Pluisgevoel of protocol

Op zoek naar de medische intuïtie

In de diagnostiek lijkt de rationaliteit het definitief te hebben gewonnen van het gevoel. Toch kent iedereen wel een casus waarin de patiënt dankzij de intuïtie van de dokter bijtijds werd doorverwezen. Is er nog ruimte voor de klinische blik, het (niet-)pluisgevoel, het fingerspitzengefühl?

‘Een goede arts werkt juist niet methodisch. Hoe dan wel? Daarvoor had de medische stand een toverwoord: de klinische blik. Ergens tijdens de studie merkte je als student dat je ‘de klinische blik’ had. Daar kon je niet voor leren, het overkwam je. En gebeurde het niet, dan kon je maar beter geen arts worden. Wat die klinische blik inhield, viel natuurlijk niet te beschrijven. In plaats daarvan vertelden artsen aan studenten sterke verhalen. Over hoe ze meteen zagen dat een mevrouw met klachten over pijn in haar elleboog in feite aan nierstenen leed. Dat bleek bij nader onderzoek inderdaad het geval te zijn, ook al stond dat verband in geen enkel leerboek beschreven. Quod erat demonstrandum, schreven de oude filosofen: dan hoeft er verder niks meer bewezen te worden.’

Zo typeert filosoof Pieter Mostert de houding van artsen tot in de jaren zestig. Hij doet dit overigens in een essay waarin hij pleit voor een meer methodische, toepassingsgerichte filosofie.1

Een pleidooi voor niet-methodische geneeskunde is anno 2004 niet gemakkelijk te vinden. Althans niet binnen de reguliere geneeskunde. Sommige alternatieve geneeswijzen beroepen zich juist vrijwel uitsluitend op de intuïtie van de genezer. Op de site van Meeander, het Nijmeegse centrum voor integrale gezondheid, schampert huisarts-sjamaan Joop de Vette: ‘Intuïtie is voor de moderne geneeskunde als een bacterie voor de middeleeuwse dokter: als we het niet kunnen meten, bestaat het niet.’

Gestalt

Vanuit regulier medisch perspectief kan men pleiten voor een verstandig gebruik van intuïtie. Zo’n gevoel is immers een manier van kennen die diep in de menselijke soort is verankerd. Het is de herkenning van een patroon, vaak gebaseerd op eerdere ervaring. Zo zal een ervaren dokter een patiënt met een ‘acute buik’ al herkennen voordat deze de klachten heeft benoemd en hij de patiënt heeft onderzocht.

Ook in het dagelijks leven kennen we deze directe, intuïtieve waarneming. Ouders zien vaak in één oogopslag hoe het schoolfeest van hun dochter is verlopen, partners herkennen bij elkaar de kleinste tekenen van huiselijke onvrede. De intuïtie herkent in de complexe waarneming het patroon, de ‘Gestalt’, om het met een ouderwetse psychologische term te benoemen. Anders dan bij de emotie, waar vooral het limbische systeem tekeergaat, gaat het hier om de intelligentie van de rechterhersenhelft.

Toch werkt de moderne geneeskunde allang niet meer met magische begrippen als intuïtie. Voor zover men nog spreekt van de ‘klinische blik’, gaat het om een systematische manier van kijken. Sommigen zien intuïtie zelfs alleen als potentiële bron van fouten. Chirurg Atul Gawande, auteur van het boek Complicaties, zei anderhalf jaar geleden in MC: ‘De blinde algoritmische benadering overtroeft het menselijk oordeel doorgaans in voorspelling en diagnose. Mensen, dus ook dokters, zijn nu eenmaal inconsequent. We hebben de onuitroeibare neiging bepaalde variabelen te veel waarde toe te kennen en andere, ten onrechte, te verwaarlozen of over het hoofd te zien.’2

Cognitieve dissonantie

Medisch psycholoog prof. dr. Harry van de Wiel (Rijksuniversiteit Groningen) is het grotendeels met Gawande eens: ‘Als je de klinische predictie vergelijkt met de statistische predictie, dus het redeneren aan de hand van besliskundige regels, wint de statistische predictie het. Dat was al zo in de allereerste experimenten uit 1958. Zelfs met een ponskaart en een Hollerith-machine kon de klinische intuïtie van de dokter al worden overtroffen.’

