Pijnbestrijding: geef opiaten slechts een bijrol
Weeg de risico’s goed af tegen de voordelen
2 reacties
Het gebruik van opiaten heeft in Nederland een enorme vlucht genomen. Tijd om ons te beraden op maatregelen, zeggen vier wetenschappers, zodat we niet te maken krijgen met grote aantallen dodelijke slachtoffers zoals in Amerika.
Het gebruik van regulier voorgeschreven opiaten in Nederland neemt schrikbarend toe. Daarvoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen: steeds meer patiënten vragen om adequate en snelwerkende pijnstilling, na een operatieve behandeling in het ziekenhuis wordt makkelijk een opiaatrecept meegegeven, het is relatief eenvoudig om het opiaatgebruik via een herhaalrecept te continueren, en ten slotte neemt het aantal pijnlijke aandoeningen in onze vergrijzende samenleving toe.
Badwater
Het toenemend gebruik van opiaten neemt problematische vormen aan – dat is al eerder gesignaleerd. Maar wat is eraan te doen? Ten eerste is het belangrijk het kind niet met het badwater weg te gooien. Pijn moet te allen tijde adequaat worden bestreden. Dit vereist een multimodale aanpak waarbij ook niet-opiaten, zoals paracetamol en NSAID’s, een belangrijke rol spelen. Bij acute en soms ook chronische matige tot ernstige pijn is er zeker ruimte voor een opiaat. Maar als wordt gestart met een opiaat moeten de risico’s goed worden afgewogen tegen de voordelen. Studies laten zien dat het risico op verslaving groter is bij patiënten met comorbide psychische klachten, vooral stemmingsklachten, en een voorgeschiedenis met verslavingsproblemen. Door deze klachten waar nodig te behandelen – bijvoorbeeld met psychologische behandeling – kan dosisescalatie worden voorkomen. Wij raden daarnaast aan de behandelduur niet automatisch te verlengen en regelmatig de behandeling samen met de patiënt te heroverwegen en waar mogelijk op zoek te gaan naar farmacologische en niet-farmacologische alternatieven, zoals fysiotherapie en gedragstherapie. Ook is het belangrijk dat het aantal tabletten dat de patiënt op recept meekrijgt vanuit het ziekenhuis wordt beperkt met daarbij een duidelijk advies wat te doen als de opiaatmedicatie op is. Verder is het van belang alleen langwerkende opiaten voor te schrijven om de kans op verslaving te verkleinen.
Cannabis
Bij pijn zijn artsen terughoudend in het voorschrijven van NSAID’s vanwege het risico op gastro-intestinale, cardiovasculaire en renale problemen. Dit is niet altijd terecht; NSAID’s zijn een adequaat alternatief. Natuurlijk moeten we ook deze behandeling verstandig toepassen: zorgen voor maagbescherming, niet te lang continueren, niet te hoge doses voorschrijven en oppassen bij patiënten met cardiale en renale risicofactoren. Recent onderzoek wees uit dat vooral naproxen een goed alternatief is en gelijkwaardig aan celecoxib wat betreft de cardiovasculaire en renale risico’s. Kijken we naar de landen om ons heen dan zien we dat er een alternatief is dat wij in Nederland nog onvoldoende aanwenden. Metamizol (Novalgin) is een pyrazolonderivaat met een sterk analgetische werking; het remt de prostaglandinesynthese. In Nederland is alleen de intraveneuze vorm beschikbaar voor de behandeling van bijvoorbeeld postoperatieve pijn. Elders in Europa is ook de orale vorm geregistreerd. Metamizol in tabletvorm of als druppels is ook bij ons een goed alternatief dat het opiaatgebruik kan terugdringen. Helaas is een eerste poging om de tabletvorm in Nederland geregistreerd te krijgen mislukt omdat er volgens het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen een kleine kans was op het optreden van agranulocytose. Verder pleiten wij voor meer onderzoek naar de mogelijkheden van medicinale cannabis. Het bewijs voor effectiviteit is vooralsnog flinterdun en het NHG heeft recentelijk het gebruik van cannabis afgeraden. Een recente experimentele studie uit het LUMC laat echter zien dat vooral THC (maar niet CBD) effectief is in de behandeling van fibromyalgiepijn. Ook hier is voorzichtigheid geboden: THC is juist het bestanddeel van cannabis dat is geassocieerd met verslaving en psychose. We willen niet de ene epidemie vervangen door een andere.
