Laatste nieuws
B. Verwey c.s.
7 minuten leestijd

Patiënten met comorbiditeit beter behandeld

Plaats een reactie

PAAZ en kwaliteit

Psychiatrische en somatische ziekten komen vaak samen of gelijktijdig voor.

De populatie patiënten met comorbiditeit die in het algemeen ziekenhuis verblijft, is aanzienlijk.

Is de éénmaands prevalentie van psychiatrische stoornissen onder de bevolking 16 procent,3 bij patiënten van een polikliniek interne worden percentages van 21 tot 26 gevonden en bij opgenomen patiënten van 30 tot 60.4 Delier (15-30%), depressie (tot 15%) en verslaving (tot 50%) zijn de belangrijkste stoornissen van somatisch opgenomen patiënten, naast angststoornissen en somatisatie.

Andere stoornissen waarbij zorgcomplexiteit bestaat, zijn anorexia nervosa, een stoornis met een hoge mortaliteit (9%),5 en dementie. Bij chronisch zieken is de prevalentie van psychiatrische stoornissen zo’n 24 procent. Deze komen vooral voor bij neurologische ziekten, hartziekten, chronisch longlijden, kanker en artritis.6 Patiënten met comorbiditeit zijn langer opgenomen en maken meer gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen;7-9 tegelijkertijd zijn er signalen dat de zorg voor deze patiënten tekortschiet. 10-11

 

Betere zorg

De Sectie Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft het afgelopen decennium op verschillende manieren geprobeerd om de zorg voor deze complexe groep patiënten te verbeteren. Eerst werd onderzoek gestimuleerd, onder meer naar vraag en aanbod van de PAAZ (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis).12 Mede op instigatie van de Sectie werd in 1995 een Commissie van Advies inzake de functie ziekenhuispsychiatrie ingesteld.

Naar aanleiding van de adviezen besloot de minister de ontwikkeling van een kwaliteitskader voor de behandeling van patiënten met comorbiditeit te bevorderen.

Hierop namen de Sectie en de

Nederlandse Federatie voor Ziekenhuispsychiatrie (NFZP) het initiatief om samen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen een kwaliteitssysteem te ontwikkelen. Het project werd gefinancierd met subsidies van het ministerie van VWS en ZorgOnderzoek Nederland. Medewerkers van de PAAZ van het ziekenhuis Rijnstate in Arnhem waren bereid om, onder leiding van twee medewerkers van Prismant, aan de totstandkoming van het systeem te werken. Het systeem

kreeg de naam WIB: Werkprocessen met Indicatoren Borgen.

 

Speerpunt

Het ziekenhuis Rijnstate heeft de behandeling van patiënten met comorbiditeit de laatste jaren tot zijn speerpunt gemaakt. Om deze specifieke functie te ontwikkelen werden op de PAAZ vanaf 1996 zes van de 36 bedden geoormerkt voor zorg aan patiënten met gecombineerde stoornissen. Aan patiënten kan naast psychiatrische ook medium care somatische zorg worden geleverd. De verpleging kreeg bijscholing in verpleegtechnische handelingen. Ook werd gezorgd voor beschikbaarheid van het benodigde verpleegmateriaal, zoals hoog-laag-bedden, decubitusmateriaal, drains, sondes en infuusmateriaal.

Het kwaliteitssysteem werd in acht stappen ontwikkeld (zie figuur). Eerst werden alle werkprocessen expliciet benoemd (zie overzicht). Vervolgens werden vijf van deze processen uitgekozen, waarvan in totaal 24 kenmerken werden benoemd die bepalend zijn voor kwaliteit. Deze kwaliteitskenmerken werden omgevormd tot indicatoren door aan elk ervan een bepaalde norm te koppelen. Vervolgens werden voor elke indicator meetinstrumenten bedacht. Na een periode van anderhalf jaar proefmeten (van juni 1998 tot december 1999) werd besloten verder door te werken met negen van de oorspronkelijke 24 indicatoren. Deze indicatoren bleken essentieel om de kwaliteit van een aantal werkprocessen te meten. Sommige zijn nodig omdat deze processen altijd goed móeten gaan (de norm van 100 procent moet worden gehaald), andere omdat het werkproces verder moet worden ontwikkeld (de norm wordt nog niet gehaald).

