Inloggen
Laatste nieuws
oogheelkunde

Patiënt en arts profiteren van slimme taakherschikking

Verpleegkundige maakt fundusfoto bij hypertensieve crisis op SEH

4 reacties
Beeld auteurs | Sinds april 2017 zijn het de SEH-verpleegkundigen van het Ziekenhuis Gelderse Vallei die, met een draagbare camera, de fundusfoto’s maken.
Beeld auteurs | Sinds april 2017 zijn het de SEH-verpleegkundigen van het Ziekenhuis Gelderse Vallei die, met een draagbare camera, de fundusfoto’s maken.

Een patiënt met hypertensieve crisis komt op de SEH. Er is nog geen orgaanschade; er moet een fundusfoto worden gemaakt. In Ziekenhuis Gelderse Vallei doet niet de oogarts, maar de SEH-verpleegkundige dat. Tot profijt van oogarts én patiënt.

Ongeveer één op de tweehonderd patiënten komt op de SEH vanwege een hypertensieve crisis: een sterke verhoging van de bloeddruk (meestal >200-220 mmHg systolisch en >120-130 mmHg diastolisch) waarbij als complicatie acute orgaanschade kan optreden. Bij orgaanschade, zoals een aorta­dissectie, astma cardiale, acuut coronair syndroom, hypertensieve encephalopathie of retinopathie graad 3 of 4 (exsudaten of bloedingen, of papiloedeem) spreken we van een hypertensief nood­geval. Een snelle maar gecontroleerde bloeddrukverlaging met intraveneuze medicatie is dan geïndiceerd, op een bewaakte afdeling: medium care, ic of hartbewaking.

Bij hypertensieve urgentie – als er (nog) geen acute orgaanschade is (en hieronder valt ook retinopathie graad 0, 1 of 2) – volstaat het om geleidelijk, binnen enkele uren, de bloeddruk met orale medicatie te verlagen.1

De richtlijn Hypertensieve crisis van de Nederlandse Internisten Vereniging uit 2010 stelt dat een fundusbeoordeling zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele uren na presentatie, moet plaatsvinden om de patiënt een optimale behandeling te kunnen bieden. Dit vergt nauwe samenwerking tussen internist, oogarts en SEH-verpleegkundigen.

Oogarts in consult

Tot april 2017 verrichtte in ons ziekenhuis de oogarts een fundusbeoordeling middels directe fundusscopie – óók in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW). Het in consult vragen van de oogarts vertraagde echter het proces op de SEH en verlengde de ligduur van deze patiëntengroep, wat zowel voor de doorstroming op de vaak volle SEH als voor de patiënt nadelig en onprettig was. Tevens was het een flinke belasting voor de oogarts tijdens ANW-uren.

Navraag bij zes ziekenhuizen in onze regio wees uit dat er regelmatig om logistieke redenen wordt afgeweken van de richtlijn, bijvoorbeeld door geen fundusbeoordeling tijdens ANW-uren te verrichten. Het verschilt per ziekenhuis voor welke behandeling (oraal of iv) en op welke plek (niet of wel bewaakte afdeling) dan wordt gekozen, hetgeen tot over- en onderbehandeling kan leiden. Drie ziekenhuizen rapporteerden logistieke problemen om in de diensturen tijdig een fundusbeoordeling te verrichten; dit leidt dan vaak tot discussies tussen oogarts en internist.

Fundusfoto’s

Sinds april 2017 hebben we de werk­wijze omtrent fundusbeoordeling in ons ziekenhuis aangepast. De SEH-verpleeg­kundigen maken nu met een draagbare camera (Zeiss Visuscout 100) een fundusfoto. Zij zijn hierin geschoold door de oogarts en de fabrikant van de camera. De kwaliteit van deze fundusfoto’s wordt intern gevalideerd.

De SEH-verpleegkundigen sturen de fundusfoto’s per beveiligde mail zonder patiëntgegevens naar de oogarts en deze beoordeelt de foto op afstand – zowel overdag als in de ANW-uren. De uitslag wordt telefonisch besproken met de desbetreffende arts-assistent interne geneeskunde en door de oogarts vastgelegd in het patiëntendossier. Voor zover we konden nagaan is dit een unieke werkwijze.

Door deze nieuwe werkwijze hoeft de oogarts niet meer naar het ziekenhuis te komen voor fundusbeoordeling en daarmee is de dienstbelasting voor de oogarts verlaagd. De diagnostiek is nu sneller afgerond, waardoor de ligduur op de SEH korter is. De internist kan nu een patiënt met een hypertensieve crisis volgens de richtlijn behandelen en hiermee over- en onderbehandeling voorkόmen. Daarnaast betreft het een vaststaand beeld dat op ieder moment door de oogarts kan worden (her)beoordeeld.

