Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Lodewijk van Rhijn Marieke Spreeuwenberg Dirk Ruwaard
30 januari 2013 6 minuten leestijd

Orthopedie gebaat bij anderhalvelijnszorg

5 reacties

orthopedie

Scheidslijnen tussen eerste en tweede lijn belemmeren kwaliteit

Ook voor orthopediepatiënten is anderhalvelijnszorg een model dat patiënten, huisartsen en specialisten voordelen biedt. Lastig probleem daarbij is vooralsnog dat de klassieke scheidslijnen tussen eerste en tweede lijn geslecht dienen te worden.

Anderhalvelijnszorg, hier gedefinieerd als zorg op het grensvlak van gedifferentieerde eerstelijnszorg en eenvoudige tweedelijnszorg gegeven in de eerste lijn, wordt steeds vaker geopperd als een middel om zorg te verbeteren en kosten te beheersen. Uit het visiedocument ‘Medisch Specialist 2015’ blijkt echter dat 64 procent van de medisch specialisten er geen voorstander van is.1 De voorzitter van de projectgroep die dit visiedocument opstelde, Carina Hilders, zegt hierover: ‘Kennelijk moet je verschil maken tussen verschillende vakgebieden. Een orthopeed heeft niets te zoeken in zo’n buurtgezondheidscentrum’.2 Wij denken echter dat anderhalvelijnszorg in de orthopedie wel mogelijk en nuttig is. We beschrijven daartoe onze overwegingen, successen en moeilijkheden bij onze poging orthopedische anderhalvelijnszorg te organiseren.

Snelle ontwikkelingen
Gezien de snelle ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling in de tweede en derde lijn, is het voor zorgverleners in de eerste lijn haast ondoenlijk om steeds nauwkeurig op de hoogte te zijn van de mogelijkheden en onmogelijkheden van nieuwe specialistische diagnostiek en behandelingen. Daardoor verwijzen huisartsen regelmatig patiënten van wie achteraf gezegd kan worden dat specialistische zorg in het ziekenhuis voor hen niet nodig was. Al in 1995 publiceerde het MUMC+ over de positieve resultaten van een gerandomiseerd onderzoek naar gemeenschappelijke spreekuren van orthopeed en huisarts in de eerste lijn.3 Van de groep patiënten die door beiden zijn gezien, werd 35 procent minder doorverwezen voor behandeling of diagnostiek, zonder dat dit negatieve effecten had op hun gezondheid of functioneren. Na een jaar waren van deze groep meer patiënten symptoomvrij dan van degenen die op de reguliere manier waren verwezen. Dit huisartsencarousselproject, waarbij stafleden uit het UMC Maastricht eens per maand samen met een groep huisartsen spreekuur houden, draait naar tevredenheid. Door de relatief lage frequentie is de effectiviteit echter niet optimaal.

We zouden dit project willen uitbreiden tot anderhalvelijnszorg omdat we daar voordelen van verwachten voor de patiënt, de huisarts en de specialist. Voor de patiënt is de eerste lijn dichtbij en zorgverleners in de eerste lijn zijn meestal beter op de hoogte van multimorbiditeit en beperkingen, de thuissituatie en dergelijke. Hierdoor kunnen gerichtere beslissingen over diagnostiek en behandeling worden genomen dan op de poli orthopedie.

De huisarts kan door de anderhalvelijnszorg zijn kennis en netwerk versterken. Om de investering in tijd en organisatie te laten renderen, moet er worden samengewerkt met meer gezondheidscentra, waarin naast huisartsen ook fysiotherapeuten en oefentherapeuten actief zijn. Juist voor de orthopedie is het noodzakelijke aantal patiënten snel haalbaar, omdat in de eerste lijn patiënten met klachten van het bewegingsapparaat het talrijkst zijn.4

Een belangrijke onderdeel in deze opzet is de inzet van orthopedisch opgeleide nurse practitioners (NP) in de eerste lijn. Inhoudelijk brengen NP’s kennis mee uit de tweede lijn, organisatorisch kunnen zij werken onder de regie van de huisarts en hun verpleegkundige achtergrond heeft in deze setting een meerwaarde.

Ten slotte kunnen ook het ziekenhuis en de specialist profiteren van deze taakverschuiving: in het ziekenhuis komt capaciteit vrij voor het opvangen van de, door de vergrijzing onvermijdelijk, toenemende vraag naar ziekenhuiszorg.

