Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Remke van Staveren
04 september 2013 5 minuten leestijd
opinie

Patiëntparticipatie kent grenzen

2 reacties

OPINIE

Goede zorg vraagt soms om paternalisme

Een goede dokter betrekt de patiënt bij beslissingen als het kan en stelt zich directief op als het nodig is, betoogt psychiater Remke van Staveren. Ze vindt het daarom te ver gaan om artsen te belonen voor patiëntparticipatie.

Vanmorgen ontving ik kort na elkaar twee zeer verschillende patiënten. De eerste was een man van eind vijftig, die jaren geleden een ernstige depressie had doorgemaakt. Hij wilde nu wel eens van de medicatie af. Hij had er met zijn vrouw over gesproken, een en ander op internet opgezocht, en wilde nu samen met mij een beslissing nemen en een plan maken.

De tweede patiënt was een zwakbegaafde man met een daverende angst- en paniekstoornis. Hij was ervan overtuigd dat hij binnenkort aan een acute hartstilstand zou doodgaan. Ik heb hem tot vijf keer toe moeten uitleggen wat er met hem aan de hand is en hoe we dat gaan aanpakken. ‘En dan verwacht ik van u dat u niet meer elke avond naar de huisartsenpost gaat. Gaat dat lukken?’ Dat ging lukken.

Partnerschap
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) pleit in de eind juni verschenen nota De participerende patiënt voor een grotere rol voor de patiënt in de besluitvorming en uitvoering (zelfmanagement) van de zorg.1 De ‘jarenlange dominantie van het medische model en het paternalisme van de arts’ moeten volgens de raad plaatsmaken voor een ‘nieuw soort partnerschap’ tussen arts en patiënt.

Om dit te bereiken adviseert de raad de arts te scholen in gezamenlijke besluitvorming. Tegelijkertijd moeten patiëntorganisaties en zorgaanbieders de patiënt opleiden in het gebruik van keuzehulpen en moet betrouwbare gezondheidsinformatie toegankelijk worden. De patiënt moet een individueel zorgplan bij de arts kunnen opeisen en de zorgverzekeraar kunnen aanspreken als de zorgverlening, inclusief de besluitvorming, onder de maat is. Tot slot stelt de RVZ voor dat zorgverzekeraars artsen gaan belonen voor de mate waarin zij patiënten bij de besluitvorming betrekken. De huidige financiering zou namelijk een struikelblok zijn voor patiëntparticipatie: doen levert geld op, praten niet.

Arts blijft verantwoordelijk
Natuurlijk is patiëntparticipatie een goede zaak. De meeste patiënten willen actief betrokken worden bij het nemen van belangrijke medische beslissingen.2 Bovendien maken patiënten die de kans krijgen te kiezen vaak verstandige medische keuzes.3 4 Zorg moet niet alleen evidencebased, maar ook haalbaar zijn en of dat zo is, ontdekken we alleen door de patiënt te betrekken.

Maar als we, zoals de RVZ voorstelt, van de patiënt gaan verlangen dat hij zich ook buiten de spreekkamer uitvoerig laat informeren, zich laat ‘opleiden’ in gezamenlijke besluitvorming en zich bij de zorgverzekeraar – bij de zorgverzekeraar! – beklaagt als de besluitvorming onder de maat is, dan leggen we de patiënt verantwoordelijkheden op die niet bij hem thuishoren. De arts, en niemand anders dan de arts, is verantwoordelijk voor het verstrekken van volledige, begrijpelijke informatie. Dat is in 1995 al in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) vastgelegd. Het is bovendien aan de arts om te achterhalen in hoeverre de patiënt wil en kan participeren.

Geen dogma
Niet iedereen wil of kan met de arts meedenken en meebeslissen. 70 procent van de patiënten wil kunnen kiezen, terwijl 30 procent de beslissing liever aan de arts overlaat.2 De een gaat nu eenmaal actiever met zijn problemen om dan de ander. Sommige patiënten hebben, al dan niet tijdelijk, een cognitieve beperking die het lastig maakt mee te denken en beslissen. Uit onderzoek blijkt dat ouderen over het algemeen minder willen participeren dan jongeren, mannen minder dan vrouwen, laagopgeleiden minder dan hoogopgeleiden, patiënten met ernstige problemen minder dan gezondere patiënten.5

Participeren mag geen dogma worden. De patiënt moet kunnen participeren, maar hij moet ook de mogelijkheid houden beslissingen aan zijn arts over te laten. Zoals de arts de mogelijkheid moet houden beslissingen voor zijn patiënt te nemen. Niet vanuit dominantie of misplaatst paternalisme, maar vanuit oprechte zorg en betrokkenheid.