Het complete kwaliteitssysteem bestaat thans dus uit vijf beschreven werkprocessen met bijbehorende systeemeisen (richtlijnen, protocollen) en 24 indicatoren met bijbehorende meetinstrumenten. Een afdeling kan zelf kiezen welke indicatoren worden gebruikt.

 

Proefmeting

Van het werkproces ‘Indicatie’ werden in Ziekenhuis Rijnstate de volgende indicatoren als bepalend voor de kwaliteit gevonden: het hanteren van de in- en exclusiecriteria (gegevens over somatische, psychiatrische en sociale toestand), de mate van consensus over reden en doel van de opname met patiënt en verwijzer, de volledigheid van informatie over de zorgzwaarte en het al dan niet maken van afspraken over somatische medebehandeling voorafgaande aan de opname. Van het werkproces ‘De eerste 24 uur van opname’ waren dat de volgende: Is lichamelijk onderzoek binnen 24 uur verricht?, Heeft overleg over behandelafspraken binnen 24 uur plaatsgevonden?, en: Zijn er afspraken gemaakt over het hanteren en de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten? Van het werkproces ‘Ervoor zorgen dat de patiënt na ontslag buiten de PAAZ verder kan’ werd gekozen voor: Is nazorg geregeld voorafgaand aan ontslag, en: Is informatie aan patiënt (familie) gegeven?

Er wordt hier niet ingegaan op de kwaliteit van de meetinstrumenten en problemen die de registratie van de verschillende indicatoren meebrengen. Dat is bij de beoordeling uiteindelijk van groot belang en misschien zelfs de essentie van het opsporen van de sterke en zwakke kanten van het werk dat op een afdeling wordt geleverd, maar valt buiten het bestek van dit artikel. We beperken ons tot het weergeven van de eerste resultaten na de anderhalf proefjaren 1998 en 1999 te hebben gemeten (zie tabel).

Het zorgvuldig blijven hanteren van in- en exclusiecriteria bleek aan schommelingen onderhevig te zijn. Als het streven is minimaal 80 procent van de norm te halen, dan achten wij het resultaat echter acceptabel. Consensus over reden en doel van de opname tussen patiënt en verwijzer bleek niet altijd aanwezig. Informatie over de zorgzwaarte was er grotendeels voldoende. Het bleek in de praktijk moeilijk te realiseren om tijdig (namelijk voor de opname) afspraken te maken over een noodzakelijk geachte somatische medebehandeling.

Het binnen 24 uur uitvoeren van het lichamelijk onderzoek verbeterde duidelijk, maar het overleg met somatische specialisten over medebehandeling  (van patiënten bij wie dat ook gewenst was) bleek in meer dan 60 procent van de gevallen moeilijk te realiseren. Ook het tijdig maken van afspraken over de hantering en de behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten bleek bij de registratie niet boven de 50 procent uit te komen. Afgezien van het feit of dat veel of weinig is, het verbeterde ook niet. Indicatoren die aspecten van de nazorg maten, gaven daarentegen een onverdeeld gunstig beeld te zien.

 

Monitor

Het doel: het ontwikkelen en implementeren van een kwaliteitssysteem, is naar het oordeel van de betrokkenen ruimschoots gehaald. Het gemeenschappelijk werken aan een dergelijk systeem vanuit de optiek van het primaire proces heeft bijgedragen tot de transparantie van de verschillende werkprocessen: het wordt duidelijker wat ieders taak is en wie waarvoor verantwoordelijk is.

 Verder heeft de afdeling de beschikking gekregen over een monitor: het geheel van indicatoren dat continue gemeten wordt en op gezette tijden aangeeft of bepaalde normen worden gehaald. Dat geeft steeds te denken en leidt tot aanpassing van de werkprocessen op de afdeling. Na een afgesproken periode, nu steeds van drie maanden, wordt opnieuw bepaald welke indicatoren gebruikt blijven en of andere in gebruik moeten worden genomen. Dit al naar gelang de uitslagen en de door de medewerkers van de verschillende disciplines ervaren knelpunten in het primaire proces.

