Pathologie ontleed
Plaats een reactieHistologisch onderzoek is vaak kosteneffectief
De kosten van standaard histologisch onderzoek van verwijderd weefsel wegen volgens critici niet op tegen de baten. Maar dat gaat de Nederlandse Vereniging voor Pathologie toch wat te snel. Zij wil eerst een degelijke kosteneffectiviteitsanalyse zien.
Iedere arts stuurt wel eens operatief verwijderd materiaal naar de pathologieafdeling. De belangrijkste indicatie is het verzoek om een precieze cel- of weefseldiagnose die de arts nodig heeft voordat hij een behandeling van een patiÎnt inzet.1 Denk aan een nierbiopt als een arts een nierziekte vermoedt. Bij deze biopten is de diagnose het doel. De situatie is niet anders voor oncologische resecties waarbij het verwijderde materiaal wordt aangeboden voor pathologie: diagnose en prognose (gradering; stadiÎring) van de tumor gebeuren dan in een en dezelfde sessie.
Een tweede indicatie is pathologie ter evaluatie van (vroeg)diagnostiek en behandeling (ëkwaliteitspathologieí). Over deze indicatie wordt in de literatuur een levendige discussie gevoerd, zoals recentelijk ook in Medisch Contact.2-4 Deze vorm van pathologie kan, mits goed toegepast, kosteneffectief zijn.
Effectiever optreden
Klinisch pathologen spelen een rol in de bewaking van de kwaliteit van ingrepen en diagnostische procedures. Bij obducties gaat het om het vaststellen van de uitgebreidheid van een ziekteproces of het meten van een effect van een behandeling. Op basis hiervan kunnen artsen effectiever optreden.5 Ook bij resecties na een chirurgische ingreep voor niet-oncologische aandoeningen krijgt de arts met pathologie een indruk over de juistheid van de indicatie voor de ingreep. Bij een sigmoÔdresectie wegens diverticulitis bevestigt de bevinding ëontsteking in divertikelí de preoperatieve diagnose.
De discussie over het nut van kwaliteitspathologie speelt vooral als het risico op ziekte heel laag is of laag is geworden: bij niet-oncologische ingrepen en bij functionele stoornissen, zoals een meniscusingreep.
Moet de patholoog in alle gevallen waarbij weefsel wordt verwijderd, dit ook onderzoeken? Hierbij gaat het vooral om de verhouding tussen kosten (van pathologie) en het nut (voor patiÎnt, aanvrager en budget) een rol. Deze verhouding staat niet vast. Zo kan verbeterde diagnostiek leiden tot betere patiÎntenselectie waardoor de voorafzekerheid op de diagnose wordt vergroot. Ook kan de vaardigheid van de ingreep verbeteren, de prijs ervan veranderen en ten slotte kunnen incidenties van onverwachte aandoeningen variÎren.
Er zijn talloze voorbeelden waarbij kwaliteitspathologie geleidelijk aan achterwege gelaten kon worden - al dan niet bij geselecteerde subgroepen. Denk bijvoorbeeld aan pathologie op tonsillectomie bij kinderen of pathologie op neuspoliepen.6 7 Het Engelse Royal College of Pathology geeft hierover expliciete aanwijzingen: zo wordt onderzoek aan ëischemic limbsí niet meer noodzakelijk geacht.8
Uitspraak
Kwaliteitspathologie moet in verhouding staan tot de kosten. Onderzoekers die het nut ervan willen meten, kunnen zodoende niet om een kosteneffectiviteitsanalyse heen. Vaak wordt retrospectief de opbrengst van diagnoses geteld en op grond hiervan geconcludeerd of het zinnig is om hiermee door te gaan.9 Maar een algemene aanbeveling om kwaliteitspathologie af te schaffen, kan prematuur zijn als niet eerst alle kosten zijn berekend die het weglaten ervan met zich mee zou brengen. Zo zou het kunnen leiden tot potentiÎle complicaties (en kosten) doordat maligniteit, infecties of chronische aandoeningen onbekend blijven.
