Plavix werkt ook bij poor metabolizers

Ook mensen met zwak werkende CYP2C19-enzymen hebben profijt van de bloedplaatjesaggregatieremmer clopidogrel (Plavix).

Clopidogrel is een prodrug die wordt omgezet in de werkzame vorm door onder meer het leverenzym CYP2C19. Uit onderzoek op de website van NEJM blijkt dat mensen met genetische aanleg voor een zwak functionerend CYP2C19-enzym, toch profijt hebben van het medicijn. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek, dat liet zien dat bij mensen met aanleg voor slechter werkende CYP2C19-enzymen, het risico op een cardiovasculair incident groter was. Aanleiding voor de Food and Drug Administration om een waarschuwing in de bijsluiter op te nemen, vooral voor mensen die twee allelen hebben voor slecht werkend CYP2C19, de zogenaamde poor metabolizers.

In dit nieuwe onderzoek in NEJM is deze interactie nader bekeken. Het onderzoek waaraan meer dan vijfduizend mensen met het acuut coronair syndroom deelnamen, laat geen verschil zien tussen patiënten met een homozygote of een heterozygote aanleg voor slecht werkende CYP2C19-enzymen (loss of function allele). Maar bij mensen met aanleg voor goed werkende CYP2C19-enzymen werkt het middel significant beter. Deze mensen zijn niet in het voordeel in een tweede onderzoek onder ruim elfhonderd patiënten met atriumfibrilleren; daar was over de hele linie geen verschil te zien tussen de verschillende genotypen.

Het is opmerkelijk dat de mensen met aanleg voor een slecht werkend enzym toch evenveel profijt hadden van clopidogrel als de andere deelnemers, terwijl eerder onderzoek anders uitwees. Misschien komt dat doordat er in de bekeken studies relatief weinig stents zijn geplaatst, denken de onderzoekers. In eerder onderzoek werd vooral de verminderde werking van clopidogrel gezien op het voorkomen van stenttrombose bij mensen die aanleg hadden voor slecht werkend CYP2C19.

Het onderzoek is betaald door Sanofi-Aventis en Bristol-Myers Squibb, die het middel als Plavix op de markt brengen. Op dezelfde dag staan er op de website van The Lancet twee artikelen die wel wijzen op een invloed van polymorfismen in onder meer CYP2C19 op de werkzaamheid van clopidogrel. Een nadeel dat concurrerende middelen prasugrel en ticagrelor niet hebben. Een commentaar relativeert; misschien hebben die middelen weer last van andere polymorfismen die de werkzaamheid beïnvloeden. We weten het niet. Daarom moeten onderzoekers bij plaatjesremmers extra beducht zijn op de variaties die invloed kunnen hebben op deze middelen.

Heleen Croonen

NEJM 2010; doi: 10.1056/NEJMoa1008410
The Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(10)61274-3 en 10.1016/S0140-6736(10)61273-1

Het hele artikel in NEJM is hier te lezen:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008410

Het artikel in The Lancet:
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61274-3/fulltext
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61273-1/fulltext