De resultaten geven aan dat vooral de indicatoren waarbij communicatie een rol speelt, moeilijk zijn te verbeteren. De samenwerking met somatische specialisten is cruciaal en kan nog steeds worden verbeterd. Hanteren en behandelen van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten blijkt moeilijk te realiseren. 

Voor de PAAZ van het Ziekenhuis Rijnstate hebben de eerste resultaten geleid tot het aan het licht brengen van de zwakke kanten in de samenwerking met de somatische specialisten en de onvoldoende mogelijkheden voor de behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Aan verbetering van beide wordt gewerkt.

Door continue registratie van een aantal cruciale indicatoren worden de goedlopende, maar ook minder goedlopende processen zichtbaar en kan de volgende stap  naar verbetering worden gedaan. De kwaliteitscirkel wordt zo keer op keer doorlopen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. Verwey,


psychiater

M.E.T.M. Müller,


psychiater

J. de Waal,


verpleegkundig specialist consultatieve psychiatrie

M. Peters,


verplegingswetenschapper,

Ziekenhuis Rijnstate Arnhem

F. Timmer,


sociaal psycholoog ZorgOnderzoek Nederland

dr. F.J. Huyse,


psychiater,

Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam

 

 

Correspondentieadres: B. Verwey, psychiater, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem. Tel.: 026 378 7766. E-mail: bverwey@wxs.nl

 

Het handboek van de WIB is verkrijgbaar bij: NVZ, Oudlaan 4, Postbus 9697, 3506 GR  Utrecht.

 

Literatuur

1. Rooijmans HGM. Samengaan van psychische en lichamelijke ziekten. Cobo-bulletin 1997; 30; 2: 4-9.

2. Mayou R, Hawton K. Psychiatric disorder in the general hospital. Br J Psychiatry 1986; 149: 172-190.

3. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Myers JK, Kramer M, Robins LN et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States and sociodemographic charachteristics: the Epidemiologic Catchment Area study. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 35-47.

4. Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA 1994; 272: 1741-1748.

5. Moeller-Madsen S, Nystrup J, Nielsen S. Mortality in anorexia nervosa in Denmark during the period 1970-1987. Acta Psych Scand;1996; 94: 454-459.

6. Wells KB, Golding JM, Burman MA. Chronic medical conditions in a sample og teh general population with anxiety, affective and substance use disorders. Am J Psychiatry 1989;146: 1440-1446.

7. Fink P. Mental illness and admissions to general hospitals: a register investigation. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 458-462.

8. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital. A critical review of outcome studies. Psychosomatics 1994; 35: 233-252.

9. Saravay SM. Psychiatric interventions in the medically ill. Outcome and effectiveness research. Psych Clin North Am 1996; 19: 467-480.

10. Crommentuyn R. Lastige Klanten. Medisch Contact, 2000; 16: 572-575.

11. Honig A, Velden CH van, Brummer R-JM, Troost J, Kuijpers PMJC, Fiolet JFBM, Praag HM van. Multidisciplinair verpleegd. Medisch Contact 2000; 55: 1749-1752.

12. Jabaaij L, Verwey B, Hutschemaekers G. De Paaz op woelige baren. Medisch Contact 1999; 47: 1623-1625.

13. Over de grenzen heen. Advies inzake de ontwikkeling van de ziekenhuispsychiatrie mede in relatie tot de vorming van multifunctionele eenheden (MFE) in de geestelijke gezondheidszorg. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1995.

 

 

SAMENVATTING

 

Op PAAZ’en

worden geleidelijk meer patiënten behandeld met de combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen.

·        In het Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem werd met ondersteuning van het Nederlands Ziekenhuisinstituut een kwaliteitssysteem ontwikkeld dat zich specifiek richtte op deze patiëntengroep.

·        Het systeem strekt zich uit van de ontwikkeling van indicatoren van kwaliteit tot de borging ervan. Een proefmeting illustreert de waarde van het kwaliteitssysteem.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.