‘Patiënten in trials moeten afspiegeling zijn van de praktijk’
2 reactiesNa ruim drie decennia lijken evidencebased medicine (EBM) en evidencebased practice (EBP) aan glans te verliezen. Dat komt doordat de kennistransfer naar de praktijk problematisch is, zegt klinisch epidemioloog Cees Lucas.
Mogelijk stagneert de kennisoverdracht omdat wetenschappelijke kennis sneller groeit dan de praktijk kan absorberen. De mediane overlevingsduur van een richtlijn is circa vijfeneenhalf jaar en het aantal klinische richtlijnen is welhaast onbeheersbaar en ondoorgrondelijk geworden. Maar zo constateert Cees Lucas in zijn oratie als bijzonder hoogleraar Evidence Based Practice aan het AMC, er is meer aan de hand. Om op voorhand misverstanden te voorkomen, zegt hij: ‘Bij EBM en EBP gaat het om gezondheidszorg op grond van wetenschappelijk bewijs, waarbij de eerste vooral betrekking heeft op geneeskunde en de tweede op andere disciplines in de gezondheidszorg. Ik gebruik die termen door elkaar.’
Dat de vertaling van wetenschappelijke naar praktisch inzetbare kennis niet soepel verloopt, heeft vooral met twee zaken te maken. ‘Ten eerste is er nog steeds een zekere mate van verzet tegen zoveel rationaliteit. Dat wordt aangevoerd door beroepsbeoefenaren die meer zien in practicebased evidence dan in evidencebased practice.’ Tot deze groep rekent Lucas zorgverleners die op basis van eigen ervaring menen te weten welk beleid of welke behandeling het beste is. ‘Je treft ze vooral in de psychologie, psychiatrie, en ook bij de GGD als het gaat om verslavingszorg en drugsbeleid. Zij denken dat onderzoek op hun terrein niet past in de mal van EBM of EBP. Ik denk dat het wel past. Ik vind dat je als clinicus-practicus niet op de stoel van de klinisch epidemioloog moet gaan zitten en dat klinisch epidemiologen geen onderzoek moeten doen over de praktijk zonder die praktijk zelf te kennen. De klinisch practicus kent immers de werkelijkheid van de spreekkamer.’
Dan krijg je ook betere uitkomstmaten, denkt Lucas. Hij geeft het voorbeeld van een studie naar functionele handrevalidatie bij reumapatiënten. De onderzoekers maten het effect door verbetering van de knijpkracht en mobiliteit van vingergewrichten te bepalen. Maar dat is niet wat de clinicus wil weten, zegt Lucas: ‘Je moet kijken naar de ADL-zelfstandigheid, de arbeidsgeschiktheid en de kwaliteit van leven. Dat zijn klinisch relevante maten.’
Praktijkgestuurd effectonderzoek
Veel onderzoeksresultaten hebben nu geen betekenis voor de werkelijkheid van de spreekkamer. En dat is probleem nummer twee: ‘In onderzoek wordt te vaak en te veel comorbiditeit uitgesloten. Sterker: in- en exclusiecriteria van trials zijn soms zo strikt dat je bijna kunt spreken van een selecte steekproef. Vloeken in de kerk natuurlijk, want we pretenderen altijd een aselecte streekproef te nemen. We moeten daarom naar een soort real EBM; geïncludeerde patiënten moeten een afspiegeling zijn van wat zich in de praktijk aandient.’
Die kritiek wordt al enige jaren gehoord, maar toch is er van een reactie nog maar weinig te merken. Lucas beaamt dat: ‘We moeten de werelden van evidencebased practice en practicebased evidence naar elkaar toe brengen, resulterend in praktijkgestuurd effectonderzoek.’
De resultaten daarvan moeten op een begrijpelijk wijze worden weergegeven, met het number needed to treat, number needed to harm of het number needed to screen, en er moet ruimte zijn om samen met patiënten een adequate behandelstrategie te kiezen die mogelijk niet altijd matcht met wat het ‘gemiddeld beste bewijs’ lijkt aan te geven.
