Inloggen
Laatste nieuws
Cindy Dieteren Marcel Olde Rikkert
8 minuten leestijd
ouderenzorg

Ouderenzorg komt met gebreken

Plaats een reactie

Olde Rikkert: ‘Ziekenhuizen houden geen rekening met fragiliteit van ouderen’



Te veel ouderen lopen tijdens een ziekenhuisopname onnodig functieverlies op. De multidisciplinaire aanpak van de klinische geriatrie biedt daarbij uitkomst, vindt de onlangs tot hoogleraar klinische geriatrie benoemde Marcel Olde Rikkert. ‘Een oudere patiënt heeft onvoldoende aan een orgaanspecialist.’


Vanaf zijn pensioen liep hij nog ieder jaar mee met de Vierdaagse van Nijmegen. Op 77-jarige leeftijd - al zou je hem dat niet hebben gegeven - fietste deze oudere heer bovendien wekelijks ettelijke kilometers, met zijn tuba op zijn rug, heen en terug van zijn huis naar het seniorenorkest. Zijn lichamelijke conditie was bovengemiddeld. Een prachtig toonbeeld van succesvol verouderen. Hij leek ‘forever young’.


Nu, de dag na zijn vijfentachtigste verjaardag, meldt dezelfde persoon zich op de polikliniek klinische geriatrie. Hij heeft wat last van geheugenklachten. ‘Alles wordt minder’, zucht hij. Hij is gestopt met de Vierdaagse, en ook de tuin doen valt hem zwaar. Lichamelijk onderzoek wijst uit dat er sprake is van een bloeddrukdaling bij het gaan staan, een gehoorbeperking en doorbloedingsproblemen in de benen.


Bovendien heeft hij een onregelmatige polsslag. De klinisch geriater schrijft daarom, in overleg met de patiënt, acenocoumarol voor. Dit vermindert de kans op een herseninfarct immers meer dan aspirine, al neemt het risico van een bloeding toe. Het lijkt wel of de eens succesvolle oudere op zijn vijfentachtigste verjaardag een andere levensfase is ingestapt. Hij is kwetsbaar geworden.


Aan de hand van deze casus beschreef Marcel Olde Rikkert tijdens zijn oratie het centrale thema van de geriatrie: toenemende kwetsbaarheid, of fragiliteit, van de oudere patiënt. Vanuit zijn werkkamer weidt de kersverse hoogleraar Ontwikkeling en Onderzoek in de Geriatrie aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud verder uit over zijn vak.

Fragiliteit


Bij oudere mensen stapelen lichamelijke en geestelijke beperkingen zich op. Dit kan grote gevolgen hebben voor hun dagelijks functioneren. Hun mobiliteit gaat achteruit, het geheugen laat hen wel eens in de steek, ze worden sociaal vaak minder actief en belanden sneller in een depressie. Relatief kleine veranderingen in het lichaam of de omgeving kunnen de oudere al uit zijn evenwicht brengen. De reservecapaciteit lijkt af te nemen. De zorgafhankelijkheid wordt daarentegen alsmaar groter.


Maar wanneer is nu iemand kwetsbaar? Een definitie is volgens Olde Rikkert niet zo makkelijk te geven: ‘Fragiliteit is geen ziekte, noch een syndroom. Het is een verzameling risicofactoren. Een voorspeller van ongeluk. Maar het is misschien ook een tijdig signaal voor een interventie die het naderend onheil kan afwenden.’


Weinig ziekenhuizen echter houden volgens Olde Rikkert rekening met de fragiele ouderen. En dat terwijl het snel drukker zal worden in deze patiëntengroep. ‘Van de ouderen boven de zeventig jaar die in het ziekenhuis worden opgenomen, houdt minder dan de helft zijn oorspronkelijke functieniveau en heeft een derde een lager functieniveau bij ontslag dan in de twee weken voor opname’, vertelt de hoogleraar. ‘Dit functieverlies is in ongeveer de helft van de gevallen tijdens de opname ontstaan en onomkeerbaar gebleken. Deze feiten geven aan dat een deel van de oudere patiënten in het ziekenhuis specifieke zorg nodig heeft.’


