Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
S.Broersen
24 juni 2009 10 minuten leestijd
Praktijkgeluiden

Physician assistant bij de urologie

33 reacties

 

‘Meestal zeg ik dat ik een vaste assistent ben’

Anouk van der Aa is physician assistant op de polikliniek Urologie en Medisch Contact loopt een dag met haar mee. Haar begeleider is uroloog Bart Schrier. ‘Het is de vraag of een arts-assistent die net uit de schoolbanken komt net zo alert is.’

  

 

 
Het is acht uur ’s ochtends en physician assistant (PA) Anouk van der Aa loopt al rond in witte jas.
Ze is werkzaam op de polikliniek urologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in ’s Hertogenbosch. Kort na achten wordt de voormalig verpleegkundige al verwacht in de kelder van het Groot Ziekengasthuis, een van de locaties van het JBZ. Daar staan poliklinische ingrepen voor haar gepland. Vanochtend staan er prostaatpuncties op het programma.

Maar dat is niet de enige ingreep die zij zelfstandig uitvoert. ‘Circumcisies, frenulumplastieken, TUMT (TransUrethral Microwave Thermotherapy), niersteenvergruizingen, plaatsing van suprapubische katheters’, somt Van der Aa op. ‘En sterilisaties. Om de week doen een uroloog en ik er ieder acht, maar ik doe er nu in de tussenliggende week extra, om aan de vraag te voldoen. Soms denk ik dat heel Den Bosch intussen wel is geweest.’


Verwarrend voor patiënten
Anouk van der Aa is een van de circa 400 PA’s die inmiddels in Nederland werkzaam zijn. Dat zijn verpleegkundigen, fysiotherapeuten of andere HBO-opgeleide gezondheidswerkers die een aanvullende opleiding hebben gedaan (zie kader op blz. 1150) en nu werkzaam zijn in het medisch domein. Ze vervullen geen verpleegkundige taken, in tegenstelling tot bijvoorbeeld nurse practitioners. Van der Aa, die vroeger verpleegkundig coördinator was op de urologie-/chirurgieafdeling, werkt binnen de afdeling Urologie van het JBZ, draait mee op de polikliniek en voert zelf kleine operaties uit.

Bij de prostaatpuncties kijkt vandaag een arts-assistent van Urologie mee. Ze is nog niet zo lang bezig en werkt voornamelijk als zaalarts. Maar binnenkort zal zij ook de puncties moeten uitvoeren. Van der Aa zal haar vandaag de beginselen van de techniek bijbrengen.

De verpleegkundige heeft de eerste patiënt al op de tafel laten plaatsnemen. Van der Aa stelt zich voor, maar zegt niet expliciet wat haar functie is. ‘Als mensen ernaar vragen, leg ik het uit, maar meestal zeg ik dat een vaste assistent ben, die handelingen van de uroloog overneemt. Het is alleen maar verwarrend voor patiënten, die daar op zo’n moment toch niet op zitten te wachten.’

Ze legt de patiënt een en ander uit, vraagt wat, laat de arts-assistent ook de prostaat toucheren en begint met de echo. ‘Hier zie je de vesiculae. Je beoordeelt het kapsel: is het intact? Zie je hypo-echogene gebieden, zijn er verkalkingen? Zo meet je het volume. Controleer of er een sediment en een kweek zijn gedaan; je wilt niet dat iemand in een sepsis schiet.’

Tegen de patiënt: ‘U had de antibiotica ingenomen? En u gebruikt geen bloedverdunners?’ De twaalf biopten neemt ze razendsnel, terwijl ze rustig doorpraat tegen de patiënt. ‘Dus u was vastgelopen, zomaar ineens?’ Pang, pang, gaan de naalden. Het bioptapparaatje klinkt als een klapperpistool. Op het beeldscherm van het echoapparaat schieten witte schichten door de grijze massa. ‘Kijk, zo waaier je als het ware door de prostaat heen.’

  


 Constante factor
Na de administratie van de eerste patiënt, ligt de volgende alweer klaar: een man bij wie Van der Aa al eens eerder biopten heeft afgenomen. Toen was er niets aan de hand, maar het PSA blijft oplopen. De man heeft ook plasklachten. Van der Aa: ‘Heeft u vaak last?’ De Brabantse patiënt: ‘Neuh. Ja, bij een potje bier wel eens.’ Van der Aa: ‘Ja, bier doet de prostaat zwellen.’ Tegen de arts-assistent: ‘Je moet hier geen dienst hebben na carnaval.’

