Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Guy Widdershoven Asmaè Choukat Bas ter Meulen
17 juli 2013 5 minuten leestijd

Palliatieve sedatie voor moslims bezwaarlijk

11 reacties

Laat zorgconsulent alternatieven bespreken

Volgens het islamitische geloof bepaalt Allah het tijdstip van overlijden, en is een bewuste overgang naar het hiernamaals van groot belang. Sederen is daarom voor veel moslims geen optie. Bij gesprekken over een alternatief kan een zorgconsulent een cruciale rol vervullen.

Een 60-jarige islamitische man komt uit Marokko en heeft pancreascarcinoom in het eindstadium. Hij wordt opgenomen op de afdeling Oncologie vanwege forse pijnklachten in de bovenbuik. Zijn kennis van de Nederlandse taal is matig; de communicatie verloopt via zijn oudste zoon. Ook de behandelbeslissingen worden met de zoon besproken.

De pijn wordt in eerste instantie behandeld met morfine intraveneus. Patiënt reageert hier onvoldoende op. De pijn is onhoudbaar. Hij eet en drinkt niet meer. Hij herkent nog wel mensen, maar kan niet met hen communiceren.

Het medisch team stelt vervolgens palliatieve sedatie voor. Er is in de optiek van de behandelaars immers sprake van ondraaglijk lijden, dat onvoldoende reageert op de ingestelde therapie. Daarnaast is de verwachting dat patiënt spoedig zal overlijden.

De familie is echter fel tegen. De zoon beroept zich hierbij op de islamitische geloofsovertuiging van zijn vader en zichzelf, op grond waarvan patiënten het lijden en het sterven bewust dienen te ervaren en bij voorkeur niet gesedeerd worden.

Er ontstaat een dilemma bij de zorgverleners, die vinden dat het ‘principe van weldoen’ en ‘goed hulpverlenerschap’ in het geding is, maar ook de familie wil respecteren die vindt dat de voorgestelde behandeling in strijd is met de principes van de islam.

Op basis van CBS-cijfers werd het aantal moslims in Nederland begin 2011 geschat op 950.000 personen. Dat is afgerond 6 procent van de bevolking.1 Het grootste deel hiervan is van Turkse en Marokkaanse afkomst. De eerste generatie is nu (bijna) bejaard. Het ligt daarom voor de hand dat het aantal patiënten uit deze groep dat lijdt aan kanker of andere chronische ziekten zal toenemen. De schatting is dat in steden als Amsterdam, Rotterdam en Den Haag het aantal allochtonen onder kankerpatiënten zal stijgen van 5 procent in 2005 tot 11 procent in 2015 en 20 procent in 2030.2 Met deze toename zal de vraag of palliatieve sedatie kan worden verricht bij patiënten met een islamitische achtergrond, zich vaker aandienen.

Bij palliatieve sedatie wordt de pijn meestal verlicht met midazolam (Dormicum), in combinatie met een opioïde, bijvoorbeeld morfine. De indicatie wordt gevormd door een of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen, zoals pijn, dyspneu of delier. Ook kan er sprake zijn van existentieel lijden.

In Nederland werd palliatieve sedatie in 2005 toegepast in ongeveer 8,2 procent van alle sterfgevallen.3 Het is doorgaans een beslissing van arts en patiënt – en diens naasten, vertegenwoordigers – samen en vraagt een zorgvuldige afweging. Daarbij kunnen behalve medisch-technische, ook religieuze en culturele motieven een rol spelen, waaronder het islamitisch perspectief op lijden en sterven. Een enkele keer staan de verschillende standpunten haaks op elkaar, wat kan leiden tot een conflictsituatie, zoals al eerder in Medisch Contact werd beschreven.4

Dichter bij Allah
Volgens de islam worden de levensloop en het tijdstip van overlijden door Allah bepaald en liggen dus voor ieder mens vast. Veel moslims leiden daaruit af dat zij hun lot moeten accepteren, ook als dat gepaard gaat met lijden. Lijden wordt zelfs vaak beschouwd als een zinvolle ervaring. Het geeft de gelovige de kans om dichter bij Allah te komen en om vergiffenis voor zijn zonden in het leven te vragen, zodat hij zondevrij het hiernamaals kan betreden. Een uitspraak van de profeet Mohammed hierover luidt: ‘Er treft de moslim geen vermoeidheid, ziekte, zorgen, verdriet, kwaad, zelfs geen doorn waar hij zich aan prikt, of Allah zal hierdoor van zijn zonden wissen.’5

Sterven is volgens de islam geen eindpunt maar een overgang naar het hiernamaals. Het is erg belangrijk om dit proces bij vol bewustzijn mee te maken. De zieke is het liefst helder genoeg om afscheid te kunnen nemen van zijn geliefden en om hen te vergeven. Bovendien moet hij nog in staat zijn de islamitische geloofsbelijdenis, de Shahada, uit te spreken. Vervolgens is het belangrijk om helder voor Allah te verschijnen en verantwoording voor het leven af te kunnen leggen.

