Inloggen
Laatste nieuws
analyse

Polarisatie rondom afbouwmedicatie

Zorgverzekeraars, makers, vergoeders, voorschrijvers en gebruikers over afbouwstrips

13 reacties
Najib Nafid/ANP | Verzekeraars die de taperingstrips niet vergoeden, vinden dat er geen sprake is van rationele farmacotherapie en dat het geen evidencebased medicine is omdat er te weinig onderzoek naar is gedaan.
Najib Nafid/ANP | Verzekeraars die de taperingstrips niet vergoeden, vinden dat er geen sprake is van rationele farmacotherapie en dat het geen evidencebased medicine is omdat er te weinig onderzoek naar is gedaan.

Antidepressiva afbouwen met taperingstrips is een heet hangijzer in de psychiatrie. Veel psychiaters erkennen de werking ervan. Toch vergoeden veel zorgverzekeraars het niet en is het debat rondom afbouwmedicatie zwaar gepolariseerd.

Het idee van een afbouwstrip is afkomstig van beeldhouwer Harry Leurink. Zijn idee werd eind 2004 gepubliceerd in NRC Handelsblad onder de naam ‘De medicijnontwenningsstrip’. Het probleem dat Leurink schetste was dat een deel van de mensen die medicatie gebruikt, moeite heeft om daar weer vanaf te komen. Doordat medicijnen in standaarddosering worden geproduceerd, moeten zij in te grote stappen afbouwen en daardoor kunnen ze last krijgen van onttrekkingsverschijnselen.

Stoppen wordt hierdoor moeilijk en soms lukt het gebruikers zelfs helemaal niet om van hun medicatie af te komen. Leurink beschreef dat sommige patiënten pillen doorbreken en ampullen openmaken om zo lagere dosissen te maken. Zijn oplossing was om medicatie in een strip van honderd pillen te stoppen, waarvan de dosis iedere dag met 1 procent afneemt. De afbouwstrip was geboren.

Cinderella Therapeutics

Het idee van Leurink wordt in 2010 opgepikt door stichting Cinderella Therapeutics. De inmiddels ter ziele gegane stichting zette zich in voor geneesmiddelen en doseringen die niet genoeg opbrengen en dus niet in de handel worden gebracht. De stichting wil Leurinks idee verder uitwerken en zoekt contact met dr. Peter Groot. Groot – moleculair geneticus, psycholoog en gebruikersdeskundige – schrijft rond die tijd een opiniestuk in Medisch Contact over medicijnafbouw en brengt in 2013 een korte bijdrage uit in het Tijdschrift voor Psychiatrie met als titel: ‘Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine’. Het woord tapering komt van het Engelse to taper wat ‘geleidelijk doen afnemen’ betekent. Deze bijdrage werd onderschreven door een twintigtal bekende namen uit de psychiatrie – onder wie: Jim van Os en Eric Ruhé – die tot op de dag van vandaag het discours rondom afbouwmedicatie bepalen.

In diezelfde periode sluit Groot zich als vrijwilliger aan bij Cinderella Therapeutics om de tapering­strip te realiseren. Al snel komt de stichting erachter dat het lastig is om een producent te vinden voor de strips. Omdat de winstmarges klein zijn, haakt de farmaceutische industrie af en durven veel apothekers het risico niet aan. Ook blijkt het niet zo makkelijk te zijn om pillen te maken met een zeer lage dosis werkzame stof. De enige partij die in dit stadium deze kennis in huis heeft en met Cinderella in zee wil gaan, is de Regenboog Apotheek in Bavel van apotheker Paul Harder.

Lastig in de omgang

Harder wordt omschreven als een hoogbegaafde en geniale man, maar ook als lastig in de omgang. Dat komt niet in de laatste plaats door zijn ‘activistische’ manier van zaken doen. In plaats van het typisch Nederlandse polderen en de dialoog aangaan, zoekt Harder al snel de confrontatie op of kiest voor een rechtsgang om zijn gelijk te halen.