Bij de laatste patiënt is de arts-assistent aan de beurt. Van der Aa praat haar door de echo en de biopten heen. Het is net alsof een oudere arts-assistent een jongere wat uitlegt.

Van der Aa werkt nu zes jaar als PA in het JBZ, en is sinds drie jaar klaar met de opleiding. In het JBZ werken nog drie andere PA’s, op verschillende afdelingen. Het bevalt blijkbaar goed in het ziekenhuis, want er staan nog een paar mensen klaar om met de opleiding te beginnen. Maar de plekken aan de vijf opleidingsinstituten zijn beperkt en het is dus de vraag of zij in september kunnen beginnen.

Tussen zijn operaties door heeft uroloog dr. Bart Schrier tijd om over de functie van PA te praten. Hij was het vaste aanspreekpunt voor Van der Aa tijdens haar opleiding, introduceerde haar in de urologie en leerde haar de basisvaardigheden aan.

Het initiatief voor de opleiding van PA’s kwam vanuit het ziekenhuis, of eigenlijk vanuit de overheid, vertelt Schrier: ‘Dat had onder meer te maken met financiën die vrijkwamen. Het ministerie bood een vergoeding voor de opleiding van PA’s. Het JBZ is daarop ingegaan en is vervolgens bij de verschillende maatschappen nagegaan waar zij terecht zouden kunnen. Ze worden ingeschakeld om de continuïteit en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Een PA blijft langere tijd en kan dus voor de standaardingrepen een constante factor zijn. Een arts-assistent leert iets, doet het een tijdje, en vertrekt weer.’


Alleen maar voordelen
Er zitten wel haken en ogen aan de inzet van een PA: ‘De functie is nieuw en ligt wettelijk nog niet vast. Het is dus erg belangrijk dat iemand zijn eigen grenzen goed kent.’ Een goede en vaste begeleiding is daarbij onontbeerlijk: ‘Als je iemand constant begeleidt, kun je goed in de gaten houden wat voor progressie iemand maakt, wat iemand zelfstandig kan doen. Dan pas kun je taken aan diegene overlaten. Een PA blijft werken onder de verantwoordelijkheid van een specialist.’

Schrier ziet alleen maar voordelen in de nieuwe functie: ‘Als ik niet in een opleidinginstituut zou werken, maar in een klein, perifeer ziekenhuis, zou ik graag een PA hebben en daarmee samenwerken. Maar ook in de opleidingskliniek is het waardevol, omdat ik zeker weet dat de kwaliteit van een heleboel behandelingen, zeker de relatief eenvoudige ingrepen, omhooggaat.”


Vlug en vaardig
Tussen de middag rijdt Van der Aa naar een van de andere locaties van het JBZ, het Carolus, ook in ’s Hertogenbosch. Ze doet daar enkele malen per week poli, vanmiddag samen met uroloog Peter van Migem. Bij binnenkomst weten de poliassistentes haar meteen te vinden. Een patiënt met een prostatitis heeft gebeld. Hij heeft weer plasklachten. Geen eenvoudige casus, want de man krijgt ook chemotherapie vanwege een non-hodgkinlymfoom. Van der Aa belt de patiënt op, bevraagt hem en besluit dat het verstandig is hem op de poli te zien. Ze laat hem komen en overlegt dit kort met Van Migem.

Dan pas begint het middagprogramma. In de behandelkamer staan een aantal onderzoeken gepland, vaak cystoscopieën. Meestal doet Van der Aa deze, zo ook vandaag. Verder ziet zij zowel nieuwe als controlepatiënten. Tussendoor nog wat telefoontjes, onder meer over de patiënten die op de dagopname zijn, bijvoorbeeld voor ‘observatie mictie na katheterverwijdering’. Zijn de antibiotica geregeld? Is zo’n hoeveelheid residu na mictie acceptabel? Bij twijfel overlegt ze met Van Migem, maar dat is vaak niet nodig. Ze plant zelf een patiënt met een pyelumsteen in voor niersteenvergruizing.

