Persoonlijke werk­aantekeningen: wel of niet in het dossier?

Onmisbaar

Aan het onderzoek deden in totaal 741 ­artsen mee: 280 huisartsen, 61 specialisten ouderengeneeskunde, 50 psychiaters, 166 (overige) medisch specialisten, 68 bedrijfsartsen, 22 verzekeringsgeneeskundigen, 22 jeugdartsen, 22 artsen maatschappij + gezondheid (exclusief jeugdartsen), 19 kinderartsen en 31 overigen.

Van de ondervraagde artsen leggen er vier op de tien daadwerkelijk persoonlijke werkaantekeningen vast. Verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, artsen maatschappij + gezondheid, kinderartsen en psychiaters doen dat het vaakst (zie figuur hieronder).

Driekwart van de artsen die weleens persoonlijke werkaantekeningen maken, vindt deze onmisbaar voor zijn werk. Dat geldt met name voor huisartsen en kinderartsen. De aantekeningen helpen vooral bij het gedachteproces om tot een diagnose te komen. Artsen gebruiken ­persoonlijke werkaantekeningen bijvoorbeeld om optionele vermoedens over diagnosen vast te leggen of reminders voor overwegingen of vraagpunten. Op de vraag in welke situatie ze dit zoal doen, antwoorden artsen:

‘Bij verdenking huiselijk geweld; maak ik ­aantekening zoals: overlegd met Veilig Thuis.’

‘Als kinderarts leg ik psychosociale problemen van ouders vast in werkaantekeningen.’

‘Tijdelijke overwegingen of vraagpunten die ik niet moet vergeten en later in het epd benut.’

‘Vermoedens, die echt nog nadere informatie behoeven om weerlegd te worden dan wel in optie te houden.’

Als artsen gebruikmaken van persoonlijke aantekeningen doen ze dit vooral elektronisch in het informatiesysteem dat zij gebruiken, 37 procent noteert de aantekeningen op papier. Iets minder dan de helft geeft aan dat niet of niet zeker gewaarborgd is dat de persoonlijke werkaantekeningen ook echt uitsluitend voor hen alleen toegankelijk zijn. De vraag is in hoeverre dit problematisch is.

Vermoedens

Persoonlijke werkaantekeningen zijn ­tijdelijke aantekeningen die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en die bij de arts gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten. Deze aantekeningen maken geen deel uit van het medisch dossier. Ze moeten daarom ook apart van het medisch dossier worden bewaard. Persoonlijke werkaantekeningen zijn niet bedoeld om onder ogen van anderen dan de arts zelf te komen en dat moet ook worden gewaarborgd.¹ Anders zijn het immers geen ‘persoonlijke’ werkaantekeningen meer.

Omdat de aantekeningen tijdelijk van aard zijn, moet er na verloop van tijd iets mee gebeuren. In feite zijn er twee mogelijkheden. Ofwel de arts vernietigt de ­aantekeningen als ze niet meer nodig zijn. Bijvoorbeeld omdat de vragen in het kader van de voorlopige gedachtevorming inmiddels zijn beantwoord. Ofwel de arts neemt de aantekeningen op in het medisch dossier als zij alsnog van belang zijn voor een goede zorgverlening aan de patiënt. Ook gegevens van anderen, ­bijvoorbeeld de ouders van een minder­jarige patiënt, kunnen van belang zijn voor de behandeling van de patiënt en daarom aangetekend worden in het medisch dossier.

Zodra de aantekeningen in het medisch dossier worden opgenomen, vallen deze onder het recht van de patiënt op inzage en afschrift. De hoofdregels daarover staan in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Zolang persoonlijke werkaantekeningen tijdelijk nog buiten het medisch dossier worden bewaard, vallen zij niet onder het inzagerecht van de WGBO of van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Natuurlijk mag een arts er wel voor kiezen om de aantekening, mondeling of schriftelijk, te delen met de patiënt.

Alles in het medisch dossier mag de patiënt inzien

Elektronische inzage

Sinds 1 juli 2020 hebben patiënten recht op elektronische inzage in hun medische dossiers. Dit volgt uit artikel 15d van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz). Met behulp van de stimuleringsprogramma’s VIPP en OPEN hebben zorginstel­lingen en huisartsenorganisaties de ­afgelopen tijd, ondanks de coronacrisis, hard gewerkt om de elektronische inzage voor patiënten per 1 juli ook technisch mogelijk te maken.^2,3 Het recht op elektronische inzage geldt voor gegevens van een patiënt uit diens dossier en daarmee dus niet voor persoonlijke werkaantekeningen. Belangrijk is wel dat persoonlijke werkaantekeningen dan buiten het medisch dossier worden bewaard en alleen toegankelijk zijn voor degene die ze heeft vastgelegd.