Het onnodige functieverlies dat veel ouderen oplopen tijdens een opname, is volgens de hoogleraar onder meer te wijten aan slechte communicatie, zowel binnen het ziekenhuis als transmuraal. ‘De verschillende schakels in de zorg zijn op het moment niet goed verbonden.


Bij een opname voor dementie horen we meestal onvoldoende over de voorgeschiedenis van de patiënt. Bij ontslag of overplaatsing wordt de opgedane kennis of zelfs verslechtering van lichamelijke en cognitieve functies eveneens niet zorgvuldig doorgegeven.’

Generalist


Hoe ziet een op de oudere toegespitste zorg er volgens Olde Rikkert dan uit? ‘De kwetsbare patiënt heeft onvoldoende aan een orgaanspecialist. Juist omdat er zo vaak interactie is tussen somatische problemen, psychische problemen en het sociale systeem, heb je een andere aanpak nodig.’ Hoe ouder een patiënt wordt, hoe complexer zijn gezondheidstoestand immers is. ‘Iemand moet de verschillende orgaanspecialisten bij elkaar brengen en met gebundelde kennis de beste behandelingsroute voor de patiënt uitstippelen’, meent hij. ‘Een oudere patiënt heeft dus een generalist nodig. Vroeger was de huisarts die generalistische gids in de zorg. Maar door het tekort aan huisartsen is er nu een multidisciplinaire samenwerking nodig tussen de huisarts, verpleegkundigen, paramedici, verpleeghuisartsen en klinisch geriaters.’ Volgens Olde Rikkert heeft de klinisch geriater daarbij de ideale positie om een goed beleid voor de kwetsbare oudere op te stellen.


De doelstelling van zijn leerstoel is dan ook om meer multidisciplinair georiënteerde, maar ook transmurale zorgvormen te stimuleren: ‘We hoeven dan niet alle kwetsbare ouderen op te nemen, maar zorgen wel dat we ze kunnen bedienen en proberen bijvoorbeeld de gezondheidszorg in de eerste lijn te houden.’ De aanpak van het UMC Nijmegen bij de geriatrische diagnostische dagscreening is een goed voorbeeld van transmurale samenwerking die is aangepast aan de oudere patiënt: ‘Patiënten worden hier twee dagen achter elkaar onderzocht, in een tempo dat goed is toegesneden op de patiënt, maar dan niet alleen door een dokter, maar ook door verpleegkundigen en paramedici. Dit levert enorm veel informatie over de kwetsbaarheid en het functioneren van die patiënt op dat moment. Je hebt dan een goede uitgangssituatie om huisartsen adviezen op maat te geven. Zo kun je patiënten gericht loodsen door problemen die nog komen.’

kwetsbaar


Olde Rikkert meent dat je bij oudere patiënten niet altijd een zekere weg kunt uitstippelen. ‘Als klinisch geriater moet je het schaakspel durven spelen, zonder na iedere zet een uitslag te hebben. In sommige gevallen moet je ook durven  besluiten om bepaalde onderzoeken niet uit te voeren. Soms moet je diagnostiek overslaan als de patiënt te kwetsbaar is. Natuurlijk gaat dit in overleg met je team, maar je moet zelf de uiteindelijke beslissingen nemen. Als je ouderen vraagt wat zij zélf willen, zul je ook zien dat er ouderen zijn die niet alle onderzoeken willen laten uitvoeren. Daarop moet je je beleid afstemmen.’