Tussendoor doet ze de cystoscopieën. Net als bij de prostaatpuncties, gaat het allemaal vlug, vaardig en onderwijl doorpratend met de patiënt. Een dame, die ervan overtuigd was dat het niet zou gaan lukken om de scoop in te brengen, wordt erdoorheen gepraat. Het lukt. Behendig voert Van der Aa een test uit om na te gaan of er sprake is van stressincontinentie en meet nog een residu na mictie. Met een overlegd behandelplan gaat mevrouw weer naar huis.


 

 

‘Bent u uroloog?’
En door gaat het weer, naar een patiënt met een forse prostaat, maar weinig klachten. Toch zou hij zo’n 300 ml residu hebben na de mictie, bleek op de afdeling. Van der Aa controleert of de ‘bladderscan’ wel klopt. Nee, met de echo blijkt het residu veel minder. De patiënt blij, want de katheter mag voorlopig uitblijven. Hij moet wel starten met medicatie, hetgeen Van der Aa overlegt met Van Migem. ‘Ik mag geen medicatie voorschrijven, maar het zou praktisch zijn als dat wel mocht, in ieder geval voor de standaardmedicijnen die we in de urologie gebruiken.’ Op een papiertje tekent ze de prostaat, de blaas en de urethra. Ze legt uit waarom die prostaat zo in de weg zit en welke medicijnen wat doen.

De man tuurt even naar het naamplaatje van Van der Aa: ‘Bent u uroloog?’ Met haar uitleg is hij tevreden. Hij is de enige patiënt die er die dag naar vraagt. Het lijkt de meeste mensen niet op te vallen dat deze dame geen geneeskunde heeft gestudeerd. Veel verschil met een arts-assistent is er op de poli ook niet te zien. Had ze niet beter alsnog de studie kunnen doen? ‘Ik heb het wel overwogen, maar dan zou ik weer een opleiding van zes jaar moeten volgen en vervolgens naast coassistenten werken die ik nu onderwijs geef. Voordeel van mijn functie is ook dat ik geen diensten draai.’


Geen bedreiging
De PA ziet allerlei patiënten en doet dus meer dan alleen eenvoudige ingrepen. Van der Aa: ‘Maar een heleboel eerste stappen bij een patiënt zijn standaard. De diagnostiek van de meest voorkomende urologische problemen is geprotocolleerd.’ Toch ziet zij ook patiënten terug en stelt vaak een behandeling voor. Die overlegt ze altijd wel met de uroloog. Volgens Bart Schrier is het de afspraak dat iedere patiënt in ieder geval één keer de uroloog ziet. Hij is overigens ook niet bang dat de PA comorbiditeit mist of verkeerd inschat. ‘Hun opleiding kun je vergelijken met coschappen, zij hebben overal meegelopen.

 

Anouk heeft bijvoorbeeld bij de chirurgie geleerd om een acute buik te herkennen. Het is de vraag of een arts-assistent die net uit de schoolbanken komt, net zo alert is als iemand die al een tijd in de zorg werkt. Je moet niet vergeten dat veel PA’s als verpleegkundige op de zaal hebben gewerkt. Die herkennen heel snel wat er met iemand aan de hand is.’ Vormen PA’s dan geen bedreiging voor doktoren? Schrier: ‘Waarom? Het geeft mij meer tijd om dingen te doen waar ik echt voor ben opgeleid.’

De poli loopt ten einde. Van de twintig geplande patiënten, heeft de PA er acht gezien. Exclusief niet-geplande patiënten en mensen van de dagopname. Maar het was nu een rustige poli; Van der Aa zegt normaliter meer mensen te zien. Aan het eind van de dag loopt ze langs de verpleegafdeling om de laatste eindjes bij de dagopnames aan elkaar te knopen. Kloppen de pillen wel, is de vervolgafspraak geregeld, en heeft iemand wel een recept?

Morgen een hele dag poli, de dag erna sterilisaties en mannenpoli. Daar leert zij de patiënten met erectiele disfunctie onder meer het gebruik van een vacuümpomp en het toedienen van Androskat-injecties aan.

Om half zes loopt Van der Aa de deur uit.


Sophie Broersen


Kader: De physician assistant
Physician assistants (PA’s) zijn sinds 2000 werkzaam in de Nederlandse gezondheidszorg, om aan de toenemende zorgvraag te voldoen en kwaliteit, continuïteit en arbeidsproductiviteit te vergroten. Zij verlenen medische zorg op hbo-masterniveau, bij tal van specialismen. Vaak gaat het hierbij om gestandaardiseerde zorg die van artsen wordt overgenomen.