Daarom gaat pijnbestrijding met opioïden of palliatieve sedatie bij voorkeur niet zo ver dat de patiënt versuft raakt of het bewustzijn verliest.

Goed alternatief
Bij de casus wordt de – allochtone – zorgconsulent van het ziekenhuis ingeschakeld. Zij is verbonden aan de afdeling Oncologie/Hematologie, heeft een paramedische achtergrond en is vertrouwd met de Turkse en Marokkaanse cultuur en de islam. Zij slaat een brug tussen de patiënt en zijn familie en het behandelteam. Dit gebeurt aan de hand van meerdere gesprekken. De patiënt krijgt in eigen taal uitleg over diagnose en behandeling, wat vertrouwen kweekt, en de behandelaars krijgen inzicht in de leefwereld van de patiënt. Wederzijdse erkenning is van groot belang, zeker in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, waar zo’n 50 procent van de oncologische patiënten van niet-Westerse afkomst is. Vooral de eerste generatie allochtonen, die in de jaren zeventig als arbeidsmigrant naar Nederland kwam, kan het lastig hebben. Deze groep spreekt de Nederlandse taal niet goed, heeft weinig kennis over de werking van het menselijk lichaam en weet de weg niet goed te vinden in de gezondheidszorg. Bovendien is kanker vaak omgeven met schaamte en taboe, een onderwerp waarover men niet makkelijk spreekt.6

In de casus wordt een oplossing gevonden in de vorm van een plexus coeliacusblokkade door de anesthesioloog van het pijnteam. De plexus coeliacusblokkade is een lokale anesthesietechniek waarbij nociceptieve afferente vezels afkomstig van pancreas en andere buikorganen worden onderbroken door inspuiting met een neurolytische vloeistof als ethanol of fenol. Deze methode is bewezen effectief tegen pijn ten gevolge van onder andere alvleesklierkanker, veilig, en om die redenen een goed alternatief voor pijnmedicatie en lokale radiotherapie.7

Volgend op de plexusblokkade verminderen de pijnklachten aanzienlijk. Patiënt blijft helder en is in staat zijn geloofsovertuiging (Shahada) uit te spreken alvorens hij overlijdt.

Het uiteindelijke besluit doet zowel recht aan het ‘principe van weldoen’ van de arts als aan de geloofsovertuiging van de patiënt en zijn familie. De inzet van de zorgconsulent heeft hierbij een absolute meerwaarde.


Asmaè Choukat, zorgconsulent Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Bas ter Meulen, neuroloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Guy Widdershoven, hoogleraar medische filosofie en ethiek, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam

contact: a.choukat@slaz.nl; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook

Dossier Palliatieve sedatie

Voetnoten

1. cbs.nl
2. Allochtonen en kanker. Sociaal culturele en epidemiologische aspecten. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. 2006. ISBN 90-71229-17-3.
3. Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML, Buiting HM, Delden JJM van, Hanssen-de Wolf JE, et al. Medische beslissingen rond het levenseinde in Nederland na de inwerkingtreding van de Euthanasiewet; vierde landelijke onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1635-42.
4. Kluge G, Brewster E, Kuipers S. Waardig sterven, godsdienstvrijheid en het recht van de oudste zoon. Medisch Contact. 2012; 748-749.
5. Sahih Bukhari, Boek 70, Hadith 545 www.hadithcollection.com/sahihbukhari.html
6. Choukat A. Kracht, een magazine over kanker. September 2012. http://repository.kwfkankerbestrijding.nl/PublishingImages/KRACHT18_DEF.pdf
7. Vranken JH, Van der Vegt MH. Blokkade van de plexus coeliacus bij patiënten met pijn door een pancreastumor. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:723-8.

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
kanker palliatieve sedatie alvleesklierkanker
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.M. Karsch, anesthesioloog-pijnspecialist, HOUTEN 02-08-2013 02:00

    "In nr 29/30 van medisch contact dd 18-07-2013 staat een artikel met de titel ‘palliatieve sedatie voor moslims bezwaarlijk’.

    Een interessant artikel over een actueel onderwerp. Inderdaad is het zo dat moslims om religieuze redenen soms moeite hebben met behandeling met opiaten en zeker met palliatieve sedatie omdat dit hen belet om helder bij volle bewustzijn te kunnen overlijden.
    Wij ondersteunen het belang van de inzet van een (palliatieve) zorg consulent

    Het artikel riep echter ook een aantal vragen bij ons op, met name betreffende het refractaire symptoom op basis waarvan besloten wordt tot sedatie

    Het betreft een patient met eindstadium pancreascarcinoom waarbij vanwege ernstige pijnklachten met als gevolg ondragelijk lijden palliatieve sedatie werd voorgesteld. Omdat de familie (en patient?) dit weigerde werd uiteindelijk besloten tot een coeliacusblokkade, met goede pijnstilling tot gevolg

    Palliatieve sedatie is een behandeling die kan worden toegepast als er sprake is van een refractair symptoom en bij een patient in de stervensfase. De term ondraaglijk lijden zoals deze in het artikel wordt genoemd, staat niet in de KNMG richtlijn palliatieve sedatie, dit is een van de zorgvuldigheidscriteria voor euthanasie.

