Inloggen
Laatste nieuws
opinie

Patiëntenoordeel nog geen goede maat voor zorg

Plaats een reactie

OPINIE

Vijf redenen waarom de interpretatie van PROM’s nog lastig is

Zorguitkomsten die door patiënten worden gerapporteerd (PROM’s), mogen zich in een groeiende belangstelling verheugen. In zijn huidige vorm is dit instrument echter niet berekend op deze taak. Een pleidooi voor een verbetering.

De beste manier om het effect van een behandeling te meten, is door het aan de patiënt zelf te vragen. Als dit gestructureerd gebeurt, kan het behandeleffect gekwantificeerd worden. Chirurgische vakken lenen zich hier goed voor. Zowel pre- als postoperatief kunnen patient reported outcome measures (PROM’s) worden afgenomen. Voorbeelden van PROM’s die al frequent door chirurgische disciplines worden gebruikt, staan in tabel 1.

Bestuurders pleiten voor het openbaar maken van de resultaten van PROM’s en verschillende Nederlandse zorgverzekeraars willen PROM’s gebruiken als sturingsinstrument voor de inkoop van zorg. Van diverse kostbare ingrepen, zoals de totale knie- en totale heupprothese, stijgt momenteel het volume. Zorgverzekeraars willen daarom meer inzicht krijgen in de indicatie voor en resultaten van deze en andere dure medische ingrepen.

PROM’s zijn weliswaar van aanvullende waarde, maar nog niet geschikt voor deze toepassing. Wij illustreren dit aan de hand van vijf belangrijke redenen.

1. Absolute score is multi-interpretabel

Casus 1: een 84-jarige dame heeft angina pectoris, hypertensie en COPD, maar ook een ernstige coxartrose links. Omdat zij vanwege pijnklachten haar zelfredzaamheid dreigt te verliezen, wordt besloten dat ze een totale heupprothese krijgt. De aanbevolen specifieke heup-PROM is de HOOS PS. HOOS PS staat voor Hip disability and Osteorthritis Outcome Score - Physical function Short form en kent een mogelijke score van 0 tot 100. De preoperatief afgenomen HOOS PS-score is 0. Postoperatief blijft de mobiliteit van patiënte wegens comorbiditeit en wegens, door langdurige immobiliteit ontstane, contracturen zeer laag. De HOOS PS-score na de ingreep is 8,8. Mevrouw is echter pijnvrij en zeer tevreden over het resultaat.

In deze casus is ook de score na de operatie nog erg laag. Dit wordt geïnterpreteerd als een zeer matig resultaat. Patiënte is echter zeer tevreden en dus zegt de absolute postoperatieve score in dit geval weinig.

2. Verschilscore multi-interpretabel

Casus 2: een 54-jarige bouwvakker met in de voorgeschiedenis een totale open meniscectomie meldt zich op de polikliniek met een forse mediale gonartrose. De preoperatieve KOOS PS is 51 (De ‘K’ staat hier voor Knee disability). De aandoening beperkt de man in zijn werkzaamheden; hij wil graag geopereerd worden omdat hij bang is door de knieklachten zijn werk te verliezen. Na het plaatsen van een unicompartimentale mediale knieprothese geeft de patiënt tijdens poliklinische controle aan pijnvrij te zijn en weer te zijn gestart met werken. De KOOS PS-score is nu 72. Hij zegt zeer tevreden te zijn met het resultaat.

In deze casus is de preoperatieve score al vrij hoog, wat maakt dat het verschil in score na het uitvoeren van de operatie gering is. Ook hier lijkt de operatie dus weinig te hebben opgeleverd, terwijl de tevredenheid van de patiënt wederom hoog is. Ook de verschilscore van een PROM is niet makkelijk te interpreteren.

3. Niet geschikt voor individuele behandeleffecten

PROM’s – zoals de HOOS PS en de KOOS PS – hebben als doel zoveel mogelijk informatie te verkrijgen met zo min mogelijk vragen. Hierdoor zijn ze vooral geschikt om grote hoeveelheden data te analyseren, bijvoorbeeld voor grootschalig wetenschappelijk onderzoek. Ze zijn echter nog niet goed bruikbaar voor evaluatie van individuele situaties.

4. Geen validatie

Steeds meer scores zijn of worden gevalideerd voor het gebruik in de dagelijkse, Nederlandse praktijk. De meeteigenschappen van de instrumenten zijn vaak gericht op wetenschappelijk onderzoek, waar PROM’s oorspronkelijk voor zijn ontwikkeld. Omdat PROM’s niet gevalideerd zijn voor alle patiëntenpopulaties is het nog niet mogelijk op basis van groepsscores uitkomsten van individuele zorg te beoordelen.

5. Onduidelijke klinische relevantie

Uit bovenstaande is al gebleken dat er discrepantie kan zijn tussen de uitkomsten van verschillende scores en de perceptie van de patiënt. Om dit te voorkomen zou de uitkomstscore van de PROM aan de patiënttevredenheid gerelateerd moeten worden, bijvoorbeeld door een ankervraag, zoals: ‘Hoe is uw algemeen dagelijkse functioneren veranderd sinds de operatie aan uw heup?’ (zie tabel 2). De combinatie van een PROM-score met een ankervraag geeft meer zicht op de klinische relevantie voor de patiënt. Om dit te extrapoleren voor een gehele patiëntenpopulatie zijn echter veel data nodig.

Het gebruik van PROM’s is in potentie zeer waardevol, maar op dit moment is het nog te vroeg om ze als sturingsinstrument in de zorg te gebruiken. Om de waarde van PROM’s in de toekomst te
vergroten, zou aan de score een ankervraag moeten worden toegevoegd om deze te valideren. Als hiermee PROM’s beter zijn te interpreteren, zijn ze wellicht wel te gebruiken als monitor van kwaliteit en als sturingsinstrument.

Correlatie aan andere nominale variabelen (zoals leeftijd, ASA-classificatie, roken en andere risicoverhogende factoren, complicatiepercentage en percentage heroperaties) is daarbij essentieel. Een goed sturingsinstrument moet een combinatie zijn van verschillende uitkomstmaten en dataregistratiesystemen. De wetenschappelijke beroepsverenigingen zouden een leidende rol moeten hebben in de ontwikkeling van zulke instrumenten.


Leonieke Palmen, arts-assistent orthopedie

Keetie Kremers-van de Hei, verpleegkundig specialist

Sander Koëter, orthopedisch chirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen


contact: s.koeter@cwz.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


We willen graag Vanessa Scholtens en Rudolf Poolman van het OLVG bedanken voor het delen van hun kennis over PROMs en hun altijd enthousiaste overleg over de interpretatie van PROMs.



Meer informatie

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
opinie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.