De belasting van de oogarts is aanzienlijk verlaagd

De vruchten

Vier jaar na implementatie van de nieuwe werkwijze, zien we veel positieve effecten. De patiënt krijgt de optimale behandeling en het gehele traject gaat sneller, waardoor de doorstroming op de vaak drukke SEH verbeterd is. De belasting van de oogarts is aanzienlijk verlaagd. Daarnaast zijn de samenwerking en de verstandhouding tussen internist en oogarts merkbaar beter geworden, wat ook op andere terreinen zijn vruchten afwerpt.

Onze vernieuwde werkwijze zou even­tueel voor soortgelijke doeleinden ook kunnen worden ingezet op bijvoorbeeld een huisartsenpost, om de snelheid van de zorg te bevorderen en de SEH te ontlasten. Verder is deze werkwijze een voorbeeld van de inzet van verpleegkundigen die de specialist werk uit handen nemen, wat ook kosten bespaart.

Uit ons implementatietraject kwamen ook enkele nadelen en leerpunten naar voren. De aanschafkosten voor het apparaat zijn relatief hoog (7000 euro). Daarnaast worden de SEH-verpleegkundigen extra belast. Zij vinden het lastig om kwalitatief goede foto’s te maken omdat ze deze expertise maar een beperkt aantal keer per jaar gebruiken. Dit vergt regelmatige scholing door de oogartsen. Daarnaast is bij de huidige werkwijze geen rekening gehouden met patiënten die op de eersteharthulp (EHH) kwamen met een hypertensieve crisis. Deze aantallen zijn relatief klein, maar hebben desondanks meermaals tot logistieke problemen geleid. In retrospect was het beter geweest om ook verpleegkundigen op de EHH te trainen in het maken van fundusfoto’s. Dit wordt nu alsnog ingevoerd in ons ziekenhuis.

Tot slot vraagt de huidige werkwijze extra technische ondersteuning (zoals technische verzorging apparaat, ICT vanwege versturen foto’s via veilige internetverbinding), hetgeen goed gefaciliteerd moet zijn. 

auteurs

Lieke Keusters, anios interne geneeskunde Ziekenhuis Gelderse Vallei, nu aios ouderengeneeskunde Stichting De Waalboog, Nijmegen

dr. Marjolein Ronday, oogarts Bergman Clinics, locatie Ede

Pascal ter Maat, verpleegkundige en praktijkcoördinator Spoedeisende Hulp Ziekenhuis Gelderse Vallei

dr. Remy Bemelmans, internist-vasculair geneeskundige Ziekenhuis Gelderse Vallei

contact

bemelmansR@zgv.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. Nederlandsche Internisten Vereeniging, Richtlijn Hypertensieve crisis (2010).

Lees meer
oogheelkunde SEH
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A. Pfaff

    anesthesioloog n.p., Maastricht

    25-07-2021 09:48

    Ik mis de aantallen patiënten tijdens werkuren en tijdens ANW uren.

    Ik mis de aantallen patiënten tijdens werkuren en tijdens ANW uren.

  • A. Brunet

    arts M&G , Amsterdam

    24-07-2021 17:37

    Mooi om het enthousiasme te lezen. Superslim om te kijken waar het proces écht kan worden verbeterd voor een betere gezondheidsuitkomst voor de patiënt. En superslim om nieuwe technieken als een opzetlens voor je smartphone hier te delen. Nu nog same...n gebruik maken van een veilige en snelle manier van communicatie zoals bijvoorbeeld Siilo. Dan kan deze kwaliteitsverbetering in alle ziekenhuizen worden geïmplementeerd door goede aandacht voor opleiden van verpleegkundigen én dokters in gebruik van nieuwe e-Health én samenwerken. Ook daar moet aandacht voor zijn als het economisch wordt geëvalueerd.

    Mooi om het enthousiasme te lezen. Superslim om te kijken waar het proces écht kan worden verbeterd voor een betere gezondheidsuitkomst voor de patiënt. En superslim om nieuwe technieken als een opzetlens voor je smartphone hier te delen. Nu nog samen gebruik maken van een veilige en snelle manier van communicatie zoals bijvoorbeeld Siilo. Dan kan deze kwaliteitsverbetering in alle ziekenhuizen worden geïmplementeerd door goede aandacht voor opleiden van verpleegkundigen én dokters in gebruik van nieuwe e-Health én samenwerken. Ook daar moet aandacht voor zijn als het economisch wordt geëvalueerd.

