Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Peter Leusink Mirella Buurman Gé Donker Arienne Pameijer
04 maart 2020 7 minuten leestijd
abortuszorg

Overtijdbehandeling door de huisarts: lessen uit de praktijk

Casussen laten zien dat OTB bij de huisarts mogelijk is

16 reacties
Robin Utrecht/HH
Robin Utrecht/HH

OTB is niet strafbaar volgens een recente uitspraak van het Gerechtshof.1 Reden voor een groep van diverse artsen om na te gaan hoe deze behandeling het beste in de huisartspraktijk kan worden ingezet. Vier casussen illustreren hoe dat in zijn werk gaat en wat er nodig is voor een landelijke implementatie.

Omdat een overtijdbehandeling (OTB) wettelijk is toegestaan (zie kader) is een groep huisartsen vanuit de NHG-expertgroepen Seksuele gezondheid en Urogynaecologie, samen met een abortusarts, gynaecoloog en apotheker, een pilot gestart met medicamenteuze OTB’s in de huisartspraktijk, om te zien hoe de OTB kan worden ingezet en om handreikingen te bieden voor een landelijke implementatie. De centrale rol van de huisarts bij counseling voor ongewenste zwangerschap en de follow-up bij effectieve anticonceptie nadien, is al door onderzoek aangetoond.2-4 Het NHG heeft tevens vastgesteld dat een medicamenteuze OTB effectief en veilig in de huisartspraktijk kan plaatsvinden.5 Daarnaast is de rol van de huisarts bij een onbedoelde zwangerschap in de vorm van een Leidraad voor huisartsen (in samenwerking met Fiom) en een overzichtsartikel in Huisarts & Wetenschap al gedocumenteerd.6 7

Hieronder presenteren we vier van de acht casussen die laten zien dat een OTB goed mogelijk is in de huisartspraktijk. Vervolgens formuleren we de voornaamste leerpunten hieruit, zodat een zorgvuldige verdere invoering kan volgen.


*Artikel gaat verder onder het kader.

Achtergrond

Al vanaf 1989 werd gepleit om de overtijdbehandeling (tot en met een amenorroeduur van 6 weken en 2 dagen) ook door de huisarts te laten uitvoeren. Dit werd pas actueel toen in het voorjaar van 2015 een eerste officieel geregistreerd abortuscombinatiemiddel verkrijgbaar werd via de apotheek. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd verbood onmiddellijk het voorschrijven door de huisarts waarna een juridisch proces volgde. In februari 2019 deed het Gerechtshof Den Haag uitspraak in een hoger beroep tegen de staat, dat was ingesteld door Bureau Clara Wichmann, Women on Waves en een groep huisartsen. Het Gerechtshof concludeerde dat de wetgever een overtijdbehandeling (OTB, tot en met 44 dagen amenorroe – 16 dagen over tijd) uitdrukkelijk niet beschouwt als een behandeling die is gericht op het afbreken van een zwangerschap in de zin van de Wet afbreking zwangerschap. Ook stelde het gerechtshof vast dat de reikwijdte van artikel 296 Wetboek van Strafrecht niet duidelijk is, onder meer doordat het begrip ‘zwangerschap’ niet is gedefinieerd. Volgens het legaliteitsbeginsel, ook wel aangeduid als nulla poena-beginsel, is een feit niet strafbaar als dat niet uitdrukkelijk in de wet is bepaald. Op basis van dit legaliteitsbeginsel bestaat er geen strafbepaling waaruit blijkt dat OTB strafbaar is. Dit standpunt wordt bevestigd door eerdere casussen waarin het Openbaar Ministerie besloot om niet te vervolgen bij een OTB buiten een abortuskliniek. Met andere woorden, het staat huisartsen vrij om met inachtneming van de professionele standaarden de overtijdpil voor te schrijven. Benadrukt wordt dat onder de huidige wetgeving de huisarts alleen een overtijdbehandeling kan verrichten en geen abortus, alhoewel dit met dezelfde medicatie gebeurt.