Anderhalvelijnspoli
Ondanks al deze mogelijke voordelen is het ons nog niet gelukt een anderhalvelijnsproject van de grond te krijgen. Wel zijn we in de tweede lijn, op de poli orthopedie, een pilotproject gestart voor patiënten met knieklachten, dat zoveel mogelijk functioneert zoals we ons anderhalvelijnszorg voorstellen. Uit een eerder doorlopen Lean-project weten we dat potentieel 20 procent van de verwezen patiënten in aanmerking komt voor consult op een anderhalvelijnspoli. Dit waren de patiënten die aan één specialistisch consult voldoende hadden. Bovendien bleek dat de benodigde kennis voor veel van deze consulten aan een nurse practioner (NP) is over te dragen. Ook het aanmeldingsprofiel van deze patiënten werd duidelijk uit het Lean-onderzoek. Daarom kunnen we nu patiënten door middel van nieuwe triage bij aanmelding indelen op een reguliere poli of op de ‘anderhalvelijnspoli’.

Hier doet de nurse practioner de consulten onder supervisie van een orthopeed. De NP heeft voldoende tijd om patiënten uitgebreid te onderzoeken en hun verwachtingen en omstandigheden te bespreken. Op grond van de bevindingen krijgen patiënten specialistische informatie over progressiepreventie en self-management van hun klachten. Zo nodig verricht de NP kleine interventies.

De eerste resultaten (260 patiënten) wijzen uit dat patiënten de poli beoordelen als zeer goed (8,8 uit 10). Meer dan 90 procent is tevreden tot zeer tevreden over de gegeven informatie, de deskundigheid en de mogelijkheden tot meebeslissen. Een kleine groep patiënten (12%) wordt alsnog doorverwezen voor een operatie of artroscopie. Een grotere groep wordt verwezen naar een fysiotherapeut (35%). Bij 41 procent vindt een kleine ingreep plaats, zoals een injectie in een gewricht. Deze resultaten maken dat we blijven zoeken naar een organisatievorm en een financiële structuur om het pilotproject uit te breiden en over te hevelen naar de eerste lijn zodat het echt anderhalvelijnszorg kan worden.

Valkuilen
Daarbij stuiten we op valkuilen en problemen: in het huidige gefragmenteerde en inconsistente bekostigingstelsel worden dergelijke projecten niet gefaciliteerd, eerder tegengewerkt. Belangrijk in het kader van integere en kostenefficiënte zorg, maar ook om de investering voor het ziekenhuis rendabel te houden, is bijvoorbeeld dat patiënten niet alsnog naar andere ziekenhuizen, zelfs in het buitenland, worden verwezen. Hierover moeten afspraken kunnen worden gemaakt tussen huisartsen en ziekenhuizen. In het huidige stelsel echter, heeft elke groep zijn eigen belangen. Het succes voor de een, kan voor de ander een afnemende patiëntenstroom betekenen. In een markt is het dan voor de ‘verlieslijdende partij’ uit lijfsbehoud noodzakelijk nieuwe inkomsten te genereren. Dat leidt vanzelfsprekend tot kostenstijging op macroniveau, en dus tot bekostigingsproblemen.

Betaalbare verbetering
Om de gezondheid en kwaliteit van leven van de bevolking op een hoog peil te houden én de kosten te beheersen, is samenwerking nodig, geen concurrentie over de hoofden van patiënten. Succes zou niet gemeten moeten worden aan de winstgevendheid van een praktijk of instelling. De bekostiging zou niet gericht moeten zijn op verrichtingen en ‘productie’. Succes is: betaalbare verbetering van gezondheidsparameters in de bevolking op de lange termijn. Het verplicht – uit lijfsbehoud – moeten denken in termen als ‘concurrentiepositie’ en ‘markt’ en dus gericht zijn op kortetermijnsucces en het niet-delen van informatie, werkt hierbij belemmerend.

