Inloggen
Laatste nieuws
Wetenschap

‘Patiënten in trials moeten afspiegeling zijn van de praktijk’

2 reacties

Na ruim drie decennia lijken evidencebased medicine (EBM) en evidencebased practice (EBP) aan glans te verliezen. Dat komt doordat de kennistransfer naar de praktijk problematisch is, zegt klinisch epidemioloog Cees Lucas.

Mogelijk stagneert de kennisoverdracht omdat wetenschappelijke kennis sneller groeit dan de praktijk kan absorberen. De mediane overlevingsduur van een richtlijn is circa vijfeneenhalf jaar en het aantal klinische richtlijnen is welhaast onbeheersbaar en ondoorgrondelijk geworden. Maar zo constateert Cees Lucas in zijn oratie als bijzonder hoogleraar Evidence Based Practice aan het AMC, er is meer aan de hand. Om op voorhand misverstanden te voorkomen, zegt hij: ‘Bij EBM en EBP gaat het om gezondheidszorg op grond van wetenschappelijk bewijs, waarbij de eerste vooral betrekking heeft op geneeskunde en de tweede op andere disciplines in de gezondheidszorg. Ik gebruik die termen door elkaar.’

Dat de vertaling van wetenschappelijke naar praktisch inzetbare kennis niet soepel verloopt, heeft vooral met twee zaken te maken. ‘Ten eerste is er nog steeds een zekere mate van verzet tegen zoveel rationaliteit. Dat wordt aangevoerd door beroepsbeoefenaren die meer zien in practicebased evidence dan in evidencebased practice.’ Tot deze groep rekent Lucas zorgverleners die op basis van eigen ervaring menen te weten welk beleid of welke behandeling het beste is. ‘Je treft ze vooral in de psychologie, psychiatrie, en ook bij de GGD als het gaat om verslavingszorg en drugsbeleid. Zij denken dat onderzoek op hun terrein niet past in de mal van EBM of EBP. Ik denk dat het wel past. Ik vind dat je als clinicus-practicus niet op de stoel van de klinisch epidemioloog moet gaan zitten en dat klinisch epidemiologen geen onderzoek moeten doen over de praktijk zonder die praktijk zelf te kennen. De klinisch practicus kent immers de werkelijkheid van de spreekkamer.’

Dan krijg je ook betere uitkomstmaten, denkt Lucas. Hij geeft het voorbeeld van een studie naar functionele handrevalidatie bij reumapatiënten. De onderzoekers maten het effect door verbetering van de knijpkracht en mobiliteit van vingergewrichten te bepalen. Maar dat is niet wat de clinicus wil weten, zegt Lucas: ‘Je moet kijken naar de ADL-zelfstandigheid, de arbeidsgeschiktheid en de kwaliteit van leven. Dat zijn klinisch relevante maten.’

Praktijkgestuurd effectonderzoek
Veel onderzoeksresultaten hebben nu geen betekenis voor de werkelijkheid van de spreekkamer. En dat is probleem nummer twee: ‘In onderzoek wordt te vaak en te veel comorbiditeit uitgesloten. Sterker: in- en exclusiecriteria van trials zijn soms zo strikt dat je bijna kunt spreken van een selecte steekproef. Vloeken in de kerk natuurlijk, want we pretenderen altijd een aselecte streekproef te nemen. We moeten daarom naar een soort real EBM; geïncludeerde patiënten moeten een afspiegeling zijn van wat zich in de praktijk aandient.’

Die kritiek wordt al enige jaren gehoord, maar toch is er van een reactie nog maar weinig te merken. Lucas beaamt dat: ‘We moeten de werelden van evidencebased practice en practicebased evidence naar elkaar toe brengen, resulterend in praktijkgestuurd effectonderzoek.’

De resultaten daarvan moeten op een begrijpelijk wijze worden weergegeven, met het number needed to treat, number needed to harm of het number needed to screen, en er moet ruimte zijn om samen met patiënten een adequate behandelstrategie te kiezen die mogelijk niet altijd matcht met wat het ‘gemiddeld beste bewijs’ lijkt aan te geven.

Verder breekt Lucas een lans voor gebruik van het 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI), dat de range van waarden aangeeft waarbinnen zich bij herhaling van een experiment in 95 procent van de gevallen het echte interventie-effect bevindt. De p-waarde, die gerelateerd is aan het BI, geeft de mate van zekerheid over de conclusie aan. Lucas: ‘Vind je een uitslag buiten dit betrouwbaarheidsinterval dan kijk je met een schuin oog toch even naar de p-waarde. De p-waarde wordt zo een aanvullende maat, die een snelle indruk geeft. Maar wil je iets zeker weten dan is het 95%-betrouwbaarheidsinterval een interessantere maat.’

Henk Maassen

Meer:



© iStock
© iStock
Wetenschap evidence based medicine
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.