Pillen niet taboe

Medische zorg tijdens zwangerschap kan en moet beter

Zwangere vrouwen worden in Nederland met veel terughoudendheid behandeld. Dat is lang niet altijd terecht. Soms verdient medicatie de voorkeur boven het afwachtende beleid waaraan veel hulpverleners de voorkeur geven.

De Nederlandse gezondheidszorg is terughoudend als het gaat om nieuwe interventies en behandelingen. Voor elk behandelingsvoorstel moet eerst voldoende ‘evidence’ zijn dat de behandeling nuttig is. Deze terughoudendheid komt nog het sterkst tot uitdrukking bij de zorg rondom zwangerschap en bevalling. Omzichtig toepassen van interventies en medicatie staat hier voorop. Eerder werd in Medisch Contact aandacht gevraagd voor de mogelijk­heden van epidurale analgesie (‘ruggenprik’) tijdens de baring, een behandeling die in Nederland maar weinig wordt toegepast (bijna 10% van de bevallingen).1 De aandacht die dit artikel in de niet-medische pers kreeg, liet zien hoe Nederland in kampen ‘voor’ en ‘tegen’ is verdeeld. Het maakt ook zichtbaar hoe triviale argumenten een rol spelen: als je erkent dat epidurale analgesie nuttig en zinvol is, moet je ook zorgen voor 24-uurs beschikbaarheid en dat is niet eenvoudig in een land waarin een relatief klein aantal bevallingen wordt verdeeld over 100 centra, waar gemiddeld 1,5 bevalling per nacht plaatsvindt.

Onderbelicht

Is er af en toe nog wel discussie over de zorg rondom de baring, de zorg rondom zwangerschap is geheel onderbelicht. Toch hebben veel vrouwen gedurende de zwangerschap minstens zoveel klachten die om behandeling vragen als vrouwen die niet zwanger zijn. Niet alleen zullen gewone aandoeningen als griep of hooikoorts de zwangere treffen, ook kan zij aandoeningen of ziekten ontwikkelen als gevolg van de zwangerschap. Zwangerschapsmisselijkheid en -braken en hypertensieve aandoeningen zijn belangrijke voorbeelden. Gevaarlijker wordt het als een zwangere een ziekte of aandoening ontwikkelt die iedereen kan overkomen, maar waarbij de zorgverlener zich niet realiseert dat in de zwangerschap een agressievere aanpak nodig is dan buiten de zwangerschap, zoals bij een acute buik.

Zwangerschapsbraken

Een aantal voorbeelden zal dit probleem inzichtelijker maken. Mevr. A. meldt zich omdat zij veel braakt in het eerste trimester van de zwangerschap. De reactie van de omgeving en de zorgverlener is dat ‘dat er nu eenmaal bij hoort’, hetgeen ook zo is. Het hormoon humaan choriongonadotrofine (HCG) is veelal de veroorzaker van deze misselijkheid. Echter, het non-welbevinden dat deze misselijkheid veroorzaakt, is goed te behandelen, bijvoorbeeld met meclozine (Suprimal), eventueel in combinatie met pyridoxine (Emesafene). Desondanks heeft de Nederlandse terughoudendheid tot gevolg dat veel zwangeren ook zelf denken dat het beter is de misselijkheid niet te behandelen, en de arts heeft niet geleerd medicamenteuze behandeling te stimuleren. Niet alle vrouwen met zwangerschapsbraken zullen hyperemesis gravidarum ontwikkelen, maar vast staat dat de zwangere zich na adequate behandeling snel beter zal voelen, waardoor ongetwijfeld ook minder ziekteverzuim zal ontstaan. Terwijl de incidentie van braken in de zwangerschap ongeveer 60 procent is, wordt slechts 6 procent van de Nederlandse zwangeren behandeld met medicatie die de misselijkheid vermindert.2 3

Enkeltrauma

Mevr. B. meldt zich met ernstige hooikoortsklachten, een veelvoorkomend seizoenafhankelijk probleem. Op de vraag of haar gebruikelijke medicatie niet werkt, antwoordt ze dat de arts heeft geadviseerd niet te behandelen, ze is immers zwanger. Veel gebruikelijke medicatie waaronder verschillende antihistaminica (zoals clemastine; Tavegil) en cromoglicinezuur ter behandeling van hooikoorts zijn echter toegestaan in de zwangerschap, en er is geen enkele reden om een zwangere met hooikoorts niet te behandelen.4 Ook hier treden weer discrepanties op als alleen wordt gevaren op bijvoorbeeld de informatie in het Farmacotherapeutisch Kompas.5