Veel zorgprofessionals vinden dat voor de bepaling van wat goed en kosteneffectief is, integrale en integere zorg het uitgangspunt zou moeten zijn: de juiste patiënt op de juiste plek op het juiste moment. Niet meteen een ingreep of operatie, maar in overleg met de patiënt doen wat de beste kwaliteit van leven oplevert, nu en op de langere termijn. Samen met de verschillende disciplines en de patiënt ervoor zorgen dat we dat doel voor ogen houden. Dat betekent dat een deel van de zorg die nu in ziekenhuizen wordt gegeven, effectiever in samenwerking met de eerste lijn kan worden gegeven. Of juister: dat de financiële en organisatorische scheidslijnen tussen eerste en tweede lijn worden geslecht en er anderhalvelijnszorg ontstaat, waar de kennis, vaardigheden en ervaring van het ziekenhuis en van de eerste lijn elkaar aanvullen en versterken. Dat draagt bij aan kwalitatief hoogstaande, betaalbare zorg, zo dicht mogelijk bij huis.

Kanteling in denken en doen
Is de tijd rijp om een dergelijke kanteling in denken en doen te realiseren? Om de transitie naar integrale en integere zorg te kunnen maken is onder andere inzicht in de gezondheidsparameters en in de gemaakte kosten per regio nodig. Ziektekostenverzekeraars hebben hierin een grote rol, omdat zij regionaal en supra-regionaal overzicht hebben van kosten en patiëntenstromen. Maar hun belangen zijn veelomvattender. Ook zij streven naar kwalitatief goede zorg die leidt tot een betere gezondheid van hun verzekerde populatie en dan uiteraard voor de juiste prijs. Dit mede in het licht van de ruime verdubbeling van de zorgkosten gedurende het afgelopen decennium. Het is dan ook hoopgevend dat verzekeraars als VGZ en CZ, met een dominantie in Zuid-Limburg, gesprekken voeren met diverse partijen over een regionale aanpak van zorg en daarbij een luisterend oor hebben voor het verder ontwikkelen van anderhalvelijnszorg.


prof. dr. Lodewijk van Rhijn,

orthopedisch chirurg, voorzitter vakgroep orthopedie

dr. Marieke Spreeuwenberg,

universitair docent vakgroep health services research

prof. dr. Dirk Ruwaard,

voorzitter vakgroep health services research

 

Allen werkzaam in Maastricht UMC+.

Correspondentieadres: l.van.rhijn@mumc.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.



Voetnoten

1. Visiedocument De Medisch Specialist 2015. Utrecht, 2012
2. Visser J. De toekomst volgens de specialist. Medisch Contact 2012, 36: 1975-7
3. Vierhout WP, Knottnerus JA e.a. Effectiveness of joint consultation sessions of general practitioners and orthopaedic surgeons for loco-motor-system disorders. The Lancet 1995, 14; 346 (8981): 990-4.
4. Aanbod huisartsgeneeskundige zorg 2009; publicatiedatum 26-08-2011 http://lhv.artsennet.nl/


<b>Download dit artikel (PDF)</b>
orthopedie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • , , 22-03-2013 00:00

    "De vakgroep orthopedie van het UMC Maastricht pleit voor anderhalvelijnszorg om orthopedische zorg te verbeteren en kosten te beheersen. Een initiatief vanuit de tweede lijn dat moet plaatsvinden in de eerste lijn!

    Klachten van het bewegingsapparaat lenen zich bij uitstek voor anderhalvelijnszorg. Maar de spil in de eerste lijn is natuurlijk de huisarts. Deze wordt door de auteurs niet competent geacht, en er wordt een centrale rol voor de nurse practitioner en in een ingezonden reactie (van een andere orthopeed) voor de fysiotherapeut gezien.

    De kaderhuisarts bewegingsapparaat (kba), wordt in dit artikel, waarschijnlijk door de nog bestaande onbekendheid, niet genoemd.
    De kba is bij uitstek degene om een centrale rol in de anderhalvelijnszorg te vervullen, overigens niet alleen wb de orthopedie maar ook op gebied van reumatologie, sportgeneeskunde, neurologie en revalidatie. Hij/zij heeft de nodige kennis in de 2-jarige opleiding verworven en ook de tools deze kennis up to date te houden. Daarin is de kba de ideale partner in deze van de specialist.
    Daarnaast is de kba ook huisarts met een brede kijk op de eerstelijnszorg en uitgebreide contacten met collega huisartsen en andere disciplines in de eerste lijn als fysio- en manueeltherapie, Cesar/Mensendieck, ergo- en podotherapie, etc.

