Opiatencrisis: geef anesthesioloog de regie

Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) wordt een conceptrichtlijn ontwikkeld over adequaat opioïdengebruik.¹ Dit document legt veel verantwoordelijkheid bij de hoofdbehandelaar. Wij denken dat dit niet de juiste weg is naar een adequaat en verantwoord pijnbeleid.

Richtlijn

In de conceptrichtlijn van de NVA staat een aantal aanbevelingen voor volwassen operatieve patiënten en patiënten met acute pijn (kort samengevat):

1. Restrictief gestandaardiseerd voorschrijven door middel van standaardpijnmedicatie­opdrachten.
2. Educatie van voorschrijvers.
3. Voorlichting van patiënten en shared decision making.
4. Aandacht voor regie en preventie.
5. Standaardafbouwschema’s voor opiaten.

Wij denken dat deze richtlijn een aanzet kan zijn tot een betere inzet van opiaten. Wel zijn daarbij verschillende aspecten van ‘adequaat opioïdengebruik’ onderbelicht gebleven. De concept­richtlijn gaat ervan uit dat de verantwoordelijkheid en uitvoering bij de chirurgische vakgroep liggen. Hieraan kleven echter verschillende nadelen, vooral op het gebied van de hierboven genoemde ‘educatie van voorschrijvers’ en ‘aandacht voor regie’.

Wij, dat wil zeggen het Orthopedisch Centrum Oost Nederland, denken dat operateurs worden overvraagd met continue bijscholing over peri­operatieve processen. Zij worden steeds meer blootgesteld aan complexe ‘standaarden’, zoals de richtlijn perioperatieve tromboseprofylaxe en het perioperatieve antistollingsbeleid. Natuurlijk is basale kennis met betrekking tot processen zoals pijnbestrijding een vereiste voor elke arts, maar de uiteindelijke regie hierover (en over andere hoogrisicoprocessen zoals peri­operatieve antistolling) hoeft niet altijd bij een chirurg te liggen. Sinds jaar en dag behoren medicatiefouten tot de meest voorkomende fouten tijdens een ziekenhuisopname. Zolang we vanuit het perspectief van de individuele hoofdbehandelaar naar onze zorguitdagingen blijven kijken, zullen de resultaten suboptimaal zijn. Het is veel beter om deze onderwerpen, waaronder pijnbestrijding en tromboseprofylaxe, meer vanuit het perspectief van de ketenzorg te bekijken. Een centrale regie is hiervoor onontbeerlijk.

OCON

Het Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON) is sinds 2019 een zelfstandig categoraal ziekenhuis waar ASA-1-, ASA-2- en ASA-3-patiënten worden geopereerd (circa 4500 operaties op jaarbasis). Bij OCON is sinds de verzelfstandiging sprake van één vakgroep waarvan ortho­peden en anesthesiologen samen deel uitmaken. Het dedicated team anesthesiologen is niet alleen actief op de operatiekamers en op de preoperatieve screeningspoli, maar heeft ook een centrale rol op de verpleegafdeling en op de PACU (post-anesthesia care unit). De anesthesiologen voeren de regie over het postoperatieve beleid op de verpleegafdeling en werken nauw samen met arts-assistenten, PA’s en verpleegkundig specialisten. Dit is een belangrijke verschuiving in de invulling van het traditionele hoofdbehandelaarschap, waarbij niet de orthopeed maar de anesthesioloog als perioperatieve generalist verantwoordelijk is voor een groot deel van de postoperatieve zorg. Binnen OCON gebruiken we OxyContin en OxyNorm als standaardopiaten. OxyContin is de langwerkende vorm, OxyNorm de kortwerkende (escape)medicatie. Het voorschrijven van opiaten dient weloverwogen te gebeuren, waarbij terughoudendheid in het voorschrijven en voorlichting over juist gebruik gewenst zijn. Dit geldt voor gebruik tijdens een opname, bij ontslag na een operatie en bij voorschrijven via de polikliniek. Ondanks de bekende bijwerkingen zijn deze opiaten bij ons nog steeds eerste keus; we zijn van mening dat andere opiaten hetzelfde risicoprofiel hebben.

Reductie opiaatconsumptie

Een van de doelen binnen OCON is de reductie van de perioperatieve opiaatconsumptie, aan­gezien dit een van de risicofactoren is voor een gecompliceerd beloop na een operatie.³ Dit streven valt binnen een uitgebreid programma dat gericht is op de reductie van complicaties bij kwetsbare ouderen.

Op de afdeling is continu een anesthesioloog aanwezig

We wilden de reductie in opiaatconsumptie bereiken door veranderingen in de gehele ketenzorg. De onderdelen, die door OCON zijn geïntroduceerd in 2019, zijn bijna identiek aan de aanbevelingen in de conceptrichtlijn van de NVA.