Wij pleiten voor meer onderzoek naar medicinale cannabis
Curriculum
Ten slotte is het van belang om onderwerpen als pijn en pijnbehandeling op te nemen in het curriculum van de studie geneeskunde en bijscholingsprogramma’s op te stellen voor huisartsen en medisch specialisten. Uiteindelijk moet de dokter beter begrijpen dat er verschillende vormen van pijn zijn met ieder hun eigen manier van behandeling. En daar is veel minder vaak een opiaat voor nodig dan momenteel wordt voorgeschreven. Ook is meer onderzoek nodig, epidemiologisch onderzoek gericht op de dynamiek van het voorschrijfgedrag en opiaatgebruik in de Nederlandse samenleving, maar ook farmacologisch onderzoek gericht op het vinden van alternatieven, zo ook van opiaten met minder negatieve eigenschappen dan het huidige veel voorgeschreven oxycodon. Op basis van verschillen in farmacologie variëren werking- en bijwerkingprofielen van opiaten.
De overheid zou onderzoek op dit gebied moeten stimuleren, zodat pijnstillers kunnen worden ingezet, gericht op een maximaal effect met minder kans op verslaving of overlijden.
Opiaatgebruik in Nederland en de Verenigde Staten
Het Nederlandse opiaatgebruik wordt vaak vergeleken met het excessieve gebruik in de Verenigde Staten, waar sprake is van een opiaatcrisis met catastrofale gevolgen. Bijna 15 procent van de Amerikaanse bevolking gebruikt opiaten waarbij in 2016 53.000 doden vielen – in veel gevallen door de overstap naar illegale narcotica zoals heroïne. Naar schatting 2,5 miljoen Amerikanen zijn verslaafd aan regulier voorgeschreven opiaten. De doodsoorzaken zijn naast overdosering vooral het gecombineerd gebruik met alcohol, slaapmiddelen en andere drugs.
Dat artsen in de VS excessief opiaten voorschrijven heeft verschillende oorzaken. Zo vinden ze dat de behandeling van pijn een human right is. Maar diezelfde artsen worden ook beïnvloed door de farmaceutische industrie. Uitgekiende reclamecampagnes gaan gepaard met valse claims over de veiligheid. Verder ontvangen Amerikaanse dokters vergoedingen per uitgeschreven recept waardoor er ruimhartig opiaten worden voorgeschreven zonder een duidelijke medische reden. De Amerikaanse politiek heeft dit probleem opgepikt. Het Congres buigt zich over wetten om het voorschrijfgedrag in te dammen en er worden rechtszaken voorbereid tegen opiaatproducenten als Purdue en Janssen wegens misleidende marketingcampagnes en het verhullen van relevante informatie over de bijwerkingen van potente opiaten.
Ook in Nederland neemt het opiaatgebruik sterk toe, maar van een crisis is geen sprake. Toch is het aantal gebruikers schrikbarend hoog. In 2017 werd naar schatting aan 1,3 miljoen mensen (7,6% van de bevolking) in de thuissituatie een opiaat voorgeschreven. Dit is een toename van 8 procent per jaar sinds 2004; de stijging lijkt in 2017 overigens iets af te vlakken. Huisartsen en specialisten schrijven steeds makkelijker opiaten voor om chronische, niet-kankergerelateerde pijn te behandelen. Het gaat dan vooral om gewrichts- en spierpijn zoals chronische lagerugpijn. Dit is verontrustend. Langdurig gebruik van opiaten voor niet-kankergerelateerde pijn kan uiteindelijk leiden tot meer pijn, verslaving en afnemende kwaliteit van leven.