    Samenwerken is het keyword. Met de komst van de kba ligt het evenwel meer voor de hand anderhalvelijnszorg op te starten vanuit de eerste lijn.
    Verwijzing voor nadere expertise naar een collega kaderarts zal bij de huisarts ook meer aanspreken dan een verwijzing naar een nurse practitioner of fysiotherapeut.
    Er zal wel uitvoerig overleg moeten plaatsvinden met orthopeden en andere specialisten waar we elkaar kunnen vinden en hoe we elkaar kunnen ondersteunen en wat eventueel de rol van de nurse practitioner daarin kan zijn.

    Walter Reichert , kaderhuisarts bewegingsapparaat
    Gerrit-Jan Vrielink , coördinator
    "

  • RC Welling, Huisarts, HELLENDOORN 04-02-2013 00:00

    "Sinds 2 jaar bestaat er een nhg kaderopleiding bewegingapparaat. De eerste kaderartsen huisartsen zijn in april klaar.
    De anderhalflijnszorg is de plek waar ik me als kaderarts zou willen begeven. Alleen merken we dat het grootste probleem financiering is vanuit de zorg verzekeraars. Ik denk dat we als kaderartsen uitermate geschikt zijn om deze taak uit te voeren. Het zou dus beter zijn dat fysiotherapeuten naar ons verwijzen , wanneer zij naar de tweede lijn verwijzen neemt de wachttijd op de poli alleen nog maar toe.

    RC Welling kaderartsbewegingsapparaat io
    "

  • M. Vasbinder, médico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spain 04-02-2013 00:00

    "In onze polikliniek in Spanje doen wij dit al meer dan twintig jaar. De specialist komt hier naar de patiënt toe. Dit heeft slechts één nadeel en dat is dat de specialist zich moet verplaatsen. Verder alleen maar voordelen. Diagnostiek, pre- en postoperatieve behandelingen, communicatie tussen huisarts en specialist enz. enz. om de hoek. De patiënt, en daar gaat het, geloof ik, om, is daar alleen maar bij gebaat en de kosten liggen een stuk lager.
    Leuk dat men in Nederland dit wiel opnieuw aan het uitvinden is."

  • J.M.J.C. van Haastrecht, orthopedisch chirurg, DALFSEN 03-02-2013 00:00

    "Ik constateer een aantal problemen:
    Veel huisartsen hebben een gebrek aan kennis van het bewegingsapparaat.
    Bij de orthopeed een bijna verplichting tot verdere diagnostiek na de verwijzing, om meerwaarde aan het consult te geven en claims te voorkomen.
    De fysiotherapeut kan niet direct verwijzen naar de tweede lijn.
    Nurse Practioners bewegingsapparaat opleiden voor geheel Nederland.

    Een toename van de bewegingsapparaat gerelateerde consulten door vergrijzing bevolking, met een 65 plusclub die fitter en actiever is dan voorheen met hoge ambities en idealen, o.a. door internet een verhoogde kennis met soms irreële hoge verwachtingen van de medische mogelijkheden en het niet willen of kunnen accepteren van beperkingen, met daardoor toename van second opinions.

    De oplossing ligt in een andere positionering van de fysiotherapeut, deze beroepsgroep is volgens mij goed instaat deze anderhalvelijnszorg in te vullen, zijn bekwaam genoeg om indien nodig te verwijzen naar de tweedelijn, orthopeed, reumatoloog of revalidatiearts.

    Hiervoor hoeven slechts een paar zaken verandert te worden:
    De huisarts moet voor nadere diagnostiek en advies naar de fysiotherapeut verwijzen.
    De fysiotherapeut moet gemandateerd worden voor verwijzing naar de tweedelijn.
    De eerste diagnostische verwijzing naar de fysiotherapeut moet weer vergoed worden.

    Als de verschillende partijen hier het nut van inzien, kan het binnen een paar maanden in geheel Nederland geïmplementeerd zijn, zonder een nieuwe beroepsgroep (n.p. bewegingsapparaat) op te hoeven leiden en een nieuw bekostigingssysteem te introduceren.

    Jan van Haastrecht, orthopeed & medisch manager Noorderboog Combinatie Meppel.
    Haastrecht@noorderboog.nl
    "

  • S. Witjes, aios orthopedie, AMSTERDAM 01-02-2013 00:00

    "Prachtige en -naar ik hoop- reële toekomstschets voor een kwalitatievere en tevens doelmatigere uitoefening van ons vak!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.