De opleiding kan momenteel aan vier (per september 2009 aan vijf) instituten worden gevolgd en duurt tweeënhalf jaar. Om te worden toegelaten is een relevant hbo-diploma nodig en minimaal twee jaar werkervaring in de zorg. Ook moet de PA in opleiding zelf een opleidingsplaats bij een specialist regelen. Tijdens de opleiding volgt de PA per week één dag onderwijs, werkt hij twee dagen bij het eigen specialisme en loopt hij twee dagen stage op verschillende afdelingen.

In de Wet BIG staat de functie van PA nog niet omschreven. Een voorstel tot wetswijziging, zodat taakherschikking mogelijk wordt, ligt momenteel bij de Tweede Kamer. Voorlopig vallen PA’s onder de zogenaamde ‘verlengde arm constructie’. De 400 Nederlandse PA’s – al dan niet in opleiding – zijn verenigd in de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA). De NAPA houdt ook een kwaliteitsregister bij. De PA moet nascholingen volgen om geregistreerd te blijven.

De PA-opleiding wordt door de overheid gefinancierd. Na afloop daarvan verschilt het per instelling hoe de betaling verloopt: de instelling, de maatschap of beide betalen.

De verdiensten van PA’s lopen uiteen, maar in de cao’s van perifere en academische ziekenhuizen is er een normfunctie vastgesteld.1

1. Cao Academische ziekenhuizen (FUWAVAZ): normfunctie Physician Assistant (PA)schaal 11 in de functiefamilie Klinisch (Mede-)Behandelen. Cao Perifere ziekenhuizen (FWG): schaal 60 of 65, afhankelijk van taakinvulling en verantwoordelijkheden.

  

 
Links:
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Anouk van der Aa bepaalt zelf welke patiënten voor niersteenvergruizing in aanmerking komen.  beeld: De Beeldredaktie, Joël van Houdt
Anouk van der Aa bepaalt zelf welke patiënten voor niersteenvergruizing in aanmerking komen. beeld: De Beeldredaktie, Joël van Houdt
Tussendoor is er telefonisch overleg over een patiënt van de dagopname.
Tussendoor is er telefonisch overleg over een patiënt van de dagopname.
Van der Aa overlegt bij twijfel met uroloog Peter van Migem.
Van der Aa overlegt bij twijfel met uroloog Peter van Migem.
Cystoscopieën voert zij zelfstandig uit.
Cystoscopieën voert zij zelfstandig uit.
Van der Aa: ‘Ik heb wel overwogen alsnog geneeskunde te gaan studeren, maar dan zou ik na zes jaar opleiding naast de coassistenten komen te werken die ik nu onderwijs geef.’
Van der Aa: ‘Ik heb wel overwogen alsnog geneeskunde te gaan studeren, maar dan zou ik na zes jaar opleiding naast de coassistenten komen te werken die ik nu onderwijs geef.’
PDF van dit artikel
ouderen antibiotica
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • D.E. Keegstra, Meppel 02-07-2009 02:00

    "Tjongejonge wat een zure reakties, deze discussie dient helmaal niet te gaan over vervanging, maar over aanvulling!
    Oordeel pas als je ervaring hebt met dergelijke functies. De door de " academici" naar voren gebrachte feiten zijn ervaringsfeiten en geen wetenschap. duidelijk is dat hun mening niet op de door hun zo gekoesterde wetenschappelijke feiten wordt onderbouwd.
    "

  • YK Liem, Utrecht 01-07-2009 02:00

    "Sinds wanneer bevinden zich er vesiculae in de prostaat?"

  • MJ Huiers, 's Gravenhage 01-07-2009 02:00

    "Ik weet mij mijn co-schap heelkunde nog goed te herinneren. De PA in opleiding die daar rondliep, wilde graag van mij leren een lichamelijk onderzoek uit te voeren. Bij de auscultatie van het hart meldde zij dat "het wat haar betreft allemaal goed klonk", terwijl er een onmismare, galloperende graad IV souffle hoorbaar was. Sindsdien werd mij door de arts-assistenten en chirurgen opgedragen vooral de PA te controleren in álles wat zij deed, om verdere misstappen te voorkomen. De medicatie die zij voorstelde vormde dikwijls een contra-indicatie met al bestaande medicatie van de patient, daarbij voerde zij cruciale handelingen (rectaal toucher bij acute buikpijn) niet uit "omdat de patient daarop tegen was". Desbetreffende PA meldde dikwijls dat er "best minder artsen konden worden opgeleid, omdat zij en haar collega's toch alle taken overnamen". Deze ervaring lijkt me tekenend..."