1. Een van de pijlers onder de optimalisatie van het ketenproces is de continue aanwezigheid van een anesthesioloog als regisseur op de afdeling. Dit zorgt niet alleen voor meer inzicht bij anesthesiologen over de impact van hun peroperatieve handelen op het postoperatieve beloop, maar er wordt ook meer expertise op het gebied van pijnbestrijding en perioperatieve zorg op de afdeling geïntroduceerd.

2. Regie en centrale verantwoordelijkheid voor de perioperatieve medicatie (de perioperatieve antistolling, de postoperatieve pijnstilling en de postoperatieve tromboseprofylaxe) zijn in onze optiek cruciaal. Zeker gezien de toenemende complexiteit van zowel de medicatieprocessen als de patiënten zelf. Daarom hebben we deze verantwoordelijkheid ondergebracht bij de preoperatieve screening (POS). De anesthesioloog is hierbij het centrale aanspreekpunt.

3. Een goede afstemming tussen operateur en anesthesioloog kan leiden tot een optimaal perioperatief anesthesieplan. Multimodale anesthesie en regionale technieken met de focus op een voorspoedig postoperatief herstel gecombineerd met een afgestemd postoperatief pijnbeleid zullen zorgen voor minder pijn en opiaat­behoefte na de operatie.

4. Om de kennis van perioperatieve zorg een extra stimulans te geven werd de e-learning ‘perioperatieve zorg voor kwetsbare ouderen’ via E-infuse (een platform dat meerdere e-learnings aanbiedt voor het medisch domein) afgerond door de artsen, de PA’s en verpleegkundig specialisten. Ook werd er veel aandacht besteed aan het bijscholen van de verpleegkundigen op het gebied van pijnbestrijding en perioperatieve zorg.

5. Ten slotte worden patiënten die op de wachtlijst staan voor een heup- of knieprothese preoperatief geïnformeerd over het postoperatieve proces en de pijnbestrijding. Dit alles is bedoeld om patiënten zo snel mogelijk na de operatie te activeren en bijwerkingen van opiaten te minimaliseren.

Gecombineerde aanpak

Vanaf 2019 is de bovenstaande werkwijze stap voor stap geïntroduceerd en waar nodig aan­gepast. Om de effecten op de opiaatconsumptie te analyseren hebben we retrospectief gekeken naar de OxyContin- en OxyNorm-consumptie over de afgelopen vijf jaar (vanaf 2017) na primaire heup-, knie- en schouderprothesen. Behalve naar de opiatenconsumptie hebben we gekeken naar de pijnscores op de dag van de operatie tot twee à drie dagen postoperatief, afhankelijk van de ingreep. In figuur 1 staat de gemiddelde opiaatconsumptie per ingreep. Ondanks de reductie in de gemiddelde opiaatconsumptie over de afgelopen jaren heeft dit niet geleid tot een hogere pijnscore (figuur 2). In aanvulling op de gemiddelde afname in opiaatconsumptie, hebben we ook gekeken naar de begindosis die wordt voorgeschreven (figuur 3). Ook hier zijn duidelijke veranderingen zichtbaar, waarbij het aantal patiënten dat een begindosis van 10 mg OxyContin voorgeschreven krijgt, sterk is afgenomen. Dit terwijl er geen sprake is van een toename in het voorschrijven van de zogenaamde escapemedicatie, oftewel de kortwerkende OxyNorm. Concluderend lijkt, in een tijdsbestek van drie jaar, de gemiddelde opiaatconsumptie per patiënt tijdens opname te zijn gedaald met 30 tot 40 procent (afhankelijk van de ingreep), terwijl patiënten niet meer pijn ervaren. De gecombineerde aanpak met daarin veranderingen in het peroperatieve anesthesiologische beleid en het postoperatieve voorschrijfgedrag lijken hieraan ten grondslag te liggen.

Wij zijn ervan overtuigd dat de reductie van de opiaatconsumptie een complex multifactorieel proces is, waarbij alle factoren die van invloed zijn, ingezet moeten worden. De uitdagingen van de steeds complexere standaarden en zorg voor een steeds grotere groep kwetsbare oudere patiënten vragen hierbij om een integrale ketenbenadering. Een benadering die niet begint of eindigt bij hoofd- of medebehandelaarschap, maar vanuit de betrokkenheid gedurende een ketenproces met aandacht voor regie en elkaars expertise. Er is hiervoor geen standaardoplossing; ieder ziekenhuis zal zijn eigen oplossing moeten kiezen. Met inzet van alle betrokkenen in de zorgketen lijkt dit goed mogelijk, zoals we hebben laten zien aan de hand van onze fors gedaalde opiaatconsumptie na plaatsing van primaire knie-, heup- en schouderprothesen. 

auteur

Rob Lindeman, anesthesioloog, orthopedische kliniek OCON, Hengelo

contact

r.lindeman@ocon.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

VOETNOTEN

[1] Concept generieke richtlijnmodule adequaat opioïdengebruik

[2] https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2019/aantal-oxycodongebruikers-vrijwel-ongewijzigd-in-2018

[3] Pain. 2017 Dec;158(12):2422-2430