Mevr. C meldt zich op de Eerste Hulp vanwege een enkeltrauma. De arts legt uit dat hij niet goed kan beoordelen of er een fractuur is, omdat hij vanwege de zwangerschap slechts één en niet twee röntgenfoto’s wil maken, hetgeen de standaard is. Hij besluit om, zekerheidshalve, een gipsspalk te geven. Het nadeel van deze misschien overbodige behandeling is, dat er een iets verhoogd trombose­risico ontstaat. Normaal zou daarom tromboseprofylaxe worden geadviseerd, maar dat is vanwege de zwangerschap nu niet mogelijk.

Er is geen enkele reden om het aantal noodzakelijke röntgenfoto’s te verminderen, zeker niet met adequate afscherming van de buik. Het behandelingsvoorstel is derhalve niet alleen inadequaat maar zelfs potentieel gevaarlijk. Het reeds verhoogde tromboserisico vanwege de zwangerschap wordt door de immobilisatie nog versterkt, en trombose­profylaxe zou dus juist moeten worden gestart. Het gebruik van bijvoorbeeld laagmoleculaire heparines (LMWH) is in de zwangerschap beslist veilig, en wordt bij zwangeren met risicofactoren voor trombose dan ook gebruikt als middel van eerste keus tijdens de zwangerschap en vooral ook in het kraambed (zie bijvoorbeeld de NVOG-richtlijn ‘Diep veneuze trombose, longembolie en zwangerschap’).6 7 In het Farmacotherapeutisch kompas kan men lezen dat ‘er over het gebruik van deze stof in de zwangerschap onvoldoende gegevens bestaan om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen’, terwijl in de recente editie van Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding wordt vermeld: ‘laagmoleculaire heparines (LMWH) passeren de placenta niet, er zijn tot nu toe dan ook geen teratogene effecten waargenomen’.5 8

Blindedarm

Mevr. D. meldt zich bij een termijn van 30 weken omdat zij misselijk is, een verminderde eetlust heeft en pijn rechts in de buik. Na het gebruikelijke onderzoek wordt de diagnose appendicitis acuta overwogen. Vanwege de zwangerschap wordt echter nog even afgewacht. Ook bij herbeoordeling wordt geadviseerd ‘nog even af te wachten’. Na 48 uur is de buik zodanig geprikkeld dat middels een spoedingreep een ernstig ontstoken appendix moet worden verwijderd. De peritoneale prikkeling is zodanig, dat weeënactiviteit ontstaat en binnen 24 uur na de ingreep volgt een partus prematurus. Vanzelfsprekend is voor de pasgeborene opname op de afdeling Neonatologie geïndiceerd. Appendicitis in de zwangerschap is risicovol. Juist vanwege de extra risico’s voor moeder en kind wordt geadviseerd om bij twijfel over de diagnose appendicitis eerder agressief dan terughoudend te zijn. Dat de blindedarm soms atypisch gepositioneerd is, dat de ingreep niet altijd eenvoudig is en dat niet elke chirurg zich hierbij zeker voelt, maakt het probleem alleen maar lastiger.9

Noodzaak

Deze voorbeelden van kwalitatief onvoldoende zorg zijn realistisch en in een periode van enkele maanden verzameld. Ze bewijzen dat de verloskundige zorg in Nederland beter kan en moet.

Hiervoor moeten artsen, apothekers en verloskundigen beter inzicht krijgen in de mogelijke behandeling van klachten, aandoeningen en ziekten in de zwangerschap. Het vraagt allereerst om inzicht. Inzicht in de aandoening, maar ook inzicht in het potentiële risico van het gebruik van medicatie in de zwangerschap. Natuurlijk zijn er middelen die schade kunnen veroorzaken. In het begin van de zwangerschap gaat het om middelen die teratogeen zijn, dus aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken. Retinoïden (en in het verleden thalidomide) zijn daarvan goede voorbeelden. Na het eerste trimester zal het niet zozeer gaan om teratogeniciteit, maar om het risico van groei- en functiestoornissen, bijvoorbeeld door NSAID’s.