Deze directe aanpak wordt hem niet altijd in dank afgenomen, zo ligt hij de afgelopen tien jaar lang met verschillende partijen in de clinch. In 2013 had hij het met de farmaceutische industrie aan de stok vanwege zijn magistrale bereiding van het ADHD-medicijn methylfenidaat. Na een rechtsgang moest Harder 2,3 miljoen euro terugbetalen. In 2016 werd hij door verzekeraars CZ en OHRA voor de rechter gesleept omdat hij patiënten verkeerd geïnformeerd zou hebben over vergoeding van medicatie. In een recentere zaak over ADHD-medicatie wordt zijn Regenboog Apotheek in mei 2021 door de rechtbank volledig in het gelijkgesteld.

Omdat de winstmarges klein zijn, haakt de farmaceutische industrie af

Multidisciplinair document

Ook bij het vergoeden van de taperingstrips gaat het uiteindelijk mis. Bij de introductie worden de strips door enkele zorgverzekeraars vergoed, maar een deel stopt hier ook weer mee en een ander deel vergoedde helemaal niet. Deze ver­­zekeraars vinden namelijk dat bij de strips geen sprake is van rationele farmacotherapie en dat het geen evidencebased medicine is omdat er te weinig onderzoek naar is gedaan.

Om deze impasse te doorbreken wordt een multidisciplinair document (pdf) opgesteld. Een van de partijen aan de basis daarvan is de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Voorzitter Elnathan Prinsen: ‘We wisten dat er niet genoeg wetenschappelijk bewijs was om een richtlijn op te stellen, maar we wilden wel een oplossing voor de patiënt. Daarom besloten we een consensusdocument op te stellen dat door het hele vakgebied werd ondersteund.’

Naast de NVvP waren ook de KNMP, patiëntenvereniging MIND en het NHG bij het opstellen van het multidisciplinair document betrokken. Wie echter niet meededen waren de voorvechters van de taperingstrip, wat kwaad bloed zette. ‘Van Os en ik waren de eersten die een meeting organiseerden over een richtlijn, maar later mochten wij niet meer aansluiten’, zegt Groot. Van Os: ‘Tapering­strips komen niet eens in het document voor, het wordt genegeerd.’

Dat klopt niet, zeggen de opstellers van het document. ‘Taperingstrips worden enkel genoemd in de noten als één van de manieren om af te bouwen, omdat het document onafhankelijk moet zijn’, aldus Prinsen. Het doel van het document was om de problematiek rondom afbouwen te erkennen en een oplossing te bieden voor onttrekkingsverschijnselen. Dit leek in eerste instantie het beoogde effect te hebben, maar al gauw werd duidelijk dat passages van het document verschillend werden geïnterpreteerd. In het document staat een afbouwschema, dat volgens de opstellers als voorbeeld dient, maar verzekeraars eisen dat die stappen letterlijk worden doorlopen om voor vergoeding in aanmerking te komen. ‘We hebben niet bereikt waar we op hoopten. We staan nog steeds achter de inhoud, maar we hoopten dat het genoeg handvatten zou bieden om verdere discussie te vermijden’, zegt Prinsen.

Rechtszaak

Intussen klaagt de Vereniging Afbouwmedicatie, als voorstander van de taperingstrip, zorgverzekeraar VGZ aan. In deze rechtszaak worden Van Os en Groot als deskundigen opgevoerd. Wie deze rechtszaak betaalt, is onduidelijk; de vereniging heeft er de finan­ciële middelen niet voor. In hun jaarverslagen staat dat een anonieme donor de kosten direct aan de advocaten overmaakt. ‘Ik wil eerlijk gezegd ook niet weten waar dat geld vandaan komt, voor hetzelfde geld is het een grote farmaceut’, zegt Pauline Dinkelberg, voorzitter van Vereniging Afbouwmedicatie. ‘Dat geld komt niet van mij’, meldt Harder desgevraagd. ‘Hoe sympathiek ik ze ook vind, geld die kant op lijkt me een soort zelfmoord.’