Huiselijk geweld

Uit ons onderzoek onder het Artsenpanel komt ook naar voren dat artsen regel­matig persoonlijke werkaantekeningen maken in precaire situaties, zoals bij ­(vermoedens van) kindermishandeling of huiselijk geweld. Het vastleggen van zulke gegevens is van belang voor de ­continuïteit van de hulpverlening, ­bijvoorbeeld tijdens de waarneming door een andere arts. Waarnemingen en vermoedens van kindermishandeling of huiselijk geweld behoren daarom deel uit te maken van het medisch dossier van de patiënt, ofwel het (vermeende) slachtoffer.⁴

Als gegevens deel uitmaken van het medisch dossier, mogen ze ook worden ingezien door (de ouders van) de patiënt. Dit kan artsen terughoudend maken in het vastleggen van aantekeningen over kindermishandeling of huiselijk geweld in het medisch dossier. Notities in persoonlijke werkaantekeningen uit vrees dat een patiënt (of de ouders) ze anders kunnen lezen in het dossier, is weliswaar soms invoelbaar maar niet toegestaan. Noteren van vermoedens van kinder­mishandeling en/of huiselijk geweld in het medisch dossier is van belang voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg, zelfs als de vermoedens later worden ontkracht. Dat laatste moet dan uiteraard ook in het dossier worden vermeld. Er is wel een mogelijkheid om een uitzondering op het inzagerecht voor ouders in het medisch dossier te maken, namelijk als inzage in strijd is met ‘goed hulp­verlenerschap’.⁵ Een voorbeeld dat in de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld wordt genoemd, is als de ouder van de patiënt ook de (vermoedelijke) pleger is van de kindermishandeling. De arts hoeft ook geen inzage in of een afschrift van het dossier aan de ouders (of patiënt) te geven als dat zijn eigen ­veiligheid in gevaar kan brengen.

Aantekeningen niet meer nodig? Vernietigen!

Vuistregels

Uit ons onderzoek en uit de juridische analyse van de regels voor het gebruik van persoonlijke werkaantekeningen, is een aantal lessen te leren. Persoonlijke werkaantekeningen, veelal vermoedens of geheugensteuntjes van de arts, behoren niet tot het medisch dossier van de patiënt. Het is een eigen afweging van de arts om een patiënt inzage te geven in persoonlijke werkaantekeningen, maar verplicht is het niet. Het recht op elektronische inzage op grond van de Wabvpz sinds 1 juli 2020 brengt daar ook geen ­verandering in.

Belangrijk is dan wel dat persoonlijke werkaantekeningen ook als zodanig ­worden gebruikt en bewaard. Uit ons onderzoek blijkt dat dit in de praktijk niet altijd gebeurt. Bijvoorbeeld omdat niet gewaarborgd is dat alleen de arts zelf deze aantekeningen kan inzien of omdat gegevens als persoonlijke werkaantekeningen worden bewaard terwijl ze (inmiddels) eigenlijk in het medisch dossier van de patiënt thuishoren.

Daarom tot slot de belangrijkste vuist­regels op een rij:

1. Persoonlijke werkaantekeningen zijn tijdelijke aantekeningen, die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en die bij de arts gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten.
2. Ze worden op een veilige plaats buiten het medisch dossier bewaard. Gewaarborgd moet zijn dat de aantekeningen, ook in digitale omgevingen, alleen ­toegankelijk zijn voor degene die ze heeft vastgelegd.
3. De aantekeningen moeten worden ­vernietigd zodra ze niet langer nodig zijn. Bijvoorbeeld als ze niet langer ­relevant zijn als voorlopige gedachtevorming.
4. Is er wel een belang bij bewaren, bijvoorbeeld voor de goede zorgverlening aan de patiënt, dan dienen ze alsnog te worden opgenomen in het medisch dossier. Vanaf dat moment heeft de patiënt ook recht op inzage in en afschrift van die aantekeningen.

auteurs

mr. dr. Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht KNMG

mr. Josine Janson, voormalig adviseur gezondheidsrecht KNMG, inmiddels advocaat bij TeekensKarstens advocaten notarissen

contact

s.nouwt@fed.knmg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens, KNMG, 2020, paragraaf 6.3.

2. Versnellingsprogramma Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional (VIPP)

3. Nieuwsbericht LHV | OPEN: online inzage via portaal per 1 juli haalbaar

4. Artikel 3, lid 1, KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, alsmede de toelichting daarop.

5. Artikel 3, lid 5 KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld.