Orde-voorzitter: Vergissen is menselijk, hoewel...

Het rapport ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ van april 2007 met aanwijzingen voor aantallen potentieel vermijdbare fouten die tot sterfte zouden hebben kunnen leiden, heeft terecht veel aandacht gekregen. Het onderzoek dat in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten door het EMGO en het Nivel is uit­gevoerd, toonde aan dat in Nederland de getallen gunstig zijn in vergelijking met het buitenland. De potentieel vermijdbare schade lijkt zich te concentreren rond een aantal zwakke schakels in ons werkveld en het is onze plicht die schakels te herkennen en verbeteringen aan te brengen. 

Er zijn fouten die ontstaan door slechte communicatie: mogelijk veroorzaakt door een sterke toename van noodzakelijke overdrachtsmomenten. Fouten die ontstaan door gebrek aan discipline: eenvoudige handelingen zoals het volgen van de meest elementaire hygiënische voorschriften, of de discipline zich te houden aan protocollen en richtlijnen. Maar ook fouten die ontstaan door toepassing van technieken die te vaak leiden tot ernstige complicaties. Zo ontstaat er een aanzienlijke hoeveelheid complicaties door het inbrengen van centrale lijnen en moeten we dus zoeken naar verbetering van deze techniek. Ook fouten die ontstaan door het onvoldoende respecteren van onze eigen grenzen waardoor diagnostische of therapeutische tekortkomingen ontstaan.

Een verbetertraject moet mogelijk zijn: herkenbaar voor en daardoor gedragen door een ieder die in de medisch-specialistische zorg werkzaam is. De uitdaging is om het aantal vermijdbare fouten terug te dringen. Dat kunnen medisch specialisten niet alleen; het moet in samenwerking met de ziekenhuisorganisatie en met de verpleegkundigen. Daarom is in een unieke samenwerking tussen de koepelorganisaties en de brancheverenigingen, met instemming van de inspectie en het ministerie een veiligheidsprogramma tot stand gekomen. Een veiligheidsprogramma dat bestaat uit de implementatie van veiligheidsmangementsystemen in de Nederlandse ziekenhuizen en een tiental inhoudelijke thema’s, die in drie fasen zullen worden opgepakt. ‘Aan de slag’ schreven we eind april en daarmee kunnen we nu beginnen. Officieel start de eerste serie van vier thema’s op 1 januari 2008, maar er moeten nog wel wat voorbereidingen worden gepleegd. Zo zal de minister pas na Prinsjesdag definitieve financiële toezeggingen kunnen doen.

Het plan is ook niet af. We hebben er bewust voor gekozen een slag om de arm te houden bij de thema’s in de volgende fasen. We laten dat afhangen van de stand van de veiligheid op dat moment. Het is immers een dynamisch plan. Ook de oorzakenstudie door EMGO/Nivel waarvan volgend voorjaar verslag wordt gedaan, kan nog invloed hebben op de keuze van de thema’s.

Ofschoon ik mij zeer bewust ben van de grote inzet in de medisch-specialistische zorg, ben ik mij er evenzeer van bewust dat er potentieel vermijdbare schade aan patiënten wordt toegebracht ondanks al onze goede bedoelingen en passie voor het vak. Veel van die potentieel vermijdbare schade lijkt door relatief eenvoudige maatregelen terug te dringen. Maatregelen die in ketenoplossingen kunnen worden doorgevoerd juist omdat veel in teamverband wordt gewerkt. Omarm die plannen, help mee met de invoering en verbeter waar nodig.

Wij nemen de uitdaging aan om, in samenwerking met alle betrokkenen in de medisch-specialistische zorg, de potentieel vermijdbare fouten met 10 procent per jaar terug te brengen. Dat vraagt veel extra inspanning maar hier en daar ook extra middelen.

Ofschoon wij allemaal weten dat vergissen menselijk is, ook in de gezondheidszorg, voelen juist wij, die onze patiënten zo goed mogelijk willen behandelen en zeker geen schade willen toebrengen, het als een enorme tekortkoming van onszelf als we een vergissing hebben gemaakt. Het is onze plicht, vooral naar onze patiënten, maar ook voor onszelf, er alles aan te doen om vergissingen te voorkomen, hoe menselijk die vergissingen soms ook zijn.

Pieter Vierhoud, voorzitter Orde