MEDICATIE

Ambulante zenuwkatheter bevordert herstel en bespaart kosten

De Maartenskliniek experimenteert met ‘patient controlled analgesia’: patiënten krijgen na een operatie een zenuwkatheter waardoor ze zichzelf pijnstilling kunnen toedienen. Dit kan ook thuis, zodat ze sneller kunnen worden ontslagen en herstellen.

De Sint Maartenskliniek Nijmegen is gespecialiseerd in complexe en minder complexe orthopedische chirurgie. Orthopedische chirurgie kan zeer pijnlijk zijn. Goede pijnbestrijding bevordert het herstel na de operatie en vermindert het aantal complicaties.
Bij een ‘versneld-herstelprogramma’ wordt het postoperatieve herstel geoptimaliseerd door minimaal invasief te opereren, betere patiënteneducatie, aangepaste anesthesie, versnelde postoperatieve mobilisatie. Overal in het land zijn snijdende specialismen bezig met het implementeren van versneld-herstelprogramma’s of ze hebben dat al gedaan. Het idee is dat de patiënt een actieve rol heeft in zijn eigen herstelprogramma.
Overigens zijn er ook patiënten die voor hun herstel juist wel rust nodig hebben. Bij een aantal orthopedische ingrepen draagt rust juist bij aan het herstel en is het zelfs noodzakelijk om consolidatie van de botstructuren te verkrijgen. Als het geopereerde lichaamsdeel wordt geïmmobiliseerd met gips, spalk of externe fixateur is het versneld-herstelprogramma niet geschikt. Toch kunnen ook deze patiënten profiteren, want goede patiënteneducatie en optimale analgesie zullen ook bij hen de ligduur verkorten, de tevredenheid verhogen en de kosten beperken.

Blokverdoving
Een veelgebruikte pijnbestrijdingstechniek in de Sint Maartenskliniek is de locoregionale anesthesie, ook wel blokverdoving genoemd. Hierbij wordt echogeleid een zenuw of plexus verdoofd met een lokaal anestheticum. Afhankelijk van de hoeveelheid lokaal anestheticum worden de sensibiliteit en motoriek verminderd of volledig uitgeschakeld. Bij operaties die veel pijn veroorzaken, wordt een katheter achtergelaten bij de zenuw of plexus. Postoperatief kan met een pomp die wordt aangesloten op de zenuwkatheter continu lokaal anestheticum worden toegediend, wat de blokverdoving tot 72 uur kan verlengen. De pomp heeft ook een PCA-functie (patiënt controlled analgesia), waardoor de patiënt zijn eigen pijnstilling kan regelen binnen door de anesthesioloog vastgestelde grenzen. Met een druk op de knop wordt een bolus lokaal anestheticum toegediend door de perineurale katheter. Deze locoregionale verdovingstechnieken zijn bijzonder effectief en kennen weinig bijwerkingen en complicaties.¹

Bijna iedereen herstelt

bij voorkeur in zijn eigen omgeving

Kortere ligduur
Patiënten die een enkelartrodese, enkelprothesiologie of grote achtervoetschirurgie ondergingen, kregen een gips(spalk) en lagen zo drie tot vier dagen in het ziekenhuis. Na de operatie kregen ze een perifeer zenuwkatheter in de knieholte om de postoperatieve pijn te bestrijden. Na enkele dagen werd de katheter verwijderd en zodra de pijn onder controle was met uitsluitend orale pijnmedicatie, konden deze patiënten met ontslag. Sinds een jaar streven we ook bij deze patiënten naar actieve participatie in het herstelproces door ze letterlijk de pijnbestrijding in eigen hand te geven. Het resultaat: meer tevredenheid, kortere ligduur en kostenreductie.
Ervaringen in het buitenland laten zien dat patiënten na een pijnlijke orthopedische ingreep gebaat zijn bij vroeg ontslag met de zenuwkatheter in situ.² Mits de patiënt goed begeleid en geïnformeerd wordt, is de ambulante perifere zenuw-katheter effectief, veilig en kostenbesparend.³

