Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
M. Jöbsis
04 januari 2011 8 minuten leestijd
orgaandonatie

Open kaart spelen over orgaandonatie

2 reacties

Amerikaanse ethicus wil transparantie in het debat

De hevige discussie vorig jaar over orgaandonatie is in rustiger vaarwater gekomen, maar nog niet voorbij. Met name de VS drukken een stempel op dit ethische vraagstuk. De Amerikaanse arts en ethicus Robert D. Truog beweert dat donoren eigenlijk niet dood zijn op het moment van orgaanuitname.

Het artikel ‘Nierdonatie kan eerder’ (MC 09/2010: 407) van klinisch ethicus Erwin Kompanje en arts-onderzoeker Yorick de Groot zorgde in maart landelijk voor ophef. Zij gaven een beknopte resumé van de ethische discussie die in de internationale wetenschappelijke literatuur, met name in Amerika, al vijftien jaar gaande is.

In aansluiting op deze discussie opperden Kompanje en De Groot het idee om bij een potentiële nierdonor die met een infauste prognose op de intensive care (ic) ligt en bij wie besloten is de behandeling te staken, te overwegen om voor het staken van de behandeling al één nier uit te nemen. Dit onder de stringente voorwaarde dat de patiënt hier bij leven expliciete toestemming voor heeft gegeven. Als een van de overwegingen noemden zij dat op deze manier niet alleen meer, maar ook betere nieren beschikbaar komen voor transplantatie.

Het initiële doel van Kompanje en De Groot was om de internationale discussie ook in Nederland op gang te brengen. Maar in de media werd het discussiestuk als een schandaal beschreven en scherp veroordeeld, waardoor een goede discussie bij voorbaat onmogelijk was.

‘Het concept “hersendood” maakte patiënten
tot potentiële orgaandonoren’

Een van de aanvoerders van de Amerikaanse discussie is dr. Robert D. Truog, professor medische ethiek én kinderanesthesiologie aan Harvard Medical School. Hij schreef verscheidene artikelen waarin de Dead Donor Rule (DDR), als huidige overkoepelende ethische norm voor orgaandonatie, in twijfel wordt getrokken. De DDR houdt in dat organen niet verwijderd mogen worden voordat de donor is overleden en dat de donor niet mag overlijden aan het verwijderen van de organen. Maar, betoogt Truog in zijn artikelen, de DDR is niet waterdicht en eigenlijk is de hedendaagse medische praktijk rondom orgaandonatie in strijd met deze norm. Hij beweert zelfs dat het ethisch is om vitale organen van patiënten die kunstmatig in leven gehouden worden, voor het staken van de behandeling uit te nemen, míts voor beide – staken van behandeling en orgaandonatie – toestemming is gegeven.

Eed
Truog is naast ethicus ook dokter en heeft derhalve ooit ‘de eed’ afgelegd waarin staat dat een arts zijn patiënten geen schade zal toebrengen. Is zijn theorie dan niet strijdig met de professionele gedragsregels zoals ‘de eed’ die voorschrijft? Truog ontkent dit niet, maar meent dat als je de hele eed leest, je zult zien dat veel voorschriften uit de eed niet in overeenstemming zijn met moderne ethische standaarden. ‘De huidige medische praktijk is niet meer te vergelijken met die van 2500 jaar geleden’, vertelt Truog. ‘De afgelopen 50 tot 60 jaar is deze radicaal getransformeerd door de ontwikkeling van levensondersteunende technologieën. Op de moderne ic nemen families en dokters routinematig beslissingen die leiden tot handelingen die de dood veroorzaken. In dit opzicht doet mijn voorstel niets anders dan eerlijk de status quo weergeven. Ik besef dat dit voor velen een onprettig idee is, maar ik denk dat de feiten voor zichzelf spreken.’

Feiten
Vroeger was de diagnose van de dood vrij simpel: een patiënt was dood als het hart niet meer klopte, en als hij koud, blauw en stijf was. Orgaandonatie was dan allang niet meer aan de orde. Maar ruim veertig jaar geleden heeft een ad-hoccommissie van Harvard Medical School de definitie van de dood herzien en ontstond het concept ‘hersendood’. Op deze manier kwamen patiënten met ernstige onherstelbare neurologische schade in aanmerking als orgaandonor, doordat zij nu wel onder de DDR vielen.

Ruim twee jaar terug publiceerde Truog samen met zijn collega Franklin G. Miller, bio-ethicus van het National Institute of Health in Bethesda, in The New England Journal of Medicine een uiteenzetting van hun visie op DDR en orgaandonatie. De Amerikanen betwijfelen of donoren op het moment van orgaanuitname wel echt dood zijn. De definitie van hersendood houdt in dat er volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen is. ‘Maar’, schrijven Truog en Miller, ‘met kunstmatige beademing kunnen deze patiënten lange tijd overleven. Hersendode patiënten lijken zelfs nog best levend: ze zijn warm en roze, verteren voedsel, hebben ontlasting, produceren urine, en kunnen zelfs een kind baren. We moeten dus niet denken dat orgaandonatie in dit geval ethisch is, omdat we denken dat deze patiënten echt dood zijn.’