Verder breekt Lucas een lans voor gebruik van het 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI), dat de range van waarden aangeeft waarbinnen zich bij herhaling van een experiment in 95 procent van de gevallen het echte interventie-effect bevindt. De p-waarde, die gerelateerd is aan het BI, geeft de mate van zekerheid over de conclusie aan. Lucas: ‘Vind je een uitslag buiten dit betrouwbaarheidsinterval dan kijk je met een schuin oog toch even naar de p-waarde. De p-waarde wordt zo een aanvullende maat, die een snelle indruk geeft. Maar wil je iets zeker weten dan is het 95%-betrouwbaarheidsinterval een interessantere maat.’
Henk Maassen
Meer:
- Medisch Contact Special Wetenschap. Nr.15 - 2012
- Evidence-based medicine niet zaligmakend
- De paradox van protocollen
-
Henk Maassen
Henk Maassen studeerde biologische psychologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij werkte kortstondig als onderzoeksassistent en daarna als (freelance) journalist/redacteur voor tal van bladen en uitgeverijen en als voorlichter voor de Tweede Kamer. Sinds 1999 is hij redacteur bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg. Henk stelt wekelijks de Media & cultuur-pagina’s samen.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Hebben we het hier niet over het onderscheid Geneeskunde en Geneeskunst? Geneeskunde pretendeert waarheden te verkondigen, op basis van onderzoek, Evidence Based. Geneeskunst integreert ervaring en verkondigde waarheden en realiseert zich dat statist...iek een weergave is van groepsgegevens, maar dat er een individu wordt behandeld. Hoe meer ervaring je hebt door de jaren, hoe meer je leert dat de mens, de patiënt, een zeer veelzijdig wezen is, die niet is te vangen in statistiek.
De gemaakte richtlijnen en protocollen zijn hulpmiddelen om wat steun te hebben bij de complexiteit van de Geneeskunst, maar je moet ze niet verabsoluteren.
Lange tijd heeft men, Evidence Based, gedacht dat de aarde plat was en het middelpunt was van het universum.
Als mens en als mensheid blijven we ons ontwikkelen, onderzoek zal nodig blijven, maar Geneeskunst zal ook met zijn kritische noot nodig zijn.
A.L. Cense
Psychiater, STOUTENBURG Nederland
Het lijkt me een ernstig misverstand dat kritiek op EBM / EBP ingegeven zou worden door 'verzet tegen zoveel rationaliteit'. Wat mij betreft is het tegendeel waar:
Waar statische onderbouwing een belangrijke poot is, heeft dat gevolgen voor de vertaa...lbaarheid naar het individuele niveau. Men zoeke weer even het betoog van Smulders op YouTube voor oppoetsen van het besef dat 1 op 1 toepassing van evidence het risico in zich herbergt van maar ik meen, zo'n 80% procent suboptimale behandeling. Overigens natuurlijk ook terugkomend in de wens 'echte patienten' in trials te gebruiken.
Juist de psychiatrie maakt nog twee andere gebreken van de EBM-praktijk duidelijk:
Er zijn therapievormen die EBM 'bewezen' zijn, maar waarvan niettemin de theoretische kaders via Popperiaans falsifiëren niet houdbaar blijken. Er bestaat m.a,w. zoiets als evidence based kwakzalverij.
Ook zijn er therapievormen die zeker bestaansrecht lijken te hebben maar die nooit evidence based zullen worden, domweg omdat goed onderzoek (naar lange termijn effecten bij voorbeeld) niet gefinancierd kan worden,
Tel het op, en m.i. blijft er bestaansrecht voor EBM, maar afgewaardeerd naar een plaats naast 'science based medicine': interventies op individueel niveau, gebaseerd op Popperiaans-wetenschappelijke kennis. Kennis van 'hard' gemaakte mechanismen en kennis van de specifieke kenmerken van het individu en situatie.