Van de Wiel legt uit waarom de mens minder goed is in het nemen van beslissingen: ‘Mensen zijn niet zo goed als de computer in het hanteren van veel verschillende variabelen tegelijk. Wij vinden een 2-bij-2-tabel al aardig ingewikkeld, een computer heeft geen moeite met een 27-bij-27-tabel. Onze manier van werken is ook heel anders. Wat wij doen, is binnen tien seconden een beslissing nemen en vervolgens onze bevindingen daarin inbouwen. Als de feiten onze conclusie tegenspreken, verzinnen we daar wat op. In de psychologie heet dat ‘cognitieve dissonantiereductie’, alle uitvluchten die we verzinnen om de spanning te verminderen tussen wat wij denken en wat we waarnemen. Een computer heeft geen last van cognitieve dissonantie, die redeneert gewoon aan de hand van data en rekenregels.’

Foto's: ZEFA

Casuïstiek

Een ander manco van het menselijk denken is het onvermogen om aan statistische waarschijnlijkheden emotionele betekenis toe te kennen. Een ingrijpende gebeurtenis, hoe zeldzaam ook, maakt een diepere indruk dan het alledaagse dat waarschijnlijker is. Van de Wiel: ‘Als je één keer gelijk hebt gekregen op een rariteit, is dat voor je gevoel veel overtuigender dan een statistisch bewijs. De impact van de casuïstiek is ten onrechte zeer groot. Stel, je wil een nieuwe auto kopen. Je hebt je goed gedocumenteerd en weet precies wat voor jou de beste auto is. Op een verjaardagsfeestje zegt iemand dat hij dat de domste keuze vindt en dat híj met zo’n auto alleen maar ellende heeft gehad. Koop je dan morgen toch zo’n auto? Statistisch gezien, zou je dat wel moeten doen, want dat ene tegenvoorbeeld ontkracht alle argumenten vóór die auto niet. Toch moet je sterk in je schoenen staan om niet door die ene casus in de war te worden gebracht.’

De superioriteit van de computer gaat overigens alleen op als er goede rekenregels bestaan aan de hand van voldoende representatieve casuïstiek. En er moet voldoende tijd zijn om alle relevante gegevens in de computer in te voeren. In de acute situatie en bij zeldzame aandoeningen is de patiënt toch aangewezen op de menselijke dokter. In alle andere gevallen is de mens weliswaar superieur in het verzamelen van data, maar zou hij er volgens Van de Wiel goed aan doen die data aan de computer toe te vertrouwen voor het nemen van een beslissing.

De realiteit is uiteraard anders. ‘De meeste behandelaars willen niet worden gereduceerd tot een verlengstuk van de computer. Ook de meeste patiënten zullen die beslissing liever in de handen van een menselijke dokter leggen. Een computer doet afbreuk aan ons gevoel van uniciteit. Terwijl je je kunt afvragen hoe uniek we nu werkelijk zijn. De wetenschap is immers gebaseerd op het feit dat de mens níet uniek is. Als we echt uniek waren, konden we elkaar niet eens verstaan. Communicatie is gebaseerd op het gemeenschappelijke. (Het Latijnse ‘communis’ betekent ‘gemeenschappelijk’). En blijkbaar hebben we heel veel met elkaar gemeen, want we kwekken heel wat af.’

Non-verbale signalen

Prof. dr. Lex Peters, gynaecoloog te Leiden, lijkt de aangewezen persoon om tegenwicht te bieden tegen dit rationele verhaal. Hij pleitte in zijn oratie Als u begrijpt wat ik bedoel voor het primaat van de menselijkheid in de spreek-kamer (zonder daarbij overigens de wetenschappelijke evidence uit het oog te verliezen). En hij verweet de epidemiologen dat zij zich ten onrechte bemoeien met beslissingen die arts en patiënt gezamenlijk nemen.

Toch blijkt ook hij geen voorstander te zijn van het begrip intuïtie in een medische context. Van de Wiel: ‘Het begrip intuïtie gaat uit van een bij-zondere gave die je wel of niet hebt. Ik stel me er zoiets bij voor als dat je in een onbekend bos wordt gedropt en zonder kaart of kompas in één keer de weg naar huis vindt. Dat is volgens mij niet van toepassing op de arts-patiëntrelatie.’

Hij vervolgt: ‘Wel heel belangrijk is aandacht voor non-verbale signalen. Een consult begint op het moment dat je iemand uit de wachtkamer roept. De manier van opstaan, de interactie met de partner of iemand anders die is meegekomen, de manier waarop de patiënt je blik zoekt of juist vermijdt - daar kun je al heel veel uit afleiden. Op de vraag hoe het gaat, zegt de patiënt: “Het gaat wel goed.” Als je goed oplet, merk je of dat waar is of dat eigenlijk de tranen achter haar ogen branden. Ik noem dat liever geen intuïtie, want het is iets dat je wel degelijk kunt leren.’