Verschillen tussen ziekenhuizen kunnen een belangrijke rol spelen omdat kleine variaties in opbrengst de significantie van de bevindingen kan beÔnvloeden. Dit laatste kan in Nederland worden ondervangen door raadpleging van de databank van het Pathologisch Anatomisch Landelijke Geautomatiseerd Archief (Palga).10 Alle kosten die het gevolg kunnen zijn van het afschaffen van kwaliteitspathologie moeten dan worden afgezet tegen de CTG-kostprijs voor een histologisch onderzoek (in 2007 een bedrag van 32 euro). Zo kan worden berekend tegen welke prijs (welke veelvoud van deze kostprijs of numbers needed to test) een eventuele latere en kostbaardere ingreep kan worden voorkomen.
Worminfecties
Recentelijk stelden Vossenkaul c.s. in Medisch Contact de vraag wat de zin was van histolo≠gisch onderzoek van appendectomieÎn, galblaasresecties en abortuscurrettementen.4 Op basis van het lokaal rubriceren van onverwachte maligniteiten deden zij achteraf een algemene uitspraak over het ënutí van kwaliteitspathologie na deze ingrepen. Na correctie voor de maligniteiten waarvan peroperatief al het vermoeden bestond, telden de auteurs uiteindelijk drie onverwachte galblaascarcinomen (0,1%) en acht onverwachte appendixmaligniteiten (0,2%).
Het is onduidelijk of deze serie representatief is voor Nederland - dit hadden Vossenkaul c.s. in Palga kunnen navragen. Maar gezien de conclusie (ëonnodige kostenpostí) hadden de auteurs een kosteneffectiviteitsanalyse moeten maken. Hoeveel extra kosten zouden deze acht verborgen maligniteiten met zich meebrengen als geen routineonderzoek zou hebben plaatsgevonden? Wat zou dat betekenen voor deze acht patiÎnten? Postoperatieve buikklachten en als gevolg daarvan een aantal extra onderzoeken? Wat zou vertraging in de diagnose voor deze patiÎnten hebben betekend? En hoe terecht was de beperking in dit onderzoek op alleen onverwachte maligniteiten? En tot slot zou tijdige kennis van alle andere diagnoses (worminfecties, chronische aandoeningen) die bij kwaliteitspathologie aan het licht komen, leiden tot een aanzienlijke gezondheidswinst.
Verdenking
Een tussenoplossing is kwaliteitspathologie bij verdenking. De betrouwbaarheid daarvan laat echter te wensen over. In een Brits onderzoek werd in 38 procent van de galblaasresecties wegens galstenen een verdenking gekoesterd op een galblaascarcinoom terwijl dat bij slechts 0,45 procent ook werd gevonden.11
Bij huidresecties doet dit probleem zich ook voor: alleen het opsturen bij verdenking is onbetrouwbaar en daarom is het raadzaam om alle verwijderde gepigmenteerde, maar vooral ook alle niet-gepigmenteerde, huid≠laesies te laten onderzoeken.12 Een prospectieve meting van de betrouwbaarheid hiervan in de huisartsenpraktijk is nodig, gevolgd door een kosteneffectiviteitsanalyse, voordat de huidige handelswijze is geborgd.13
De pathologie die wordt verricht ter evaluatie van diagnostiek kan ook kosten besparen, als op grond van benchmarking de effectiviteit van ingrepen wordt geoptimaliseerd. Hoe vaak was de appendix nu werkelijk ontstoken bij een appendectomie? Hoe vaak bevatte een colon werkelijk diverticulitis bij een sigmoÔdresectie? In welke mate verschillen deze percentages tussen chirurgen onderling en tussen ziekenhuizen?