Om goede zorg te kunnen leveren is het daarom volgens de hoogleraar essentieel te weten welk behandeldoel bij de wensen van de oudere patiënt aansluit. ‘Dat lijkt logisch, maar niet alle artsen houden er rekening mee.’ Een mooi voorbeeld hierbij is wederom de voorgaande casus. Olde Rikkert besprak samen met de patiënt de medicatiekeuze. De keuze voor acenocoumarol boven aspirine bij het voorkómen van een herseninfarct was snel gemaakt. Het toegenomen risico van een bloeding nam de man op de koop toe. Na twee jaar kreeg hij echter een ernstige neusbloeding die gepaard ging met een acute verwardheid. De kwetsbare man liet weten nooit meer zo iets vreselijks te willen meemaken en besloot over te stappen op aspirine. Ondanks dat hiermee de kans op een herseninfarct toenam. Toen hij een jaar later een herseninfarct kreeg, waardoor zijn spierkracht gedeeltelijk uitviel, bleef toch de traumatische ervaring van de neusbloeding het zwaarst wegen. Hij verkoos daarom aspirine boven acenocoumarol en stierf op 88-jarige leeftijd aan een tweede herseninfarct.

Onderzoek


Wetenschappelijk onderzoek met kwetsbare ouderen is hard nodig, stelt Olde Rikkert: ‘Interventies voor hartfalen, die werkzaam blijken bij 65-jarigen, zijn zeker niet automatisch werkzaam bij 80-plussers. Dit komt met name doordat bij de twee groepen ouderen verschillende vormen van hartfalen domineren’.


Hoewel de groep kwetsbare ouderen toeneemt, worden deze patiënten vrijwel uitgesloten van wetenschappelijk onderzoek. ‘Traditionele wetenschappelijke methoden en het includeren van grote aantallen patiënten zijn lastig bij kwetsbare ouderen, omdat een groot aantal uitvalt ten gevolge van hun ziektelast. Van de trials die lopen over een tijdvak van ruim tien jaar, gaat minder dan een half procent over 80-plussers. Welgeteld zijn er 85 gerandomiseerde klinische trials waarin patiënten ouder dan 80 jaar zijn opgenomen.’ Dat geeft aan dat het nauwelijks mogelijk is evidence-based medicine in strikte zin uit te voeren. En dat terwijl het juist zo hard nodig is.


Dit komt volgens de hoogleraar omdat fragiliteit lastig te meten is. Leeftijd vormt geen goed uitgangspunt: ‘De groep 65- tot 100-jarigen is enorm heterogeen. Je kunt twee mensen van 80 naast elkaar zetten en dan grote verschillen in functioneren en ziektelast zien.’ Bovendien is alleen maar een optelsom van de verschillende ziekten niet voldoende om de mate van kwetsbaarheid in te schatten. ‘Iemand met langdurige diabetes die een TIA heeft gehad, kan toch zeer stabiel functioneren, terwijl een ander met dezelfde ziektelast de ene dag wel in staat is om op te staan en zich aan te kleden, maar de andere dag niet.’


Er zijn inmiddels wel eenvoudige klinische instrumenten voorhanden om kwetsbaarheid en functioneren vast te stellen. ‘Je kunt dan denken aan een eenvoudige checklist van zes of tien vragen om casefinding te doen. Maar daarnaast kun je bijvoorbeeld ook kijken naar het afnemen van handknijpkracht, de toename van vermoeidheid, het verlies van loopsnelheid, ongewild gewichtsverlies en een verminderd activiteitenpatroon. Als de patiënt aan al deze criteria voldoet, kun je goed bepalen hoe groot het risico is dat hij op afzienbare termijn in de problemen komt.’ Zulke instrumenten, die voornamelijk uit de Verenigde Staten komen, zijn wel al voorhanden, maar moeten nog worden geïmplementeerd in de zorg. ‘Je kunt echter niet alles zomaar vertalen. De gezondheidszorg in Amerika is heel anders dan hier. Daarom moeten we eerst onderzoeken of deze instrumenten ook in Nederland bruikbaar zijn.’