Voorts gaat het om de noodzaak van behandeling. Niemand zal bestrijden dat cytostatica gecontra-indiceerd zijn in de zwangerschap, maar soms is het inzetten daarvan toch nodig. De arts zal voor- en nadelen moeten wegen, niet op basis van angst voor de zwangerschap, maar op basis van de beschikbare kennis. Terughoudendheid is ook vaak de makkelijkste weg. Het is immers veel eenvoudiger te zeggen: ‘U mag niets hebben, want u bent zwanger’, dan: ‘Ik ga uitzoeken welke medicatie voor u het meest geschikt is, nu u zwanger bent’.

Weer anders wordt het, als de zwangere een ziekte heeft waarvoor medicatie noodzakelijk is. Soms wordt dan tegen beter weten in de medicatie toch stopgezet.

Meer kennis

Natuurlijk hoeft deze specifieke kennis niet altijd paraat te zijn. Het is echter belangrijk te realiseren dat bijsluiters en het Farmacotherapeutisch Kompas conservatief zijn in hun adviezen. Het conservatisme van de bijsluiters en de fabrikanten is enerzijds gestoeld op het voorkómen van claims, anderzijds zijn er tijdens de registratie natuurlijk onvoldoende gegevens beschikbaar.

Goede informatie is eenvoudig en snel te verkrijgen via de Teratologie Informatie Service (TIS) die deel uitmaakt van het Rijksinstituut voor Volkgezondheid (RIVM) (zie kader). Vanzelfsprekend is een eventuele verwijzing naar ter zake deskundigen een goed alternatief.

Voor een goede verloskundige zorg is het van belang dat op verschillende niveaus meer kennis wordt aangeleerd, niet alleen over voor- en nadelen van medicatie maar met name ook over de risico’s van het onthouden van adequate medische behandeling van aandoeningen in de zwangerschap. De belangrijkste vraag is dus ‘zou ik deze patiënte behandelen als ze niet zwanger was?’ Als het antwoord daarop ja is, dan is het niet de vraag óf, maar hoe ze moet worden behandeld. Informatie van specifieke literatuur of de informatieservice van het RIVM is dan nuttiger dan algemene informatie in bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch Kompas dat niet specifiek op zwangerschap en lactatie is gericht, en daardoor vaak ten onrechte te terughoudend is. En bij twijfel kan overleg met een collega die wel goed thuis is in deze specifieke materie ook leiden tot een meer gewogen advies en dus tot een verbetering van de zorg.

prof. dr. J.G. Nijhuis, hoogleraar verloskunde, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, academisch ziekenhuis Maastricht

dr. P-H.M. van der Kuy, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Maasland­ziekenhuis, Sittard

prof. dr. J.F.M. Metsemakers, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

Correspondentie:

j.g.nijhuis@home.nl

;

jnij@sgyn.azm.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Referenties:

1. Nijhuis, JG. Pijnstilling tijdens de bevalling: bepaald geen luxe. Medisch Contact, 2005, 60, 15: 611-3.

2. Louik C, Hernandez-Diaz S, Werler MM, Mitchell AA. Nausea and vomiting in pregnancy: maternal characteristics and risk factors. Paediatr Perinat Epidemiol 2006; 20 (4): 270-8.

3. Jentink J, Bakker MK, Vroom F, Berg van den PB, Walle de HEK, Jong de-van den Berg LTW. Voorschrijfpatronen voor, tijdens en na de zwangerschap voor chronische, incidentele en zwangerschapsgerelateerde medicatie in Nederland. PW Wetenschappelijk Platform 2007; 1 (1): 8-15.

4. Piette V, Daures JP, Demoly P. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep 2006; 6 (3): 232-8.

5. Farmacotheapeutisch Kompas 2007. AC. van Loenen, Hoofdredacteur. 2007, ISBN 9789031349944.

6. Casele HL. The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2006; 49 (4): 895-905.

7. Diep veneuze trombose, longembolie en zwangerschap, NVOG richtlijn, zie

www.NVOG.nl

.

8. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding 2007. Buren HCS van, eindredactie. 2007, vierde editie, ISBN 90-7402727-x.

9. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000: 182 (5): 1027-9.

Informatie over het symposium "Een zwangere niet behandelen, is een zwangere mishandelen"

Informatie ovr TIS