Ook wordt er gelobbyd bij het rijk. Van Os en Groot sturen samen met Vereniging Afbouw­medicatie op 15 februari 2022 een brief naar minister Kuipers van VWS met daarin het verzoek om afbouwmedicatie die beschikbaar is te vergoeden uit het basispakket. En op 22 maart overhandigt de vereniging een petitie en een zwartboek met ervaringsverhalen aan de Tweede Kamer waarin de ondertekenaars oproepen taperingstrips te vergoeden, de petitie is op dat moment 1788 keer ondertekend.

‘Het is onmogelijk om een controlegroep te vinden die de keur van de ethische commissie zou doorstaan’

Is in dit geval een duiding van het Zorginstituut Nederland dan een goed idee? Het Zorginstituut laat per mail weten dat zij op dit moment niet aan zet zijn: ‘Voor zover ons bekend scharen alle opstellers van het multidisciplinair document zich nog steeds achter de inhoud. Pas als de betrokken partijen concluderen dat deze niet voldoet, zouden zij kunnen vragen om op grond van wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit van afbouwmedicatie aan te tonen.’ Ondanks alles heeft de Regenboog Apotheek volgens Harder al meer dan 10 duizend mensen, in binnen- en buitenland, met zijn taperingstrips geholpen met afbouwen.

Wetenschappelijke basis

In het Multidisciplinair Document staat ook dat wetenschappelijk onderzoek naar onttrekkingsverschijnselen en afbouwmedicatie tekortschiet. Daarom zijn psychiaters Eric Ruhé, werkzaam aan het Radboudumc en een van de opstellers van het multidisciplinair document, en Christiaan Vinkers van het Amsterdam UMC, een gerandomiseerde trial gestart, de Tempo-studie, voor 1,5 miljoen euro gesubsidieerd door ZonMw. ‘We willen erachter komen wat de optimale vorm van afbouwmedicatie is en het beste bewijs daarvoor komt uit trials’, aldus Ruhé, die kwijt wil dat hij niets tegen taperingstrips heeft. ‘Het is voor sommige patiënten een goede methode als normaal afbouwen niet lukt; Peter Groot en Jim van Os moeten hier zeker credits voor krijgen. We zijn het misschien niet met elkaar eens over de details rondom afbouwen, maar de grote lijn is wel duidelijk. Wat nu nog ontbreekt, is een wetenschappelijke basis.’

Van Os en Groot claimen dat dergelijk RCT-onderzoek onmogelijk is. ‘Een controlegroep van mensen die al eerder gefaalde afbouwpogingen hebben gehad doelbewust aan onttrekkingsverschijnselen blootstellen – met alle gevolgen van dien – is hoogst onverantwoord’, zegt Van Os. Groot vult aan: ‘Het is onmogelijk om een controlegroep te vinden die de keur van de ethische commissie zou doorstaan.’ Volgens Ruhé is de suggestie dat hun onderzoek onethisch zou zijn al absurd. ‘Dan had ZonMw het onderzoek niet eens goedgekeurd.’ Vinkers vult aan: ‘Alles wat erover wordt gezegd, is voorbarig want de onderzoeks­methoden zijn nog niet openbaar.’

Betrouwbaar bewijs

Zal de Tempo-studie dan alle vragen beantwoorden? ‘Natuurlijk niet’, zegt Vinkers. ‘Maar het gaat wel helpen in de bewijsvoering. Misschien komt eruit dat standaard langzamer afbouwen beter is. Dan kunnen ze zeggen “dat wisten we al”, maar dan hebben we daar eindelijk goed en betrouwbaar bewijs voor.’

Maar volgens Van Os en Groot is het Tempo-onder­zoek überhaupt nergens voor nodig, want wetenschappelijk bewijs is er wel degelijk. Ze beroepen zich op hun eigen peerreviewed cohortstudies. Hiervoor vulden zo’n tweeduizend gebruikers van de taperingstrip een vragenlijst in. Alle ondervraagde personen gebruikten minimaal één jaar antidepressiva, ruim 60 procent van de onderzochte personen had één of meer stoppogingen achter de rug en van deze groep ervaarde 97 procent onttrekkings­verschijnselen bij een eerdere poging. Bijna de helft noemde hun onttrekkingsverschijnselen ‘ernstig’. Van de ondervraagden stelt 70 procent dat zij met behulp van taperingstrips hebben kunnen afbouwen terwijl dit daarvoor niet lukte.