Met name ouderen zijn gevoelig voor de bijwerkingen van opiaten, zoals cognitieve stoornissen, obstipatie, duizeligheid en lichtheid in het hoofd bij opstaan, met daardoor weer meer kans op vallen en fracturen. In tegenstelling tot de VS is er geen sprake van een hausse aan opiaatdoden in Nederland. Er zijn wel aanwijzingen dat het aantal patiënten met opiaatverslaving en pijn toeneemt.
Arts en overheid zullen zich maximaal moeten blijven inzetten om de Amerikaanse situatie in Nederland te voorkomen.
auteurs
Albert Dahan, hoogleraar, anesthesioloog, LUMC, Leiden
Kees Kramers, hoogleraar, internist-klinisch farmacoloog, Radboudumc en CWZ, Nijmegen
Arnt Schellekens, psychiater en onderzoeker bij Radboudumc, Donders Institute for Brain, Cognition, and Behavior, wetenschappelijk directeur NISPA
Marieke Niesters, anesthesioloog en pijnspecialist, LUMC, Leiden
contact
a.dahan@lumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
lees ook:
Jori Han
verslavingsarts-KNMG, Haarlem
In het artikel van Dahan e.a. (MC 47/2018: 21) wordt consequent een incorrecte term gehanteerd. Daar waar wordt ‘opiaten’ gebruikt, wordt ‘opioïden’ bedoeld.
Van oudsher worden alleen de stoffen die direct van de hars van de Papaver somniferum afkom...stig zijn met de term ‘opiaten’ aangeduid: opium, morfine en codeïne.
Onder de overkoepelende term opioïden vallen de drie voornoemde middelen en alle overige (semi-)synthetische middelen met een effect vergelijkbaar met dat van opium (matige tot sterke analgesie en sedatie). Zoals fentanyl, pethidine, het inmiddels beruchte oxycodon, maar ook heroïne, methadon en tramadol.
Aangezien het artikel de laatstgenoemde categorie beschrijft, is ‘opioïden’ in dit geval de juiste term.
Jan Keppel Hesselink
arts-pijnbehandelaar, Bosch en Duin
We moeten ook eerlijk zijn wat analgetica eigenlijk kunnen, en daartoe worden we steeds meer gedwongen als we de NNT's en de NNH's in beeld brengen van ons farmacotherapeutisch arsenaal. Dan wordt het plaatje nog een stuk somberder. Dat pleit echter ...nog meer om liberaal te zijn met de keuze van analgetica uit hoeken en gaten waar normaal het artsenoog niet heen dwarrelt. En om verder te gaan dan hierboven aangegeven wordt!
Wij schrijven bijvoorbeeld al jaren over de waarde van het supplement palmitoylethanolamide bij chronische pijnen, zoals neuropathische syndromen. Inmiddels zijn er over de hele wereld collegae die ons volgen en dit supplement inzetten, ondanks dat sommigen nog steeds roepen : 'dat is een supplement en daarom kan het niet werken.'
Wij schrijven en pleiten ook al jaren over de waarde van magistrale creme's die ketamine, fenytoine of bacloven bevatten voor de behandeling van vulvodynia en perifere neuropathische pijnen. Aanvankelijk meenden onze academische collegae: 'creme kan niet werken, jullie smeren de patiënten maar wat aan'. Maar inmiddels volgen pijnbehandelaars uit de hele wereld ons topicale behandelconcept en lopen er enkele farmaceuten bij ons de praktijk binnen om te kijken of er iets mondiaal van te maken valt.
Wat ons de afgelopen 10 jaar het meest gestoord heeft, is de monomanie van vele pijnartsen, die alleen maar de richtlijnen volgen en de boodschappen van Pfizer et al ventileren.
Laten we eens echt lateraal gaan denken bij pijnbehandeling, dat mag wel bij die vreselijke NNTs voor vrijwel alle middelen. En we zijn het verplicht naar onze patiënten toe.
[Reactie gewijzigd door op 30-11-2018 12:51]