Laatste nieuws
Joost Visser
8 minuten leestijd

Plat vlak

Plaats een reactie

Levensbeëindigend handelen blijft in omvang gelijk



De toetsingscommissies euthanasie krijgen steeds minder meldingen voorgelegd. Wijst dit op een afnemend aantal euthanasiegevallen? Of worden artsen onwilliger om hun handelen te melden? Het laatste woord is nog niet gezegd, maar van een hellend vlak is geen sprake

.



Euthanasie en hulp bij zelfdoding worden in Nederland ongeveer even vaak toegepast als zes jaar geleden: in ruwweg 2,7 procent van de sterfgevallen. Wel geven artsen meer opening van zaken. Werd in 1995 slechts 41 procent van de geschatte gevallen getoetst door - toen nog - het Openbaar Ministerie, in 2001 kregen de inmiddels ingestelde regionale toetsingscommissies euthanasie 54 procent van de gevallen onder ogen. Levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek van de patiënt (0,7 procent van de sterfgevallen) blijft zich onverminderd in het duister afspelen: minder dan 1 procent van de daadwerkelijke gevallen wordt door het Openbaar Ministerie getoetst.


Dat zijn enkele van de vele cijfers uit het evaluatieonderzoek van de meldingsprocedure euthanasie, uitgevoerd door een onderzoeksgroep onder leiding van de hoogleraren Gerrit van der Wal (EMGO, VU medisch centrum, Amsterdam) en Paul van der Maas (IMGZ, Erasmus MC, Rotterdam). Vandaag wordt het langverwachte rapport aangeboden aan demissionair minister Donner van Justitie en staatssecretaris Ross-van Dorp van VWS.

Brede aanpak


Het rapport is het derde in een reeks. Ook in 1990/1991 en 1995/1996 werd onderzoek gedaan naar ‘medische beslissingen rond het levenseinde’: euthanasie en hulp bij zelfdoding, maar ook levensbeëindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek, pijn- en symptoombestrijding met mogelijk levensbekortend effect en het niet-instellen en staken van mogelijk levensverlengende behandeling  (zie tabel). Net als toen werd de studie breed aangepakt. Onderzoek naar ruim vijfduizend sterfgevallen, interviews met honderden artsen, onderzoek van gemelde gevallen en - voor het eerst - onderzoek onder het publiek: langs verschillende wegen is de praktijk in beeld gebracht.


Centraal in het onderzoek stond deze derde keer het evalueren van de nieuwe toetsingsprocedure, die in 1998 van kracht werd. Sindsdien wordt het handelen van de arts, na melding bij de gemeentelijk lijkschouwer, in eerste instantie niet meer getoetst door het Openbaar Ministerie, maar door een regionale toetsingscommissie euthanasie waarin een jurist, een arts en een ethicus zitting hebben. De politiek verwachtte destijds dat een grotere meldingsbereidheid het gevolg zou zijn. Maar dat lijkt tegen te vallen. Het laatste jaarverslag van de toetsingscommissies, eind april uitgebracht, liet opnieuw een daling zien van het aantal meldingen: van 2123 in 2000 tot 2054 en 1882 in de daaropvolgende jaren. De vraag was natuurlijk: komt dat doordat er steeds minder euthanasie wordt verleend, of doordat steeds minder euthanasie wordt gemeld?

Teller en noemer


Ogenschijnlijk geven de gevonden meldingspercentages een helder antwoord op de vraag. Maar schijn bedriegt. ‘Een echt antwoord hebben we niet’, erkent Bregje Onwuteaka-Philipsen, gezondheidswetenschapper bij het VU medisch centrum en voor de tweede achtereenvolgende maal bij het onderzoek betrokken. Want in 2001 mag het meldingspercentage dan wel hoger zijn dan in 1995, dat zegt niets over de tussenliggende jaren en over het jaar 2002. Van die jaren is immers wel het aantal meldingen bekend (de ‘teller’ van de breuk), maar niet het aantal euthanasiegevallen (de ‘noemer’) (zie figuur). Onwuteaka: ‘Het kan zijn dat de praktijk zich langs een rechte lijn ontwikkelt. Maar het is ook goed denkbaar dat er na de vorige peiling eerst meer en later minder euthanasie is verleend. Tenslotte rapporteren nu iets meer artsen dan destijds dat zij ten aanzien van euthanasie afhoudender zijn geworden.’


Haar collega Agnes van der Heide, arts-onderzoeker aan het Erasmus MC, wijst op een tweede onzekerheid: ‘Het aantal meldingen is een hard getal. Maar de cijfers over het vóórkomen van euthanasie en hulp bij zelfdoding komen uit de artseninterviews en het sterfgevallenonderzoek. Daar werken we met steekproeven en zit je met een betrouwbaarheidsinterval. Helemaal precies is het percentage dus nooit.’