Een regeling waarin het de huisarts ook toegestaan is om een abortus medicamenteus af te breken (tot 9 weken amenorroe) wordt momenteel getracht wettelijk te verankeren in de Wet Afbreking Zwangerschap. Daartoe is een wetsvoorstel ingediend door GroenLinks en PvdA, dat op enig moment in 2020 in de Tweede Kamer zal worden behandeld.

Casus 1

Een 35-jarige vrouw met christelijk-gereformeerd geloof was over tijd na onbeschermd seksueel contact met een korte vakantieliefde. Aangezien in een vorige relatie de kinderwens onvervuld was geweest, dacht ze dat ze nooit zwanger kon raken. Ze wilde een OTB omdat ze alleen gewenste kinderen ter wereld wilde brengen, die een vader zouden hebben. Ook haar geloof speelde een rol. De echo twee dagen later toonde twee intra-uteriene vruchtzakken van vijf weken en drie dagen, nog zonder hartactie. Het onverwachte gegeven dat sprake was van twee vruchten deed haar aanvankelijk twijfelen, maar na enkele dagen herhaalde ze haar definitieve verzoek tot OTB. Ze wenste dit zo snel mogelijk. Dezelfde middag startte ze met de medicatie. Bij telefonische controle drie dagen later bleek de ergste buikpijn inmiddels over, er was matig bloedverlies. Vooralsnog heeft ze niet gekozen voor een vorm van anticonceptie.

Casus 2

Een 43-jarige vrouw met islamitisch geloof gebruikte al een tijd geen anticonceptie meer omdat zij dacht dat zij niet meer zwanger kon raken op haar leeftijd. Haar gezin was voltooid met vijf kinderen. Ze was over tijd maar durfde niemand daarover in te lichten vanwege schuld en schaamte ten opzichte van haar familie en haar geloof.

Via de verloskundige werd een echo gemaakt en er bleek sprake van een vruchtzak van zes weken en één dag. De huisarts startte diezelfde middag op verzoek de OTB. De volgende dag kreeg zij heftig bloedverlies en krampen, wat twee weken aanhield. Drie weken na de OTB meldde zij dat de zwangerschapstest nog steeds positief was, wat kan passen bij een trage daling van het hCG of een doorgaande zwangerschap (bij 1% van de OTB’s). Zowel een echo als een dalend hCG sloot een doorgaande zwangerschap uit. De vrouw koos voor de prikpil ter preventie van een volgende zwangerschap.

Casus 3

Een 41-jarige Marokkaanse vrouw kwam voor een OTB vanwege een voltooid gezin met vier kinderen. Zij had ‘geen kracht meer’ om nog een kind op de wereld te zetten. Zij was een jaar geleden gestopt met de pil omdat zij meende dat zij ervan was aangekomen. Behoudens haar dochter mocht niemand het verder weten omdat haar geloof abortus verbood. Beëindiging met een OTB zou ze makkelijker accepteren als het hartje nog niet zou kloppen.

De verloskundige verrichtte dezelfde dag een echo die een vruchtzak van vijf weken en drie dagen toonde zonder kloppend hartje. Aan het eind van de dag kwam zij terug voor OTB. Het bloedverlies viel in eerste instantie erg mee, maar in het weekend vier dagen later nam het vloeien toe en had zij pijn in haar rug en buik. De hap adviseerde haar om ibuprofen in te nemen. Zij had geen twee doordrenkte volle maandverbanden binnen twee uur, wat een indicatie voor de huisarts zou zijn om in te sturen naar het ziekenhuis. Haar klachten verminderden geleidelijk. Een oudere dochter die goed Nederlands sprak bleek belangrijk in de ondersteuning. Ze zou nog een afspraak maken om over anticonceptie te spreken.

Casus 4

Een vrouw van Turkse afkomst, 22 jaar, kwam via Women on Waves met de huisarts in contact. Ze was enkele dagen over tijd ondanks het gebruik van condooms en had een positieve zwangerschapstest. Ze had noch een zorgverzekering noch een baan, waardoor ze de kosten voor een abortus in een kliniek niet kon betalen. Ze wilde nu nog geen kinderen omdat haar leven nog niet op orde was. Ze was erg opgelucht toen ze hoorde dat de medicamenteuze OTB via de huisarts toegankelijk was. Een paar uur later bevestigde een echo van vijf weken en vier dagen dat ze over tijd was. Diezelfde middag kwam de vrouw terug en nam, na informed consent, de mifepriston in de spreekkamer in. Ze kreeg mondeling en schriftelijk uitleg over het inbrengen van de misoprostol en de bijwerkingen en bij welke verschijnselen ze contact moest opnemen. Via e-consult bleek na vier dagen dat ze zich goed voelde en de verschijnselen goed te verdragen waren.

Huisarts toegankelijker

De vier casussen laten zien welke verschillende keuzes vrouwen kunnen maken en hoe uiteenlopend zij reageren op de behandeling en de begeleidende rol van de huisarts.

Daarnaast bleek dat de huisarts veelal, afhankelijk van de motivatie van de vrouw, voor goede anticonceptie na afloop kon zorgen om een recidief ongewenste zwangerschap te voorkomen. De meeste vrouwen waren binnen enkele dagen door de huisarts geholpen.

Er was hoge nood en urgentie bij de vrouwen

Ook tonen de casussen de hoge nood en de urgentie bij de vrouwen en de snelheid die de huisartsen hen konden bieden. Dat de vrouwen geen enkele twijfel hadden over hun uiteindelijke keuze was daarbij voor de huisartsen bepalend; snelheid stond bij deze vrouwen niet haaks op zorgvuldigheid. Hierin was een voordeel dat de echodiagnostiek – om een goede indicatie van de ‘overtijdperiode’ versus de ‘afbrekingsperiode’ te bepalen waarin een patiënt wel zou moeten worden doorgestuurd naar een abortuskliniek – (inclusief uitslag) binnen 48 uur tot stand kon komen en dat door de samenwerking met de apotheker de middelen direct beschikbaar waren. De behandelingen verliepen ongecompliceerd.

Casus 2 laat bovendien zien dat de huisarts ook zorg draagt voor het resultaat van de behandeling en zich vergewist van een geslaagde behandeling. Mogelijk had de vrouw een erg gevoelige zwangerschapstest gebruikt. De te gebruiken zwangerschapstest moet passen bij het doel, namelijk het uitsluiten van een doorgaande zwangerschap en voorkomen dat bij zeer lage concentraties bèta-hCG toch nog een foutpositieve uitslag wordt gevonden.

Casus 3 beschrijft hoe lastig het kan zijn om te anticiperen op de hoeveelheid bloedverlies en uit te leggen wat veel is. Bij migranten die de Nederlandse taal niet beheersen, zal aangepast voorlichtingsmateriaal beschikbaar moeten komen. Mondelinge en schriftelijke adviezen wanneer een arts ingeschakeld moet worden hebben in deze casus goed geholpen.

Waar de vrouwen uit de eerste drie casussen zich ook tot een abortuskliniek hadden kunnen wenden, toont casus 4 dat voor sommige vrouwen de huisarts toegankelijker is dan de reguliere abortuszorg.8

Goed mogelijk

Onze conclusie uit de vier beschreven casussen luidt dat een OTB goed mogelijk is in de huisartspraktijk. De OTB is een onderdeel van een breder proces rondom een onbedoelde zwangerschap, de stappen daarvoor waren al beschreven in de eerdergenoemde Leidraad Huisartsen bij een onbedoelde zwangerschap. Daar zou naar onze mening de OTB door de huisarts aan toegevoegd kunnen worden. Inhoudelijke randvoorwaarden zoals goede toegang tot echodiagnostiek en achterwacht buiten kantooruren zijn al binnen de huisartsgeneeskunde gewaarborgd. Voor de OTB zijn specifiek belangrijke aandachtspunten de zorgvuldige informed consent vooraf, snelle beschikbaarheid van de middelen en goede mondelinge en schriftelijke informatie. Om implementatie verder vorm te geven wordt in samenwerking met de NHG-expertgroepen de benodigde scholing hiervoor ontwikkeld.