  • AJG Raavesteijn, Amsterdam 01-07-2009 02:00

    "De reactie van collega Huiers en Jansen kan ik mij goed voorstellen. De enige PA die ik ooit heb meegemaakt noemde het onderzoek van de buik altijd normaal, waarop ik haar heb uitegelegd dat dan sprake is van wisselende tympanie, etc. Vervolgens beschreef zij elk onderzoek van de buik als "wisselende tympanie"! Niettemin liep zij in een witte jas, met stethoscoop om de nek, dus voor elke patiënt was zij de dokter. Ik vind het dan ook schokkend te horen dat de patiënten in Den Bosch niet duidelijk te horen krijgen dat zij gezien worden door een niet-arts, die ook niet zelfstandig bevoegd is. Natuurlijk valt de gemiddelde leek het verschil niet op, maar dat wil niet zeggen dat het verschil niet bestaat.
    En hoe waarderen wij onze aanstaande collegae (studenten, arts-assistenten) door het onderwijs over te laten aan een PA? Dat moet de specialist in kwestie zelf doen, want hoe kan een arts iets medisch leren van een niet-arts, van iemand waar hij volgens de wet-BIG verantwoordelijk voor is (of zou kunnen zijn), van iemand met een lagere opleiding? Misschien kunnen de universiteiten in het vervolg MBO-ers inhuren en de portier van de SEH met 20 jaar ervaring, die kan vast ook prima studenten de acute buik uitleggen en de functie van het hart. Dit lijkt de omgekeerde wereld. Een co-assistent is niet gelijk aan een PA, ervaring is niet inwisselbaar voor gefundeerde theorie met een goede dosis academisch redeneringsvermogen. Hoeveel ziektebeelden hebben wij nooit gezien, maar zouden wij wel direct herkennen vanuit die academische basis(vakken)? Met ervaring kan een arts zich niet redden.
    Het meest stekend vind ik daarom de reactie van de uroloog, zijn lovende woorden voor de PA, zijn denigrerende opmerkingen over zijn beroepsgenoten en co-assistenten. Ja hoor, iedereen kan doktertje spelen, iedereen kan ook medicijnen voorschrijven, en al met al houdt de specialist tijd over om dingen te doen waar hij voor is opgeleid; en dat is: achter zijn bureau PA's en anderen superviseren, administratie, DBC-en, bellen, vergaderen, en nooit meer patiënten zien, want daar hebben we tegenwoordig anderen voor..."

  • R Amri, Amsterdam 28-06-2009 02:00

    "Een gemiddelde arts-assistent is op zijn minst al zeven jaar niet in de buurt van de schoolbanken te vinden, wellicht drie jaar daarvoor wel in de collegebanken.
    Daarnaast schijnen arts-assistenten zo'n twee jaar tijdens hun opleiding tot arts bepaalde klinische stages te lopen, co-schappen noemt men die. Daarin leert men ook bijvoorbeeld een acute buik herkennen, wat overigens iedere eerstejaars student overigens ook al leert.
    Het is begrijpelijk dat men beoogt de kosten van de zorg te drukken door allerlei eenvoudige handelingen te delegeren naar goedkopere krachten, maar de uitwassen daarvan, bijvoorbeeld iemand die niet zes jaar lang farmacologieonderwijs heeft gehad opeens medicijnen te laten voorschrijven, kunnen ronduit levensgevaarlijk zijn. Een verpleegkundige kan dan wel een zoveel aan ervaring hebben, maar die ervaring heeft bar weinig te maken met de kennis die een aankomend arts verwerft tijdens zijn of haar curriculum. Dit is kennis die wij altijd als essentieel hebben geacht om de artsenrol van de simpelste tot complexe handelingen te kunnen vervullen. Raar dat die principes opeens naar de achtergrond verschuiven als het een paar duiten scheelt. Zorgefficientie is goed, zorgfordisme kan dodelijk zijn."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.