnen zorgen voor hulp bij het huishouden en persoonlijke verzorging, zijn er ook die dit niet kunnen. Voor hen kan, zoals elke huisarts weet, een niet-adequate oplossing al snel leiden tot een opname.

De discussie moet gaan over de vraag wat we aan zorg collectief willen financieren via het sociale-verzekeringsstelsel en/of het fiscale stelsel. Deze vraag kan en moet in de politieke arena worden beantwoord. De verantwoordelijke politici weten echter van te voren dat de noodzakelijk impopulaire besluitvorming hun herverkiezing in een volgende termijn vrijwel zeker onmogelijk maakt. Zonder duidelijkheid ontstaat een typische polderdiscussie waarin het uiteindelijk alleen nog maar draait om de vraag wie de rekening gaat betalen. Onbedoelde neveneffecten en mensen die tussen wal en schip vallen, zijn dan de consequentie.

Doorschuiven

De manier waarop de discussie rond de WMO is ingezet, stemt niet hoopvol. Met deze wet wil het kabinet een aantal verzekerde aanspraken, zoals huishoudelijke hulp of ondersteuning uit de AWBZ, doorschuiven naar de gemeente. Het grote risico hierbij is dat elke gemeente zelf per patiënt kan beslissen wat noodzakelijk is, maar vanaf het begin te weinig geld heeft om deze nieuwe taak zorgvuldig uit te voeren. De zorgvrager heeft niet langer wettelijke of verzekeringsaanspraken.

Evenals bij de huidige Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) zullen de verschillen groot worden. Mensen met veel ondersteunende zorgvragen, zoals verstandelijk gehandicapten, kunnen direct of indirect worden geweerd door een calculerend gemeentebestuur.

Herwaardering

Om niet verder verstrikt te raken in allerlei beheersmaatregelen en een steeds sneller op elkaar volgen van nieuwe regels en verplichtingen, zal de politiek zich betrouwbaar moeten gaan gedragen. Afspraken en afgekondigde spelregels mogen niet plotseling worden veranderd als een begrotingstegenvaller dreigt.

Er zal veel moeten worden óntregeld. De overheid moet zorgaanbieders, professionals en zorgvragers als volwassen gesprekspartners beschouwen en zo veel mogelijk zelf hun zaken laten regelen.

Het zal nog moeilijk genoeg worden om voldoende zorg te organiseren. Niet alleen door een gebrek aan geld maar ook door het lage aantal jongeren dat beschikbaar is voor werk in de sector, terwijl de zorgvraag sterk zal stijgen. Een herwaardering van het professioneel werken is van belang en zal moeten worden ondersteund door een vermindering van alle onnodige bureaucratie. Het opheffen van indicatieorganen voor alle zorgvragen in natura zou een goed begin zijn en direct enkele honderden miljoenen opleveren.

H.W.M. Plagge,
arts M&G, directeur/bestuurder van Stichting de Plaatse in Duizel/Eindhoven

Correspondentieadres:

plagge.advies@wxs.nl

SAMENVATTING

l De gevolgen van de modernisering van de AWBZ hebben geleid tot een paniekreactie van de politiek.

l De politiek ziet niet dat veel problemen onbedoelde effecten zijn van het eigen beleid.

l Een strak kostenbeheersingsbeleid is het enig dat nog lijkt te tellen.

l Alleen door politiek gezien impopulaire maar noodzakelijke keuzen over hetgeen we wel of niet collectief willen financieren, zal een oplossing worden gevonden voor de huidige problematiek.

l Minder overheidsbemoeienis, veel ontregeling en een herwaardering van het professioneel werken is vereist om in de toekomst nog voldoende zorg te kunnen organiseren.

Referenties

Handy Ch. The empty raincoat; new thinking for a new world. Arrow books, 1994. Frissen P. Een pleidooi voor ontregeling. Paul Cremerslezing 2003. Postema CA, Plagge HWM. Integrale en objectieve indicatiestelling. Medisch Contact 1998: 53 (16): 543-5. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de voorzitter van de Tweede kamer der Staten Generaal (Z/P-2472134) inzake Beheersing groei AWBZ/voorhang aanwijzing ex WTG. Den Haag april 2004. Tonkens E. Mondige burgers, getemde professionals; marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. Amsterdam: NIZW, 2003.