Selectiebias

Kritiek op dit onderzoek is de retrospectieve benadering. De vragenlijsten zijn voorgelegd aan (oud-)gebruikers van taperingstrips die via een mailinglijst van de Regenboog Apotheek benaderd zijn, waardoor er sprake is van een selectiebias. Ook is er een kans op confirmation bias. ‘Al die patiënten hebben een eerdere afbouwpoging gehad en hebben voor taperingstrips betaald, dan is de kans groter dat je als patiënt wil dat het werkt’, zegt NVvP-voor­zitter Prinsen. Wat volgens hem niet betekent dat het cohortonderzoek geen waardevolle resultaten opgeleverd heeft. ‘Deze studies hebben wel antwoord gegeven op de vraag dát er een groep is die baat heeft bij taperingstrips.’

Daarnaast wordt in het Conflict of interest statement van de cohortstudie gewezen op het feit dat het User Research Centre van het UMC Utrecht een studiebeurs heeft ontvangen van de Regenboog Apotheek. ‘Klopt’, zegt Harder. ‘maar ik heb geen voorwaarden gesteld aan deze donatie. Ze zijn geheel vrij wat ze met dit geld doen. Ik heb op geen enkele wijze een financiële relatie met Groot of Van Os.’

Wat zijn de cijfers?

Volgens het CBS krijgen ieder jaar iets meer dan 1 miljoen Nederlanders antidepressiva voorgeschreven. In de media wordt gezegd dat jaarlijks zo’n 300 duizend mensen proberen te stoppen of te minderen met hun medicatie. Tussen de 80 en 160 duizend van de afbouw- of stoppogingen zouden mislukken door onttrekkingsverschijnselen, variërend van koorts en hoofdpijn tot het ervaren van schokgolven in de hersenen en suïcidegedachten. Dit is vooral een groot probleem bij SSRI’s en SNRI’s, waarvan paroxetine en venlafaxine de meest voorgeschreven boosdoeners zijn.

Althans, dit is het verhaal dat vaak naar buiten komt. De waarheid is dat – buiten de 1 miljoen recepten die jaarlijks worden uitgeschreven – niemand echt goed weet wat de exacte cijfers zijn. Stop- of afbouwpogingen worden namelijk niet consequent bijgehouden, hier zijn geen duidelijke richtlijnen over en deze groep patiënten klopt vaak bij verschillende instanties aan. Sommige bouwen af met behulp van de huisarts, anderen met hun psychiater of therapeut en weer een ander deel probeert het op eigen houtje. Ook is het onduidelijk welk percentage van de afbouwers last heeft van onttrekkingsverschijnselen – schattingen lopen ver uiteen, van 10 tot 40 procent – en waarom nou juist zij deze bijwerkingen ervaren.

En dan zijn de gebruikers van psychofarmaca en opiaten, bij wie afbouwen ook een probleem is, nog niet meegerekend.

Een strip voor 28 dagen gaat al gauw voor 120 euro over de toonbank

Vergoeding

VGZ schrijft per mail dat zorgverzekeraars magistrale bereiding van afbouwmedicatie vergoeden volgens het afbouwschema uit het multidisciplinair document. Als tijdens het afbouwen volgens dat schema blijkt dat dit niet lukt, omdat er onttrekkingsverschijnselen optreden, kan in een individueel geval een tussendosering worden toegevoegd of kan de dosering iets langer worden gebruikt. VGZ schrijft ook: ‘Zorgverzekeraars vergoeden alleen de meest economische apotheekbereidingen. Apotheekbereidingen die niet in de vorm van tapering geleverd worden, zijn voor de zorgverzekering goedkoper.’