Logistiek
Om de ambulante perifere zenuwkatheter in de Sint Maartenskliniek te kunnen aanbieden moesten we het zorgproces aanpassen. Tijdens de preoperatieve screening bespreken de orthopeed en de anesthesioloog de logistiek van de zorg uitgebreid met de patiënt. De operatie vindt plaats onder blokverdoving met zenuwkatheter gecombineerd met algehele anesthesie. Na de operatie wordt een pomp met lokaal anestheticum op de zenuwkatheter aangesloten en worden zo min mogelijk opiaten gebruikt. Als de postoperatieve pijn gedurende de nacht na de operatie goed onder controle is, bereidt de verpleegkundige de volgende ochtend het ontslag voor. Als de patiënt voldoet aan vastgestelde ontslagcriteria, wordt de pomp vervangen door een draagbare elastomeerpomp gevuld met hetzelfde lokaal anestheticum. De pomp kan in een draagtas worden meegenomen en heeft een bolusknop, zodat de patiënt altijd extra pijnstilling bij de hand heeft. De verpleegkundige licht de fysiotherapeut, de acute pijnservice (APS), de apotheek en eventueel de gipsmeester in over het aanstaande ontslag. De fysiotherapeut leert de patiënt zich veilig te verplaatsen met een verdoofd been en een gips(spalk). De patiënt krijgt orale pijnmedicatie mee, en daarbij uitleg over inname van de medicatie van de apothekersassistente. Indien nodig vervangt de gipsmeester het gips en vlak voor ontslag controleert de verpleegkundige of de patiënt alles heeft begrepen. Na 24 uur in het ziekenhuis kan de patiënt naar huis.
Na twee dagen belt een orthopedieverpleegkundige om te informeren of alles goed gaat. Als er vragen zijn kan de patiënt te allen tijde het ziekenhuis bellen.

Pijnpomp
De patiënten zijn zeer tevreden (gemiddeld 9,6 op een schaal van 0 tot 10), de pijnscores thuis zijn laag (gemiddeld 2 of lager op een schaal van 0 tot 10) en de ligduur per patiënt wordt met twee tot drie dagen verkort.
De effectiviteit van de pomp en het zorgproces eromheen werden continu geëvalueerd en zo nodig aangepast. Bij sommige patiënten bleek de katheter te lekken, waardoor de pleister losliet en de katheter disloceerde. Zij kregen een andere kathetertechniek (catheter over needle-techniek) en duidelijkere instructies over het opnieuw vastplakken van pleisters indien nodig. Hierna nam het aantal lekkages af en als het toch voorkwam, meldde men het niet meer als probleem. Na de pilotfase van zes maanden hebben we de draagbare pijnpomp met lokaal anestheticum ingevoerd in de zorgprotocollen voor enkel- en achtervoetschirurgie.
In de toekomst zou de draagbare pijnpomp ook bij andere operaties kunnen worden ingezet: de pomp kan aangesloten worden op iedere perifere zenuwkatheter. In het buitenland is bijvoorbeeld al goede ervaring opgedaan bij patiënten die na hand-, elleboog- of schouderchirurgie met een zenuwkatheter bij de brachiale plexus en een pijnpomp worden ontslagen.⁴ Ook is een perifere zenuw-katheter in ambulante setting ingezet bij oncologische pijn die niet reageert op opiaten en bij fantoompijn.^{5 6}

Patiëntenselectie
De introductie van de draagbare pijnpomp vergt preoperatief een goede patiëntenselectie. Patiënten die fysiek niet in staat zijn de pomp te bedienen of die om andere redenen dan pijnbestrijding na de operatie opgenomen blijven, komen niet in aanmerking. Daarnaast moet de patiënt uit de voeten kunnen met mondelinge en schriftelijke informatie over de voordelen van de pomp, over mogelijke problemen die kunnen optreden en waar hij zich dan moet melden. Tot slot moet de patiënt zich veilig voelen met de pijnpomp. Omdat hij thuis uit het directe zicht is van de zorgverleners, is het belangrijk dat de patiënt eventuele problemen kan identificeren. Daarnaast moet hij aangemoedigd worden om bij vragen of problemen contact op te nemen en dient er altijd een deskundige bereikbaar te zijn.
Sommige patiënten vinden het verwijderen van de katheter spannend; goede uitleg kan eventuele zorgen wegnemen. Daarnaast moet de patiënt voorbereid zijn op het moment dat de zenuwblokkade uitwerkt. Omdat de verdoving na verwijderen van de katheter uitwerkt, kan er ineens pijn komen opzetten. Ook hier moet de patiënt op worden voor-bereid door duidelijke voorlichting en door escapemedicatie mee te geven.
Ervaringen uit het buitenland hebben ons geholpen bij het organiseren van de patiëntenselectie, de patiëntenvoorlichting en een vangnet voor problemen. We verstrekken veel informatie en er is altijd een pijnverpleegkundige of anesthesioloog telefonisch bereikbaar als patiënten vragen hebben over de pijnpomp. Tot slot wordt iedereen twee dagen na ontslag gebeld om te verifiëren of alles zonder problemen is verlopen.