Positief
Toch noemen de onderzoekers het ‘niet-waarschijnlijk’ dat het meldingspercentage na 2001 zou zijn gedaald. Dat blijkt - zo stelt het rapport - uit de toename van het meldingspercentage in regio’s waar SCEN is ingevoerd, maar ook uit de positieve houding van artsen ten opzichte van de meldingsprocedure. Onwuteaka: ‘Artsen verwachten veel van de procedure. Ze staan er positief tegenover. Natuurlijk zijn er ook artsen die het maar vervelend vinden, maar die zijn veruit in de minderheid.’ In theorie zijn er drie redenen waarom artsen niet zouden melden, vult Van der Heide aan: ‘Ze kunnen er geen zin in hebben of eraan twijfelen of ze wel juist hebben gehandeld. Maar ze kunnen ook denken dat wat ze doen geen euthanasie is. En dat ze het dus ook niet hoeven te melden. Bewijzen kan ik het niet, maar vermoedelijk is dat laatste de belangrijkste reden.’ Het kan verklaren waarom het meldingspercentage onder huisartsen (60 procent) aanzienlijk hoger ligt dan onder artsen in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Onwuteaka: ‘Meer dan thuis is men daar gewend om hoge doseringen morfine en dergelijke te geven. Menig arts zal dan niet het idee hebben dat hij bezig is met euthanasie, maar met goede stervensbegeleiding. De patiënt een zetje geven, beschouwt hij als het beste dat hij in de gegeven situatie kan doen.’

Intentie


Op papier is de grens tussen euthanasie of hulp bij zelfdoding en andere vormen van levensbeëindigend handelen wel duidelijk. Van die eerste twee vormen van hulp is immers alleen sprake als de arts een dodelijk middel toedient, met het uitdrukkelijke doel om het leven van de patiënt te beëindigen. Van der Heide: ‘De wet is duidelijk. Als de arts de intentie heeft om de patiënt te laten overlijden, al dan niet op diens uitdrukkelijk verzoek, moet hij zijn handelen melden en er verantwoording over afleggen. Maar als het sterven niet is beoogd, hoort het ingrijpen van de arts tot het medisch domein en hoeft hij niet te melden.’


Artsen denken van nature anders, geeft zij toe: ‘Die stellen zich liever de vraag hoe zij hun patiënt zo goed mogelijk bij het sterven kunnen begeleiden. Dat begrip ‘intentie’ staat daarbij niet zo op de voorgrond. Maar in juridische zin is het onderscheid heel belangrijk. Het maakt deel uit van een andere werkelijkheid dan die waarin de arts leeft, maar die toch heel relevant is. Daar moet men mee leren omgaan.’

Terminale sedatie
Hoe lastig het onderscheid in de praktijk is, blijkt wel uit het voorbeeld van de terminale sedatie: het toedienen van middelen om een patiënt in diepe sedatie of coma te brengen, waarna wordt afgezien van kunstmatige toediening van voeding of vocht. Deze zorg voor stervenden blijkt vrij vaak te worden toegepast: in 4 procent van de sterfgevallen. In één op de zes gevallen (0,6 procent van alle sterfgevallen) had de arts de bedoeling de patiënt eerder te laten overlijden, meestal op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Strikt genomen zou de arts dus deze 0,6 procent moeten melden, zodat hetzij de toetsingscommissie (in geval van een verzoek), hetzij het OM (zonder verzoek) het handelen kan toetsen. Is dat onderscheid in de praktijk wel te maken? Van der Heide: ‘We kunnen niet in het hoofd van de dokter kijken. Maar een meldingspercentage van 100 krijg je natuurlijk nooit.’

Palliatie


Behalve aan de meldingsbereidheid van artsen wordt in het rapport veel aandacht besteed aan een tweede actueel onderwerp van discussie: de vraag of goede palliatieve zorg euthanasie wellicht overbodig maakt. Tégen die stelling pleit dat patiënten aan wie euthanasie wordt verleend, vaker last hebben van symptomen als pijn en misselijkheid en mogelijk dus meer lijden dan patiënten die daar niet om vragen. Ook hebben de meeste geïnterviewde artsen en nabestaanden de indruk dat deze patiënten in de laatste fase van hun leven ‘voldoende’ zorg hebben gekregen. Bovendien zeggen artsen achteraf zelden of nooit dat euthanasie in een concreet geval had kunnen worden voorkomen. ‘Dat laatste is natuurlijk een voorspelbaar antwoord’, erkent Van der Heide. ‘Een arts zal achteraf niet snel zeggen dat zijn handelen was te vermijden. Nabestaanden zullen de arts niet snel afvallen en ook zelf het gevoel willen hebben al het mogelijke te hebben gedaan. Bovendien: als je niet weet wat er kán aan palliatieve zorg, ervaar je het ontbreken daarvan niet als tekort.’