Twee kleine zorgverzekeraars, DSW en ENO, vergoeden taperingstrips wel, maar alleen onder voorwaarden. Zo moet de medisch adviseur van ENO goedkeuring verlenen en eist DSW dat er eerst een stoppoging is met een standaarddosering en goede ondersteuning van de therapeut. ‘Met al deze checks vinden wij dat er sprake is van rationele farmacotherapie’, zegt de medisch adviseur van DSW, Arjan de Kwant. Hij benadrukt dat het uiteindelijk een individuele beoordeling is. ‘Gepersonaliseerde afbouwmedicatie moet niet de standaard zijn, daarvoor is het te duur.’ Een taperingstrip voor 28 dagen gaat al gauw voor rond de 120 euro over de toonbank, terwijl standaarddosering slechts een paar euro kost voor hetzelfde tijdsbestek.

Een afbouwpoging met taperingstrips kost gemiddeld drie strips, dus zonder vergoeding moeten patiënten per afbouw- of stoppoging zo’n 360 euro betalen. Voor zorgbegrippen lijkt dit een klein bedrag, maar voor patiënten die afhankelijk zijn van langdurige zorg, is 360 euro een bedrag dat ze vaak moeilijk kunnen missen. De Kwant: ‘We hebben een paar honderd verzekerden die taperingstrips gebruiken. Sommige van hen zijn speciaal voor die vergoeding naar ons overgestapt.’

Stappen gezet

Los van de impasse rondom taperingstrips, worden er op het gebied van medicijnafbouw wel degelijk stappen gezet. Zo heeft farmaceut Fagron, die aan veel Nederlandse apotheken medicijnen levert, laten weten dat zij van het antidepressivum paroxetine dosissen van 1 mg in productie gaat nemen. Grootbereider Ceban levert doorgeleverde bereidingen van paroxetine, citalopram, sertraline en fluvoxamine in lage doseringen. En wordt venlafaxine in dosissen van 5 en 1 mg met gereguleerde afgifte door Transvaal Apotheek geleverd, waar zorgverzekeraar CZ een pilot mee begonnen is.

Daarnaast is er sinds een jaar een afbouwpoli van GGZ InGeest – waar Christiaan Vinkers bij betrokken is – samen met Amsterdam UMC en in samenwerking met huisartsen, apothekers en zorgverzekeraars. Samen met psychiaters, verpleegkundig specialisten en apothekers wordt bekeken of afbouwen mogelijk en wenselijk is en hoe patiënten dat het beste kunnen doen. ‘Het gaat om behandeling op maat, en één van de methodes is afbouwen met kleinere doserings­eenheden waaronder ook taperingstrips. Behandeling valt onder specialistische ggz, dus er is een doorverwijzing nodig’, zegt Vinkers. Inmiddels zijn er zo’n honderd mensen uit heel Nederland geholpen. ‘De persoonlijke aanpak wordt door patiënten erg gewaardeerd.’

Volgens Prinsen is naast de vergoeding en beschikbaarheid van afbouwmedicatie, goede begeleiding van belang. ‘Ik vind dat we als artsen een verantwoordelijkheid hebben om patiënten ergens vanaf te helpen waar wij ze aan hebben geholpen.’

Lees ook:

antidepressiva NVvP
  • Samuel Verschoor

    Samuel Verschoor (1988) is via het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten als trainee onderzoeksjournalist werkzaam bij Medisch Contact.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P. Dinkelberg

    voorzitter patientenvereniging

    05-04-2022 09:53

    Deze vlieger gaat niet op; taperingstrips worden niet vergoed (alleen door DSW en ENO) en de kosten worden niet afgetrokken van het eigen risico.

  • J.J. van Os

    Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht, Utrecht

    01-04-2022 12:06

    Ehhhh...goed artikel Samuel maar volgens mij had ik duidelijk uitgelegd dat SELECTIE niet hetzelfde is als SELECTIEBIAS? En wat bedoel je met de term "CONFIRMATIONBIAS"?

    Je dropt de woorden "selectiebias" en "confirmationbias" in het artikel - zon...der ze aan iemand toe te schrijven en zonder uitleg.