Auteurs

dr. Peter Leusink, huisarts, seksuoloog, Gouda, voorzitter NHG Expertgroep Seksuele gezondheid

Arienne Pameijer, kaderhuisarts urogynaecologie, Rotterdam

Mirella Buurman, huisarts, Amsterdam

dr. Gé Donker, huisarts-epidemioloog, Hoogeveen, lid NHG Expertgroep Seksuele gezondheid

Contact

peter.leusink@kpnmail.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHDHA:2019:211

Donker GA, Goenee M. Besluiten bij ongewenste zwangerschap. Huisarts Wet 2012;55:86.

Goenee M, Donker GA, Picavet C, Wijsen C. Decision-making concerning unwanted pregnancy in general practice. Fam Pract. 2014;31:564-70.

Goenee M, Donker GA, Wijsen C. Anticonceptie voor en na ongewenste zwangerschap. Huisarts Wet 2015;8:599.

Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standpunt Effectiviteit en veiligheid van medicamenteuze overtijdbehandeling in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NHG, 2016.

https://fiom.nl/sites/default/files/leidraad-huisartsen-2017.pdf

Leusink P, Folkeringa-de Wijs MA. De rol van de huisarts bij onbedoelde zwangerschap. Huisarts Wet 2017;60:298-301.

Gomperts R, Schellekens M, Leusink P, Kleiverda G. Abortushulp kent te veel barrières. Toegankelijkheid laat op verschillende fronten te wensen over. Medisch Contact, 2019, 45, 28-30.


Download dit artikel (PDF)

abortuszorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, , 01-04-2020 16:33

    "Naar aanleiding van het artikel ‘Overtijdbehandeling door de huisarts: lessen uit de praktijk’ dat op 4 maart jl. in Medisch Contact verscheen, hecht het ministerie van VWS er aan om voor een volledig beeld te wijzen op de volgende overwegingen van het Gerechtshof Den Haag in de uitspraak van 12 februari 2019. De door het Hof te beantwoorden kernvraag betrof de vraag of een medicamenteuze overtijdbehandeling door een huisarts, dus buiten een ziekenhuis of kliniek met een vergunning op grond van de Wet afbreking zwangerschap (Waz), strafbaar is op grond van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht (rov. 5.3). Volgens het Hof is de reikwijdte van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht niet duidelijk. Niettemin oordeelt het Hof dat daarmee nog niet vast staat dat de medicamenteuze overtijdbehandeling niet onder de reikwijdte van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht kan vallen (rov. 5.6). Voor zover in het artikel wordt vermeld dat overtijdbehandelingen niet strafbaar zijn volgens de uitspraak van het Gerechtshof, bieden de overwegingen van die uitspraak daar niet zonder meer grondslag voor. Het is en blijft aan het Openbaar Ministerie om te bepalen of in een concreet geval aanleiding bestaat om tot strafvervolging wegens overtreding van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht over te gaan.
    "

  • Peter Leusink, huisarts, Utrecht 23-03-2020 17:41

    "Dank voor de vele reacties, ze tonen de noodzaak aan van scholing waartoe wij oproepen. Een paar opmerkingen.
    Ibuprofen (of een andere nsaid) antagoneert de werking van misoprostol niet en geeft toch pijnreductie, zie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22265034 en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12586320.
    Wat betreft de besluitvorming: het betreft hier een otb en daarvoor geldt geen verplichte bedenktijd. Het is de vrouw die het tempo bepaald, wel is het zo dat voor sommige vrouwen een otb emotioneel anders is dan een abortus. In 1 casus gaven wij aan dat het nog niet aanwezig zijn van hartactie voor haar betekenisvol was. Dat betekent dat de overtijdperiode van 44 dagen amenorroe niet overschreden kan worden, met als gevolg dus soms versneld een echo aanvragen en medicatie starten. Dat vrouwen spijt kunnen hebben komt gelukkig niet vaak voor en als de huisarts ambivalentie vermoed zal daar aandacht voor moeten zijn. Het is niet u vraagt wij draaien.
    Voor huisartsen op de HAP is geen extra expertise vereist. Wij zien namelijk al vrouwen met eventuele complicaties na de abortuspil, namelijk indien deze door de abortuskliniek en gynaecoloog is voorgeschreven. Een abortuskliniek is niet in de avonden en weekend open en wij zijn de voorwacht voor gynaecologen. Alleen vrouwen vertellen vaak niet waarom ze een metroraggie hebben. Het beleid is conform de NHG Standaard Miskraam.
    Een terechte opmerking werd gemaakt over de noodzaak van onderzoek in de eerste lijn naar ervaringen rondom ongewenste zwangerschap en overtijdbehandeling. Geen enkel huisartsinstituut heeft echter het onderwerp seksuele gezondheid in portefeuille, ik zie het er voorlopig niet van komen.
    Tot slot: dit artikel legt de focus op ervaringen met otb. Dat neemt niet weg dat eveneens inspanningen nodig zijn rondom preventie van ongewenste zwangerschap. Precies daarom hoort de otb in de huisartsenzorg omdat wij dit goed kunnen koppelen aan een anticonceptieconsult.
    "