Dergelijke 'auditachtige'' inventarisaties kunnen bijdragen aan kostenbeheersing die er werkelijk toe doet. Een wijziging van enkele procenten van een ingreep zet meer zoden aan de dijk dan alle kwaliteitspathologie bij elkaar, omdat door de kwaliteitscontrole het percentage ingrepen binnen een bepaalde bandbreedte kan blijven. De landelijke registratie van Palga is hiervoor een uitstekend instrument.
Van nog meer belang is lokale wederzijdse terugkoppeling van de pathologiediagnostiek.2 Voordat dokters overwegen weefsel niet meer aan te bieden, moeten zij hun pathologieafdeling vragen om dit prospectief eens te toetsen en de uitkomsten te vergelijken met landelijke Palga-gegevens (
).
Concluderend kan worden gesteld dat het merendeel van het pathologieonderzoek wordt verricht om tot een diagnose of een prognose te komen. Het kleinere deel van de inzendingen dat omwille van kwaliteit (ernstige afwijkingen uitsluiten en preoperatieve indicatie bevestigen) wordt ingezonden, heeft, tegen beperkte kosten, toegevoegde waarde.
dr. Folkert van Kemenade, VUmc Amsterdam, afdeling Pathologie en secretaris Nederlandse Vereniging voor Pathologie
dr. Ton Tiebosch, Martini Ziekenhuis Groningen, afdeling Pathologie en voorzitter stichting Palga
prof. dr. Mat Daemen, azM Maastricht, afdeling Pathologie en president-elect Nederlandse Vereniging voor Pathologiedr. Hans van der Linden,
Jeroen Bosch Ziekenhuis, afdeling Pathologie, Den Bosch en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Beeld: ANP
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Referenties
1. Giard, RWM. De veranderende plaats van de patholoog in de medische zorg. II. Wat moet wel en wat niet naar de patholoog? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995; 139; 110-3. 2. Tweel, JG van den. Obducties als kwaliteitsinstrument serieus nemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2351-4. 3. Giard, RWM. Wat te doen met operatief verwijderd weefsel: naar de patholoog of naar de weefselafvoercontainer? Ned Tijdschr Geneeskd. 1997; 141; 668-71. 4. Vossenkaul, R, Kempen PJH van, Kuipers JHC.
Histologisch routine onderzoek van verwijderd weefsel vaak zinloos.
Med Contact 2008: 63: 1049-51. 5. Boogert J van den, Hoed PT den, Veen HF en Harteloh PPM. De necrologiebespreking als instrument voor kwaliteitsverbetering; ervaringen in het Ikazia Ziekenhuis, 1990-2000 Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147; 599-603. 6. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluation of the utility and cost-effectiveness of obtaining histopathologic diagnosis on all routine tonsillectomy specimens. Laryngoscope. 2001; 111: 2166-9. 7. Garavello W, Gaini RM. Histopathology of routine nasal polypectomy specimens: a review of 2,147 cases. Laryngoscope. 2005; 115: 1866-8. 8. The Royal College of Pathologists. Histopathology and cytopathology of limited or no clinical value, 2nd edition, December 2005.
. 9. McKeon K, Boyer MI, Goldfarb CA. Use of routine histologic evaluation of carpal ganglions. J Hand Surg [Am]. 2006; 31: 284-8. 10. Casparie M, Tiebosch AT, Burger G, Blaauwgeers H, Pol A van de, Krieken JH van, Meijer GA. Pathology databanking and biobanking in the Netherlands, a central role for PALGA, the nationwide histopathology and cytopathology data network and archive. Cell Oncol. 2007, 29: 19-24. 11. Bazoua G, Hamza N, Lazim T. Do we need histology for a normal-looking gallbladder? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: 564-8. 12. Eulderink, F. Hoe juist is de klinische diagnose bij huidtumoren verwijderd door huisarts, chirurg en dermatoloog?. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994; 138; 1618-22. 13. Buis PA, Verweij W, Diest PJ van. Value of histopathologic analysis of subcutis excisions by general practitioners. BMC Fam Pract. 2007; 26; 8-5.
- Er zijn nog geen reacties