    Ter correctie daarom (nog een keer) het volgende:

    Ja, onze cohortstudies met taperingstrips vertegenwoordigen een selectie van patiënten met de meest ernstige onttrekkingssyndromen. Een selectie dus. Maar de bevindingen zijn binnen die selectie valide en dus niet gebiased omdat er een selectie is. Bijvoorbeeld: een studie die alleen mannen includeert is selectief, waardoor het onzeker is of de bevindingen ook generaliseerbaar zijn naar vrouwen. Maar er is geen selectieBIAS: de bevindingen zijn valide voor mannen.

    Dus wat is de bias-redenering achter de zin: "De vragenlijsten zijn voorgelegd aan (oud-)gebruikers van taperingstrips.......waardoor er sprake is van een selectiebias"? Van een selectiebias is sprake als de bevindingen niet-valide worden omdat er differentiële uitval was waardoor een onnatuurlijk verband kan ontstaan tussen exposure (taperingstrips) en outcome (stoppen met antidepressiva). Maar zoiets ontstaat NIET omdat de mensen die geincludeerd werden de mensen met de meest ernstigste klachten waren die zich genoodzaakt zagen om een taperingstrip te gebruiken van de Regenbookapotheek.

    Ook het woord "confirmationbias" dat er nu out of the blue staat is niet te volgen. Wat bedoel je hiermee? De redenering die je hiervoor aanhieldt was, meen ik, dat mensen die hebben betaald voor hun taperingstrips maar bij wie de taperingstrip NIET heeft gewerkt, TOCH geneigd zullen zijn om aan te geven in een vragenlijst van de Regenboogapotheek - bij wie ze hun geld verspild hebben aan iets dat niet werkt - dat de taperingstrips WEL hebben gewerkt. En dit zou dan een conformationbias zijn.....ehhh....can you explain?

    Ik begrijp dat het allemaal ingewikkeld is. Maar strooien met het woord "bias" hier en daar is geen goede medische journalistiek. De perfecte studie bestaat niet - je kunt dus altijd gerichte en zinnige kritiek geven, ook op onze taperingstrip cohortstudies. Maar beschrijf dat dan gewoon in woorden in plaats van moeilijke termen te gebruiken die niet kloppen.

    Groet Jim

    • Th.E. Nieboer

      Hoofdredacteur Medisch Contact, gynaecoloog, Utrecht

      04-04-2022 17:02

      Geachte collega, beste Jim,

      Graag reageer ik op bovenstaande. De kwestie van de vermeende selectiebias is gedeeltelijk semantisch; er is op z’n minst sprake van een sample bias, hetgeen in het algemeen als een subtype van selection bias wordt gezi...en. Aanvullend stelt u in uw eigen artikel in Therapeutic Advances in Psychopharmacology uit 2020: “Around half the sample responded, with the possibility of bias due to selective non-response.” Verder staat de term confirmation bias er niet out of the blue, maar is deze toe te schrijven aan de uitspraak van Prinsen. Namens de auteur en de hoofdredactie distantiëren we ons dan ook van uw stelling dat we zouden “strooien met het woord bias hier en daar” en daarmee geen goede medische journalistiek zouden bedrijven. Naar onze mening doet de reactie geen recht aan de inspanningen die door de auteur geleverd zijn om dit stuk tot stand te laten komen.

  • W.P.A. van Rooij

    psychiater, Eindhoven

    31-03-2022 20:43

    Er is wel degelijk een aanzienlijke groep patiënten die veel, ernstige en langdurige onttrekkingsverschijnselen ervaart bij het afbouwen van antidepressiva (m.n. Paroxetine en Venlafaxine zijn hierbij berucht). Ik maakte zelfs enkele malen mee dat pa...tiënten suïcidaal werden, vaak tijdens het laatste deel van het afbouwtraject.
    Dit is voor een aantal patiënten reden om afbouw te staken en het antidepressivum dan maar door te blijven gebruiken, zonder dat hier nog een medische indicatie voor is.
    Deze groep patiënten is door farmaceutische industrie, zorgverzekeraars en voorschrijvende artsen ten onrechte nooit serieus genomen, hoewel zij wel degelijk verantwoordelijkheid dragen voor effecten, bijwerkingen en ontrekkingsverschijnselen van deze medicijnen. Te meer omdat patiënten tot voor kort zelden tot nooit op ernstige ontrekkingsklachten werden gewezen door voorschrijvers, ook niet toen deze al lang en breed bekend waren.
    Alleen al op grond van het feit dat taperingstrips voor een deel van deze patiënten afbouw mogelijk maakt, zonder langere tijd doodziek te worden, hadden deze strips natuurlijk al jaren geleden vergoed moeten worden uit de basisverzekering. Desnoods met medische verklaring dat eerst reguliere afbouwpogingen zijn gedaan.
    De opstelling van de farmaceutische industrie en zorgverzekeraars in dit dossier is volstrekt laakbaar, omdat hun louter financiële overwegingen werden verbloemd met vergezochte verhalen over rationele farmacotherapie.
    Ook de NVvP is nooit echt voor deze patiënten gaan staan, zoals ook uit dit artikel blijkt, wat ik als psychiater schaamtevol vind.

    • J.J. van Os

      Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht, Utrecht

      02-04-2022 12:49

      Collega van Rooij legt de vinger op de zere wonde.

      De Royal College of Psychiatrists in het Verenigd Koninkrijk liet initieel ook geluiden horen in de trant van "het valt wel mee", "er is geen probleem", "het is een hype", "het is een lobby" - maar... de voorzitter, Prof. Wendy Burns, bood in 2020 in een artikel in het BMJ haar excuses aan en zei onomwonden dat de Royal College de zaak verkeerd had beoordeeld en niet naar patiënten had willen luisteren (https://blogs.bmj.com/bmj/2020/09/25/wendy-burn-medical-community-must-ensure-that-those-needing-support-to-come-off-anti-depressants-can-get-it/).

      Wat had zij gedaan om tot een ander oordeel te komen? Ze had simpwelweg patiënten opgezocht, gevraagd naar hun ervaringen, en geluisterd naar hun verhalen.

      Soms is dat moeilijk.

      [Reactie gewijzigd door Os, Jim van op 02-04-2022 12:50]

    • A. G?bel

      Huisarts, amstelveen

      01-04-2022 15:48

      'Tegenstanders' van taperingstrips zijn geen tegenstanders van zorgvuldig afbouwen!!!

  • psychiater, niet praktiserend, Almere

    31-03-2022 18:36

    Eerlijk gezegd begrijp ik het probleem niet zo goed.
    Ik heb vrij veel patiënten begeleid bij het afbouwen van antidepressiva, ook om ze om te zetten naar een ander. Dat lukte doorgaans prima zonder taperingstrips. Soms konden tabletten worden gedeeld..., evt. met een mesje zoals zoals collega Bel beschrijft, soms werd een capsule geopend en soms een tablet verpulverd. Er kon met dit materiaal dan een afbouwschema gemaakt worden, dat m.i. vooral werd afgestemd op de psychologie van de patient, meer dan op de farmacologie. Bij erg angstige patienten ging de afbouw incidenteel extreem langzaam. Een taperingstrip is waarschijnlijk weer minder goed op de patient af te stemmen (of je moet een ontzettend grote verscheidenheid ervan hebben, wat praktisch lastig is).
    Deze aanpak is ook goed voor de zelfwerkzaamheid!

    [Reactie gewijzigd door op 31-03-2022 18:42]

  • A. G?bel

    Huisarts, amstelveen

    31-03-2022 12:25

    Taperingstrips zijn een hype. Ze voldoen aan de wens van zowel dokters als patiënten om met doorgeslagen precisie iets te willen afbouwen terwijl dat ook best met iets grotere stapjes kan. Ik heb veel ervaring in het voorschrijven en afbouwen van ant...idepressiva en benzo's. Het gaat vooral om goede voorlichting en communicatie. Verwachtingsmanagement is veel belangrijker dan tapering. Het gaat er niet om dat je met 0,01 mg per week afbouwt; dat slaat nergens op. De variaties in bloedspiegel die ontstaan door de wisselende opname in de darm zorgt al voor meer speling dan dat.