Ook de factor ‘tijd’ maakt harde uitspraken onmogelijk, voegt Onwuteaka daaraan toe: ‘De zes Centra voor de Ontwikkeling van Palliatieve Zorg bestaan nog maar sinds 1998. Als het verband tussen deze zorg en euthanasie niet héél sterk is, zie je het pas na een paar jaar.’ Desondanks signaleren de onderzoekers in hun rapport een ‘indicatie’ dat goede palliatieve zorg ‘in enige mate’ verzoeken om euthanasie kan voorkomen. Belangrijk argument: sommige huisartsen geven aan dat zij met de zorgmogelijkheden van nu euthanasie achterwege laten waar zij die vroeger wél zouden hebben toegepast. Onwuteaka: ‘Ruim een derde van de artsen denkt dat adequate pijnbestrijding en stervensbegeleiding euthanasie overbodig kan maken. Palliatieve zorg is belangrijker geworden. En daardoor, zeggen sommige artsen, is het mogelijk euthanasie soms uit te stellen of helemaal te voorkomen.’

Stabilisatie


In het algemeen, concludeert het rapport, ‘lijkt de praktijk van medische besluitvorming rond het levenseinde zich in Nederland de laatste jaren te stabiliseren’. Weliswaar is het percentage sterfgevallen dat wordt voorafgegaan door een medische beslissing nog iets gestegen, maar die groei is niet eindeloos. Zonder belangrijke culturele veranderingen of zonder nadrukkelijke verbeteringen in de medische zorg, zo denken de onderzoekers, zal de vraag om euthanasie niet verder groeien. Ook de discussie over ‘klaar met leven’ zal daar niet veel aan veranderen. ‘We zien nu al dat artsen daar heel voorzichtig mee omgaan’, zegt Onwuteaka. ‘Naar schatting doen per jaar ongeveer vierhonderd mensen om deze reden een verzoek om hulp bij levensbeëindiging. Maar zo’n verzoek wordt hooguit vijftien keer per jaar ingewilligd. Gerechtelijke uitspraken kunnen hierin ook remmend werken. Langzamerhand weet men wat wel kan en wat niet.’


Op een aantal punten heeft de toetsingsprocedure niet aan haar doelstelling beantwoord, stellen de onderzoekers vast: een aanzienlijk deel van het levensbeëindigend handelen onttrekt zich nog aan de maatschappelijk controle. Toch zien zij geen aanleiding tot ingrijpende wijzigingen. Onwuteaka: ‘Een meldingspercentage van 54 procent is aan de lage kant. Maar je moet je er niet op blindstaren, want dan zie je niet meer hoeveel vooruitgang er al is geboekt. De toetsingsprocedure bestaat nog maar een paar jaar. Je moet de artsen de tijd geven om eraan te wennen.’ Beiden noemen ook tal van punten van verbetering: artsen zijn blij met de toetsingsprocedure, er wordt weinig onzorgvuldig gehandeld, artsen zijn bereid geweest om mee te doen aan het onderzoek, men is zich bewust van het belang van onderwerp.

Lastig
‘Veel artsen vinden het lastig om te melden’, meent Van der Heide. ‘Zij nemen samen met de patiënt een beslissing en moeten anderen daarover een oordeel laten uitspreken.’ Toch zijn er aanknopingspunten tot verbetering, zo stellen de onderzoekers vast. Uitbreiding van SCEN tot de ziekenhuizen en verpleeghuizen staat bovenaan hun lijstje: door onderlinge steun en consultatie vooraf kan toetsing achteraf immers met meer vertrouwen tegemoet worden gezien – wat de meldingsbereidheid zal vergroten. Maar ook moet duidelijker worden gemaakt wanneer wel en wanneer niet moet worden gemeld. Hoe moet dat dan? ‘Bijvoorbeeld door in de artsenopleiding meer aandacht aan dit onderwerp te besteden’, antwoordt Van der Heide. ‘De zorg voor terminale patiënten krijgt daarin een steeds belangrijker plaats. Dit hoort daar gewoon bij. Het is ook goed dat de toetsingscommissies geregeld rapporteren wat zij doen. Ook een onderzoek als dit kan een bijdrage leveren. Daarom zou het erg verstandig zijn als we over vijf jaar een nieuwe peiling kunnen doen.’

Artikelen over dit onderwerp in deze MC:

Toetsingscommissies, N. Terpstra, huisarts, brief 23 mei 2003

MC-dossier Euthanasie/Palliatieve zorg

Wilt u reageren? Klik hier om direkt uw commentaar te plaatsen.

Brieven:


1. H.E. Maillette de Buy Wenniger, huisarts, tevens SCEN-arts en F.B. van Heest, huisarts, tevens huisartsconsulent Palliatieve Zorg

verpleeghuizen palliatieve zorg abstineren
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.