Herstel
De sleutel tot het succes is de communicatie tussen zorgverleners en patiënt, tussen zorgverleners onderling en daarnaast de actieve participatie van de patiënt in zijn eigen herstelproces. Bijna iedereen herstelt bij voorkeur en het best in zijn eigen omgeving. Door vlot ontslag te faciliteren met de draagbare pijnpomp is de patiënttevredenheid verbeterd en zijn de zorgkosten verminderd.

Maaike Fenten
arts-onderzoeker anesthesiologie, Sint Maartenskliniek Nijmegen

Ivar Bruaset
anesthesioloog, Sint Maartenskliniek Nijmegen

Rudolf Stienstra
medisch manager anesthesiologie, Sint Maartenskliniek Nijmegen

contact: r.stienstra@maartenskliniek.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Extra

Kader 1: Anesthesieprotocol ambulante popliteakatheter

Premedicatie 2 uur preoperatief:
1000 mg paracetamol p.o.
90 mg etoricoxib p.o.
7,5 mg midazolam of 10 mg oxazepam p.o.

Voorbereiding:
Echogeleid prikken van zenuwblokkade, eventueel onder sedatie met propofol en alfentanil
Ischiadicusblok ter hoogte van de knieholte: 30 ml ropivacaïne 0,75% met achterlating van katheter
Femoraalblok of saphenusblok: 20 ml mepivacaïne 1,5% (10 ml bij saphenusblok)

Peroperatief:
Algehele anesthesie met propofol, remifentanil, larynxmasker

Postoperatief:
4dd 1000 mg paracetamol p.o.
1dd 90 mg etoricoxib p.o.
Ropivacaïne 0,2% over perifere zenuwkatheter: 5 ml/uur met bolus max 5 ml/uur

Rescuemedicatie:
5 mg oxycodon p.o. zo nodig

Anti-emetica:
4 mg ondansetron bij inleiding
4 mg ondansetron p.o. zo nodig

Kader 2: Ontslagcriteria

1. Recept voor de draagbare pomp ropivacaïne is aanwezig
(indien de anesthesioloog contra-indicaties ziet voor de ambulante pijnpomp, of de orthopeed aangeeft dat de patiënt niet in aanmerking komt, dan wordt er geen recept geschreven bij de preoperatieve screening)
2. De pijn is nu NRS <4 en is de hele nacht NRS <4 geweest. Er zijn geen i.v. opiaten toegediend sinds ontslag verkoeverkamer
3. Geen of weinig lekkage bij de insteekopening van de zenuwkatheter
4. Geen koorts
5. Geen ontstekingsverschijnselen rondom de insteekopening (pijn, roodheid, zwelling of warmte)
6. De patiënt begrijpt de instructiefolder en is in staat de pomp te bedienen

Voetnoten

1. Stein BE, Srikumaran U, Tan EW, Freehill MT, Wilckens JH: Lower-extremity peripheral nerve blocks in the perioperative pain management of orthopaedic patients: AAOS exhibit selection. J.Bone Joint Surg.Am. 2012; 94: e167.

2. Cheng GS, Choy LP, Ilfeld BM: Regional anesthesia at home. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2008; 21: 488-93.

3. Saporito A, Sturini E, Borgeat A, Aguirre J: The effect of continuous popliteal sciatic nerve block on unplanned postoperative visits and readmissions after foot surgery – a randomized, controlled study comparing day-care and inpatient management. Anaesthesia. 2014; 69: 1197-205.

4. Fredrickson MJ, Ball CM, Dalgleish AJ: Succesful continuous interscalene analgesia for ambulatory shoulder surgery in a private practice setting. Reg Anaesth Pain Med. 2008; 33: 122-8.

5. Buchanan D, Brown E, Millar F, Mosgrove F, Bhat R, Levack P: Outpatient continuous interscalene brachial plexus block in cancer-related pain. J Pain Symtom Manage 2009; 38: 629-34.

6. Ilfeld BM, Moeller-Bertram T, Hanling SR, Tokarz K, Mariano ER, Loland VJ, Madison SJ, Ferguson EJ, Morgan AC, Wallace MS: Treating intractable phantom limb pain with ambulatory continuous peripheral nerve blocks: a pilot study. Pain Med. 2013; 14: 935-42.