  • Wildschut, gynaecoloog, Enkhuizen 12-03-2020 13:31

    " De huisarts kan een belangrijke rol hebben bij medicamenteuze overtijdbehandeling (OTB) van vrouwen met een onbedoelde en ongewenste zwangerschappen. Dat wordt in dit artikel fraai geïllustreerd. Het voorschrijven van ibuprofen door de Hap aan een patient met bloedverlies en pijn in de rug na medicamenteuze OTB is echter onlogisch (casus 3). Medicamenteuze OTB gebeurt meestal met de combinatie van mifepriston en misopristol. Dat laatste middel is een prostaglandine-agonist (PG-E1 analoog) waarvan de werking ondermeer berust op bevordering van baarmoedercontracties. Ibuprofen is daarentegen een prostaglandine-antagonist en heeft een potentieel remmende werking op baarmoedercontracties. Ter verlichting van de pijn na medicamenteuze OTBO was het daarom zinniger geweest om paracetamol voor te schrijven in plaats van ibuprofen. "

  • Ariette Sanders, huisarts, Leersum 12-03-2020 11:30

    "Wat jammer dat argumenten als werkdruk en ethische bezwaren worden gebruikt om een vorm van vernieuwingen binnen ons vak al potentieel aanvullend aanbod te onderzoeken.
    Hoe mooi dat we als huisartsen de mogelijkheid hebben ons in deelgebieden te bekwamen en anderen van onze extra deskundigheid te laten mee profiteren. Of omgekeerd om persoonlijke argumenten kunnen we handelingen weigeren en hiervoor naar anderen verwijzen. Persoonlijk voer ik geen ECG's uit maar onze patenten zijn erg blij dat de buren dit aanbod wel bieden. Collega's met ethische bezwaren tegen euthanasie kunnen bij de levenseinde kliniek terecht.

    Fijn dat dit mogelijk extra aanbod wordt onderzocht door enthousiastelingen die het weer voor leggen aan minder betrokken huisartsen om zo het perspectief te verbreden.

    Ik deel de eerder geuite zorgen over de snelheid van handelen na de geuite wens. Ik mis de argumentatie waarom dit nodig is. Is een langere bedenktijd overwogen? Zo ja, waarom is er vanaf gezien? Zo nee, waarom niet? Wat zou het betekent hebben voor die vrouwen en voor de artsen? Hoe kijken de vrouwen (en potentiële vaders indien bekend) na enige tijd (weken/maanden) terug op het proces en de uitkomst? Gaat dat onderzocht worden?
    Hoe zorg je voor voldoende deskundigheid over deze behandeling bij de artsen van de HAP? Wat als zij bezwaar hebben om mee te werken aan een dergelijke behandeling? "

  • Jetty de Jong, Huisarts, Amsterdam 10-03-2020 14:57

    "Wat mij treft in het betreffende artikel is dat de snelheid waarmee de OTB voltrokken kan worden geroemd wordt. In 3 van de 4 casus wordt op dezelfde dag dat de echo gemaakt wordt de OTB ingezet. Dit lijkt me niet wenselijk. Ik heb meerdere malen meegemaakt dat een patiente na een aantal dagen terugkomt op haar initiële abortusverzoek. Mij bekruipt dat gevoel ook na het lezen van dit artikel. Tijdwinst wil nog niet zeggen dat de kwaliteit van zorg verbetert, integendeel zou ik zeggen."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.