  • Pieter-Paul Vergroesen

    AIOS Orthopedie, Amsterdam

    23-07-2021 09:57

    Super slim gebruik gemaakt van de digitale mogelijkheden om expertise op afstand in te vliegen! Toch ben ik ook benieuwd naar een economische evaluatie. €7000 euro klinkt natuurlijk als veel, maar iemand onterecht op op een bewaakt bed leggen is ook ...kostbaar, laat staan de kosten van een vermijdbare complicatie. Daarnaast zou je eigenlijk ook moeten kijken hoe de compensatie voor de oogartsen voor de diensten naar beneden zou kunnen. Als dit bijvoorbeeld 20% van de tijd bespaart die oogartsen maken in ANW-diensten, dan zouden ze ook in de onregelmatigheids toeslag (lees: verrekening in het MSB) naar beneden moeten gaan als je helemaal eerlijk bent? Ik denk dat die €7000 dan een koopje is! Prachtige innovatie, die waarschijnlijk win-win-win is!

    Super slim gebruik gemaakt van de digitale mogelijkheden om expertise op afstand in te vliegen! Toch ben ik ook benieuwd naar een economische evaluatie. €7000 euro klinkt natuurlijk als veel, maar iemand onterecht op op een bewaakt bed leggen is ook kostbaar, laat staan de kosten van een vermijdbare complicatie. Daarnaast zou je eigenlijk ook moeten kijken hoe de compensatie voor de oogartsen voor de diensten naar beneden zou kunnen. Als dit bijvoorbeeld 20% van de tijd bespaart die oogartsen maken in ANW-diensten, dan zouden ze ook in de onregelmatigheids toeslag (lees: verrekening in het MSB) naar beneden moeten gaan als je helemaal eerlijk bent? Ik denk dat die €7000 dan een koopje is! Prachtige innovatie, die waarschijnlijk win-win-win is!

  • Bregt Broddin en Daan van Twist

    internist i.o. en internist - vasculair geneeskundige, Sittard / Heerlen

    16-07-2021 16:47

    Met veel interesse lazen wij het artikel over het gebruik van fundusfotografie bij de analyse van hypertensieve crisis in Ziekenhuis Gelderse Vallei. In Zuyderland Medisch Centrum zijn wij in 2020 een vergelijkbare proef gestart met smartphone-ophtal...moscopie. Hierbij kan middels een opzet-lens de camera van een smartphone worden gebruikt als funduscamera. De behandelend arts-assistent interne geneeskunde maakt de beelden en deze kunnen direct via de smartphone worden gedeeld met de dienstdoende oogarts. Hoewel evaluatie van het project pas voor dit najaar staat gepland, herkennen wij de ervaringen uit de Gelderse Vallei: fundusbeoordeling is veel laagdrempeliger geworden en de diagnostiek is veel sneller afgerond omdat de oogarts niet in huis hoeft te komen. Hoewel de beelden van smartphone-opthalmoscopie zeker niet zo gedetailleerd zijn als die van een fundusfoto, blijkt de kwaliteit vrijwel altijd voldoende om retinopathie graad 3 of 4 aan te tonen of uit te sluiten. Daartegenover staat dat de beelden via smartphone direct digitaal te delen zijn met de oogarts en dat de aanschafprijs van een opzet-lens (in tegenstelling tot 7000 euro voor draagbare funduscamera) slechts een kleine 100 euro bedraagt.

    Bregt Broddin, AIOS interne geneeskunde
    Daan van Twist, internist – vasculair geneeskundige
    Zuyderland Medisch Centrum Sittard/Heerlen

    Met veel interesse lazen wij het artikel over het gebruik van fundusfotografie bij de analyse van hypertensieve crisis in Ziekenhuis Gelderse Vallei. In Zuyderland Medisch Centrum zijn wij in 2020 een vergelijkbare proef gestart met smartphone-ophtalmoscopie. Hierbij kan middels een opzet-lens de camera van een smartphone worden gebruikt als funduscamera. De behandelend arts-assistent interne geneeskunde maakt de beelden en deze kunnen direct via de smartphone worden gedeeld met de dienstdoende oogarts. Hoewel evaluatie van het project pas voor dit najaar staat gepland, herkennen wij de ervaringen uit de Gelderse Vallei: fundusbeoordeling is veel laagdrempeliger geworden en de diagnostiek is veel sneller afgerond omdat de oogarts niet in huis hoeft te komen. Hoewel de beelden van smartphone-opthalmoscopie zeker niet zo gedetailleerd zijn als die van een fundusfoto, blijkt de kwaliteit vrijwel altijd voldoende om retinopathie graad 3 of 4 aan te tonen of uit te sluiten. Daartegenover staat dat de beelden via smartphone direct digitaal te delen zijn met de oogarts en dat de aanschafprijs van een opzet-lens (in tegenstelling tot 7000 euro voor draagbare funduscamera) slechts een kleine 100 euro bedraagt.

    Bregt Broddin, AIOS interne geneeskunde
    Daan van Twist, internist – vasculair geneeskundige
    Zuyderland Medisch Centrum Sittard/Heerlen

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.