Overdracht aanpakken vermindert fouten
Plaats een reactieDe overdracht verbeteren kan het aantal medische fouten fors verlagen. Dit blijkt uit een studie in een Amerikaans kinderziekenhuis. Amy Starmer e.a. rapporteren erover in JAMA.
De onderzoekers introduceerden meerdere maatregelen waardoor de overdracht tussen artsassistenten moest verbeteren: standaardizeren van overdracht, een rustige plek zoeken, verschillende overdrachten samenvoegen, en regelmatig toezicht door supervisoren.
Het aantal – al dan niet ernstige - fouten nam af van 34 naar 18 per 100 opnames. Daarbij ging het in driekwart van de gevallen over medicatie. Het aantal te voorkomen adverse events nam af van 3,3 naar 1,5 per 100 opnames. De overdracht vond vaker plaats op een geschikte plek, maar het aantal onderbrekingen nam daardoor niet af. Er werd minder belangrijke informatie achterwege gelaten op de overdrachtformulieren. Op één afdeling werd de overdracht digitaal voorbereid (uit het EMD kwam relevante informatie in het overdrachtsformulier), daar werd nog minder informatie vergeten. De overdracht kostte na de interventie niet meer tijd dan voorheen.
Kortom: met vrij simpele ingrepen kan de overdracht worden verbeterd, wat ook snel resultaat kan opleveren. Dat zal niet overal zo dramatisch zijn als in deze studie, maar het loont hoe dan ook om na te gaan wat er verbeterd kan worden rondom de wisseling van de wacht.
Sophie Broersen
Lees ook:
- Er zijn nog geen reacties