    Een blokkade van de plexus coeliacus is inderdaad een zinvolle behandeling bij pijn in de bovenbuik bij een pancreascarcinoom. De patient moet hiervoor ongeveer 15-30 minuten op zijn buik kunnen liggen. Het is daarmee een toch wel belastende procedure, waarbij wij ons afvragen of dit nog geindiceerd is in de stervensfase.

    Daarnaast kan ons inziens niet gesteld worden dat er sprake is van een refractair symptoom als een coeliacusblokkade adekwate pijnbehandeling geeft. In de beschreven casus was het naar onze mening beter geweest de coeliacusblokkade in een eerder stadium aan te bieden zodat de beschreven problematiek voorkomen had kunnen worden. Tijdig overleg met dan wel inzet van consulent palliatieve zorg kan helpen bij het anticiperen op mogelijke problemen in de palliatieve fase, toegespitst op de individuele patient.

    Tot slot willen we opmerken dat midazolam niet gegeven wordt ter verlichting van pijn maar als sedativum.
    Als patient al morfine gebruikt vanwege pijn of dyspnoe dan moet dit worden gecontinueerd bij het starten met sedatie, in andere gevallen is er geen indicatie voor het starten met morfine bij de start van palliatieve sedatie.

    Namens het Palliatie Team Midden Nederland,

    Petra Blommendaal, huisarts, kaderarts palliatieve zorg, SCEN arts
    Franca Horstink, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, SCEN arts
    Anne Mieke Karsch, anesthesioloog-pijnspecialist
    "

  • W.J. Duits, Bedrijfsarts, HOUTEN 02-08-2013 02:00

    "Wat mij het meeste opvalt is dat er dus blijkbaar een effectieve pijnbehandeling mogelijk is, zonder opiaten. De patiënt blijft helder en heeft geen pijn. Waarom doen we deze manier van behandelen niet altijd zo? Deze religieuze overweging van deze familie laat zien dat er, wanneer men wil, er ook andere methodes zijn om tot een waardig einde te komen zonder- of met draaglijke pijn. De discussie of het niet zo mag zijn en over wilsbeschikking is niet aan de orde. We kunnen dus een medemens van zijn pijn afhelpen en hem zo een voor hem waardig einde helpen te halen. Er zullen ook mensen zijn van niet Islamitische achtergrond die dit wel zouden willen, misschien zelfs wel mensen zonder geloofovertuiging. Want het wordt hier gebracht alsof het geloof een soort blokkade geeft. We kunnen ook zeggen, de geloofsovertuigingen zorgen ervoor dat we ten alle tijde blijven nadenken over de juiste wijze van behandelen. Wat wil de patiënt echt? Wil hij wel palliatief gesedeerd worden, als hij weet dat het ook anders kan. Helder de dood in gaan, omringt door mensen die veel voor je betekenen, is dat niet wat wij uiteindelijk allemaal willen als ons laatste uur heeft geslagen."

  • E. Hendriks, basisarts 26-07-2013 02:00

    "Patiënten die het aan beslisvaardigheid ontbreekt, die niet in staat zijn de
    eigen belangen behoorlijk af te wegen, moeten worden vertegenwoordigd.
    Aan M. Vasbinder.
    Uit KNMG publicatie "Van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 2. Informatie en toestemming (2004)" :
    "De hulpverlener mag dus bij een wilsonbekwame patiënt niet (per definitie)zelf de beslissing nemen. Hij dient op zoek te gaan naar een vertegenwoordiger, als die zich al niet heeft aangediend.""

  • M. Vasbinder, medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spain 25-07-2013 02:00

    "Aan S. Ouchan,
    Inderdaad heeft iedere patiënt het recht om een behandeling te weigeren. Indien de patiënt niet meer compos mentis is, kan een wilsbeschikking respijt geven, maar niet de familie, ook al is er religie in het spel.
    Vele malen heb ik een verzoek om euthanasie gehad van familieleden, omdat papa of mama niet meer zo goed zijn. Daar ga ik dus ook niet op in.
    Wat u bedoelt met die twee maten, is mij niet geheel duidelijk.
    "

  • S. Ouchan, AIOS huisartsgeneeskunde, ASSENDELFT 25-07-2013 02:00

    "Aan M. Vasbinder: Iedere patient (ook de moslimpatient) heeft het recht een behandeling te weigeren. Als de patient dit niet zelf meer kan uiten, dan doet de vertegenwoordiger dat, bijv. de familie, zoals in deze casus. Heeft niets te maken met politieke correctheid. Of meet u met twee maten?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.