Babyboom


In de toekomst zullen ouderen steeds meer het beeld van de zorg gaan bepalen. Het aantal 65-jarigen groeit, maar het aantal 80-plussers neemt relatief nog veel sneller toe. Door de naoorlogse babyboomgeneratie heeft Nederland in 2020 één miljoen ouderen boven de tachtig jaar. Bovendien is de oudere van nu nog ingebed in de familie, maar de oudere van straks is losgeweekt. De mantelzorg zal verminderen, waardoor de druk op de gezondheidszorg nog zwaarder wordt. De klinische geriatrie is inmiddels in vijftig ziekenhuizen in Nederland vertegenwoordigd, maar de zorg is in de meeste ziekenhuizen nog steeds niet genoeg aangepast voor kwetsbare ouderen. Een somber toekomstbeeld?


Olde Rikkert verzet zich tegen doemdenken dat rond deze patiëntencategorie kan ontstaan: ‘Ik pleit liever voor realistisch optimisme. Ik zeg niet dat een op de ouderen toegespitste zorg bij een groeiende demografie geen investering vraagt. Maar als je nu niet investeert, krijg je grotere problemen nadien. Als je niet probeert op één moment kortstondig en efficiënt de problematiek in beeld te krijgen, dan krijg je dus dat er een circuit - van de huisarts, naar de neuroloog, naar de psychiater, naar de internist, en weer terug - gaat ontstaan, waardoor de patiënt letterlijk en figuurlijk verdwaalt in het ziekenhuis. De patiënt gaat dan juist veel meer kosten genereren en ondervindt daarbij meer iatrogene schade.’


Olde Rikkert weet dat nader onderzoek nodig is om de doelmatigheidsvraag te kunnen beantwoorden, maar heeft vertrouwen in de effectiviteit van zijn vakgebied: ‘Er is wereldwijd, denk ik, geen specialisme dat zo vaak zijn eigen effectiviteit heeft aangetoond. Uit veel trials is gebleken dat een opnameafdeling effectief is, dat poliklinische zorg werkt, dat liaisonzorg werkt. Steeds weer werd er wantrouwend gekeken naar die multidisciplinaire zorg op geriatrische afdelingen. Maar als je het allemaal netjes op een rijtje zet, dan blijkt dat die zorg veel doelmatiger is dan zorg die alleen maar op het ziektebeeld gericht is.’


‘Daarnaast bracht veel onderzoek simpele, maar werkzame strategieën’, vertelt de hoogleraar, ‘waarmee 15 procent van de delirante gevallen, 30 procent van de valpartijen en 20 procent van de situaties van ondervoeding bij kwetsbare ouderen in het ziekenhuis kan worden voorkomen. Het stokt alleen bij de implementatie.’


Het is volgens de professor een uitdaging om de zorglast tegemoet te komen. ‘We zijn met z’n allen creatief genoeg om oplossingen te bedenken. We hebben net de oudere generatie gehad die is opgegroeid in de crisistijd met het devies ‘hard werken en niet te veel zeuren’. Straks krijgen we de babyboomers, de protestgeneratie. Die gaat ons wel vertellen hoe het moet en zal initiatieven ontplooien hoe het anders kan met zorgverstrekking.’


Olde Rikkert wijst op het probleem in het financieren van de pensioenen voor mensen die op 65-jarige leeftijd of zelfs eerder stoppen met werken. ‘Succesvolle’ ouderen, die op hoge leeftijd fysiek, mentaal en sociaal goed functioneren, bieden nieuwe mogelijkheden voor de toekomst: ‘Deze mensen moeten we prikkelen om actief te blijven voor kwetsbare ouderen’.


Er ligt dus een geweldig terrein aan mogelijkheden braak. ‘Geen plek voor somberte, gelukkig niet’, glimlacht de hoogleraar. ‘Van dat reservoir van ouderen die nog van alles willen en kunnen, kan de samenleving veel voordelen hebben.’

ouderen ouderenzorg geriatrie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.