Patiëntgerichtheid
De arts kan patiëntparticipatie bevorderen door patiëntgericht te communiceren. Maar dat betekent niet ‘u vraagt, wij draaien’. Patiëntgerichtheid houdt in dat arts wil weten wat de patiënt mankeert, maar ook wat er in hem omgaat. Hij wil wederzijds begrip en overeenstemming bereiken. Hij deelt waar mogelijk de regie en de verantwoordelijkheid met de patiënt en bevordert diens oplossingsvermogen en zelfredzaamheid.6 Communicatie is een interactief proces waarin de gesprekspartners op elkaar afstemmen. Hoe patiëntgerichter de benadering van de arts, hoe meer de patiënt participeert, en omgekeerd.2 7

‘Zullen we er eens samen over nadenken?’ ‘Wilt u meebeslissen?’ Afhankelijk van het antwoord op deze vragen stelt de arts zich meer of juist minder directief op. Met paternalisme op zich is dan ook niets mis. Als de patiënt dit wil of als het nodig is, stelt de arts directief een behandeling voor. De arts bepaalt het beleid en is dan ook verantwoordelijk voor het welslagen. In acute, levensbedreigende situaties is een directieve houding een vereiste.

Sommige patiënten geven de voorkeur aan de geïnformeerde keuze (informed decision making). De arts informeert de patiënt over mogelijkheden en voor- en nadelen, maar laat het nemen van beslissingen aan de patiënt over. Bij gezamenlijke besluitvorming wisselen arts en patiënt over en weer informatie uit, maken vervolgens samen het behandelplan en delen de verantwoordelijkheid.8 9

All-in
Terug naar mijn spreekuur. Als zorgverzekeraars het advies van de RVZ overnemen, dan komt er een financiële prikkel voor de ‘gerealiseerde mate van betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming’. Gaat mijn eerste gesprek, een schoolvoorbeeld van patiëntparticipatie, dan meer opbrengen dan het tweede? Nee, toch zeker!

Ik pleit ervoor dat we als professionals onze verantwoordelijkheid voor de communicatie en de medische zorg blijven nemen. Gezamenlijke besluitvorming en zelfmanagement waar het kan, paternalisme en (tijdelijk) overnemen van verantwoordelijkheid als het moet. Patiënten willen bovendien niet alleen geïnformeerd worden of betrokken worden bij de besluitvorming. Nee, zij willen ook gerustgesteld worden. Hoe zou dat beter kunnen dan in een persoonlijk gesprek met de behandelend arts?

Niet de mate van betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming moet vooropstaan, maar onze eigen betrokkenheid bij het welzijn van onze patiënten. Een goed gesprek hoeft wat mij betreft dan niet extra te worden beloond, maar is, en was altijd al, all-in.


Remke van Staveren, psychiater


contact: vanstaverenexpertise@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook


Voetnoten

1 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. De participerende patiënt, 2013.
2 Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Lemma, Den Haag 2006.
3 Stalmeier PFM, van Tol-Geerdink JJ, van Lin ENJTh, Schimmel E, Huizenga H, van Daal WAJ, et al. De patiënt kiest voor werkbaar en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 600-6.
4 Van Peperstraten AM. Implementation of single embryo transfer. A patient directed strategy. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2009.
5 Bensing JM, Tromp F, van Dulmen AM, van den Brink-Muinen A, Verheul W, Schellevis F. De zakelijke huisarts en de niet mondige patiënt: veranderingen in communicatie. Huisarts Wet 2008; 51: 6-12.
6 Mead N, Bower P. Patient-centredness: A conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med 2000; 51: 1087-110.
7 Van Staveren R. Patiëntgericht communiceren. De Tijdstroom, Utrecht, 2010.
8 Elwyn G, Edwards A & Kinnersley P. Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. Br J Gen Pract 1999; 49: 477-82.
9 Van Staveren R. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155: A3777.

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
opinie zorgverzekeraars ouderen patiënten Remke van Staveren
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • A.L. Cense, psychiater, STOUTENBURG 11-09-2013 00:00

    "Eigenlijk zou ik als argument liever horen dat dat gescherm met prikkels neerkomt op de ander, - ons dus -, behandelen als ezels. Dat is niet alleen diskwalificerend voor ons, maar ook nog eens van een stupide innerlijke tegenstrijdigheid:waar het doel is om te bereiken dat mensen elkaar als gelijkwaardige gesprekspartners bejegenen!
    "

  • W. van der Pol, counselor en ziekenhuisapotheker, Delft 11-09-2013 00:00

    "Inderdaad, het uitgangspunt is weer dat er iets mis is, en dat er iets moet veranderen. Altijd maar weer `zwartepieten' of iets dergelijks. Zojuist het boek "Kiezen bij Kanker" gelezen. Goed boek. Daarin wordt het iets anders verwoord. Goed communiceren is een kunst, overal trouwens, maar zeker op momenten van medische beslissingen. Los van tijd en geld, want dat speelt hoe dan ook een rol, denk ik wel eens dat bijna iedereen voor medische beslissingen komt te staan. Vreemd dan dat iedereen niet van te voren terwijl er nog niets aan de hand is, leert om over dergelijke beslissingen te communiceren. Waarom pas op het moment supreme? Hoewel dat moment uiteraard geheel anders is dan het gespeelde moment, is het mogelijk om basis communicatieve vaardigheden op te doen, voor zover dat kan. Kortom, bij de aangehaalde verschillen tussen arts(apotheker)-patient, hoeft niet alleen naar de arts of apotheker gewezen te worden. Er zal nog veel over gezegd gaan worden. Gelukkig maar."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.