    Stel je zit op Mirtazepine, 30 mg per dag. Dan volstaat het prima om twee weken anderhalve tablet van 15mg in te nemen (dus 22,5mg) en dan twee weken 15mg, vervolgens twee weken driekwart tablet van 15mg (dat vereist wat snijwerk maar het lukt prima, daarna twee weken een half tablet, dan een kwart tablet en je bent afgebouwd op een zorgvuldige manier, die niks extra's kost. Ik heb daar een mooi uitgeprint schema voor dat ik aan mensen meegeef. Het is onjuist te veronderstellen dat dit te grote stappen zouden zijn of dat het snijwerk niet precies genoeg zou zijn, want dat is geen probleem. Bij medicatie in capsule- of retardvorm is vaak, door handig te combineren, ook het gewenste resultaat te bereiken. Het is mij bij alle patiënten (honderden in 23 jaar) tot nu toe prima gelukt.

    De agressieve manier waarop 'tapering' is geïntroduceerd, de hoge kosten, en de gretige manier waarop sommige patiënten dat zeggen broodnodig te hebben, is tekenend voor de verwendenest-fase waarin de samenleving bestaat. Het is te lang geen oorlog geweest, denk ik dan weleens.

    [Reactie gewijzigd door G?bel op 31-03-2022 12:27]

    • P. Dinkelberg

      voorzitter patientenvereniging

      01-04-2022 10:40

      De Vereniging Afbouwmedicatie stuurt u vandaag het ZWARTboek toe met ervaringsverhalen!

    • H. van der Pol

      psychiater, Heerenveen

      31-03-2022 17:16

      Nou is afbouw van mirtazapine doorgaans ook niet het grootste probleem. SSRI's en venlafaxine zijn vaak veel problematischer. Toegegeven, meestal gaat het wel goed, zeker als het gebruik niet al te lang geweest is. Maar nogal eens is het een crime, z...eker na langdurig gebruik (hetgeen helaas veel te vaak voorkomt): forse onttrekking en/of ontregeling na korte of iets langere tijd. En dan heb je maatwerk nodig, en vooral veel tijd en geduld.
      Als je een paar keer hebt gezien wat te snelle afbouw aan ontregeling teweeg kan brengen zul je heel voorzichtige afbouw nooit in het kader van de 'verwende nestfase' van onze samenleving afdoen. Het is dan bittere noodzaak.

      • A. G?bel

        Huisarts, Amstelveen

        01-04-2022 15:44

        Ik leg juist uit dat ik veel ervaring heb met het afbouwen van SSRI's, ook/juist bij mensen die het lang hebben gebruikt, en dat je dan goed kunt uitkomen met de door mij beschreven stappen, waarbij de stappen langer kunnen duren naarmate het voorafg...aande gebruik langduriger was. Ik ben daarbij nooit problemen tegengekomen, juist omdát ik het zorgvuldig doe. De tapering-strips zijn daarbij wat mij betreft een overbodige luxe. Maar ik ben er inmiddels wel aan gewend dat in de geneeskunde altijd mensen zullen zijn die claimen dat iets 'moet', of 'fantastisch' is of simpelweg 'aan een behoefte voldoet'. Gewoon lekker gebruiken dan!

        • P. Dinkelberg

          voorzitter patientenvereniging

          01-04-2022 21:05

          'Gewoon lekker gebruiken' lukt niet bij mensen die ze niet kunnen betalen.

          • A. G?bel

            Huisarts, Amstelveen

            04-04-2022 11:44

            Ik ben het met u eens dat iedereen dezelfde zorg moet kunnen krijgen. Ik denk wel dat we ons moeten afvragen of alles vanuit de zorgverzekering vergoed moet worden. Er is anders geen houden meer aan. Er van uitgaande dat zo'n taperingstrip een eenmal...ige uitgave is en dat daarna het eigen risicoverbruik van het gestaakte medicijn stopt, verdedigt (c.q. maakt het mogelijk dat) de patiënt het zelf betaalt.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.