In de opleiding van de arts-assistenten benadrukt Peters het belang van die non-verbale communicatie. ‘Ik probeer over te brengen hoe je dat ziet, hoe je kunt aanvoelen waar de taboes zitten, de angsten, de hoop. Je kunt een gesprek zo laten verlopen dat mensen met een tevreden gevoel naar huis gaan door gebruik te maken van hun eigen sterke kanten. Net zoals een fysiotherapeut bij een patiënt met een versleten knie zich richt op het versterken van de spieren eromheen.’

Juridische procedures

Een van de problemen van een gevoelsmatiger benadering van de diagnostiek is dat deze nooit voldoende basis biedt, mocht het onverhoopt komen tot een juridische procedure. Ook al heeft een arts een uitermate pluisgevoel op het moment van de diagnose, voor de rechter of het tuchtcollege legt dit weinig gewicht in de schaal. Aantonen dat hij zich aan de richtlijnen heeft gehouden, zal veel eerder helpen om de zaak te winnen. 

Uiteraard is het nog veel beter om te voorkomen dat men de patiënt in de rechtszaal aantreft. Peters pleit daarom voor het investeren in de arts-patiënt-relatie. ‘Elke beslissing is een goede beslissing als hij in de intimiteit van de arts-patiëntrelatie gezamenlijk wordt genomen. Samen met de patiënt beslissen dat ze die chemokuur beter achterwege kan laten en nog één keer naar haar kleinkinderen in Nieuw-Zeeland moet gaan. Dat staat in geen enkele richtlijn, maar kan in die situatie wel het beste zijn. Beslissingen, op die manier in de beslotenheid van de spreekkamer genomen, leiden maar heel zelden tot klachtenprocedures en rechtszaken. Als je alles alleen maar volgens richtlijnen en protocollen doet, ben je slechts defensief bezig. Die neiging is toch al veel te ver doorgeschoten. We zijn veel banger om een zieke gezond te verklaren dan een gezonde ziek te maken, terwijl dat laatste minstens even schadelijk kan zijn.’

Emoties

Volgens Peters is het om verschillende redenen van groot belang de emoties en ongerustheid van de patiënt serieus te nemen. Uiteraard vinden de patiënten dat prettiger, maar bovendien kan zo’n gevoel wel degelijk een indicatie zijn dat er iets niet in orde is. Peters: ‘Ik denk dan vooral aan de zwangerschap. Vroeger ging het goed met een zwangere als zij zich goed voelde en als haar moeder en schoonmoeder ook zeiden dat het goed met haar ging. De verantwoordelijkheid lag dus bij de vrouw. Tegenwoordig ligt die verantwoordelijkheid bij de dokter en meer nog bij allerlei ingewikkelde apparaten zoals de echo en de Doppler-echo. Toch vind ik het nog steeds belangrijk om te luisteren naar wat de zwangere vrouw zelf voelt. Als ik met echografie en CTG geen afwijkingen kan aantonen, zal ik dat duidelijk en geruststellend zeggen, maar ik zal eraan toevoegen: “Als u dat gevoel opnieuw krijgt, zie ik u morgen weer.” Soms blijkt er dan de volgende dag wel degelijk iets aan de hand te zijn.’

Rekening houden met de emoties van de patiënt betekent overigens niet dat de arts daarin altijd moet meegaan. ‘Je moet het evenwicht bewaren tussen empathie en afstandelijkheid. Patiënten hebben er niets aan als je tijdens het slecht-nieuwsgesprek zelf meehuilt, maar ze vinden het ook vreselijk als de dokter alleen maar onaangedaan zit te kijken’, aldus Peters. ‘Overigens liggen juist in de gynaecologie vreugde en verdriet heel dicht bij elkaar. Op het ene moment sta ik aan het bed van een vrouw bij wie ik zojuist heb geconstateerd dat haar -cervixcarcinoom al te ver is uitgezaaid voor een effectieve behandeling en een paar minuten later eet ik beschuit met muisjes met de ouders van een pas-geboren kind. Dat is een gek aspect van de emoties in dit vak -  je wilt ook niet dat de vreugde over de geboorte wordt overschaduwd door het verdriet van anderen. Ach, alles is doorspekt met emoties, daar zou je wel vier edities van Medisch Contact over kunnen vol-schrijven!’

P. van Megchelen,

journalist