Sinds de jaren negentig worden ook vitale organen verkregen van patiënten die overlijden aan een hartstilstand nadat levensondersteunende behandeling is gestaakt.

Truog en Miller menen dat ook deze patiënten in wezen niet echt dood zijn. Als bij een niet-hersendode patiënt wordt besloten de levensondersteunende behandeling te staken, wacht men totdat het hart ermee ophoudt. Na asystolie wacht men 2 tot 5 minuten (in Nederland is deze no touch-periode 5 minuten) voordat de organen worden uitgenomen. ‘Hoewel iedereen zal beamen dat menig patiënt na 2 tot 5 minuten succesvol kan worden gereanimeerd, overheerst de overtuiging dat de patiënten
werkelijk dood zijn, omdat het besluit is genomen om niet te reanimeren’, aldus Truog en Miller. Zij refereren hierbij aan de definitie van hartdood waarin staat dat het stoppen van het hart irreversibel moet zijn. In principe betekent irreversibel ‘onmogelijk te herstellen’, maar in deze context wordt irreversibel gezien als het resultaat van het besluit om niet te reanimeren. ‘Deze interpretatie schetst een denkbeeldige paradox, namelijk dat het hart van een patiënt die dood verklaard is op basis van irreversibel functieverlies, eventueel wordt getransplanteerd en toch succesvol werkt in een andere patiënt. Nogmaals, we moeten dus niet denken dat orgaandonatie in dit geval ethisch is, omdat we ervan overtuigd zijn dat de patiënt daadwerkelijk dood is.’

‘Met andere woorden, er is een besluit genomen dat zal leiden tot de dood van een patiënt, ongeacht of orgaandonatie gaat plaatsvinden’, licht Truog toe. ‘Het verschil is of de ‘levensbeëindigende handeling’ het verwijderen van de beademingstube (of voedingssonde) is, of het verwijderen van vitale organen. Wij beargumenteren dat deze handelingen ethisch gezien hetzelfde zijn, omdat ze beide worden gedaan op verzoek van de patiënt (of de nabestaanden) en omdat ze beide de uiteindelijke oorzaak zijn van de dood van de patiënt.’

Open mind
Volgens Truog is het niet mogelijk om de huidige praktijk van orgaandonatie met een ‘open mind’ te onderzoeken en dan te concluderen dat het strookt met de DDR, want zoals hij al eerder zei: ‘De feiten spreken voor zich’. Truog: ‘Er zijn mensen die het met me eens zijn en daaruit concluderen dat orgaandonatie zoals ze nu is, gestopt moet worden. Dáár ben ik het níet mee eens en ik betoog daarom dat er overtuigende ethische argumenten zijn ten gunste van de huidige praktijken, en dat die níet afhankelijk zijn van de DDR.’

Truog is niet van plan om mensen te overtuigen van zijn standpunt over orgaandonatie en de DDR. Hij streeft naar transparantie en vindt het zijn taak om feiten over het donatieproces boven tafel te brengen. Eventuele toename van het aantal donoren zou volgens hem slechts een voordelig bijeffect kunnen zijn.

Desgevraagd onderschrijven Kompanje en De Groot de gedachte van de Amerikaan, die in principe ook de insteek vormde voor het aanvangen van een discussie in Nederland. Maar in tegenstelling tot de beide Nederlanders beoogde Truog niet vooral een toename van donoren en kwalitatief betere organen. Maar zijn theorie staat het idee van Kompanje en De Groot niet in de weg en dient misschien zelfs wel als fundament.

Controverse
Truog is de enige van de twee Amerikanen met wie MC mocht praten. Zijn collega-ethicus Miller had hier als overheidsemployee toestemming voor nodig. Deze permissie is hem onthouden. Truog geeft toe dat hun theorie in eigen land controversieel is. ‘Maar ze wordt wel gerespecteerd. Onze argumenten worden gepubliceerd in de beste medische en ethische tijdschriften, en worden zelfs gevolgd in de
lekenpers. We hebben een leidende positie in ons vakgebied, lokaal en nationaal.’ Volgens Truog is de Amerikaanse overheid bang dat het publiek wantrouwend wordt ten opzichte van orgaandonatie, als ze toegeven dat de huidige praktijken niet overeenkomen met de DDR.

Maar hij kijkt ook kritisch naar zichzelf: ‘Ik denk dat onze kritiek meer aandacht moet hebben voor hoe het publiek zal reageren als het steeds duidelijker gaat worden dat de huidige donatiepraktijken gebouwd zijn op een fundering zonder wetenschappelijke waarde, want eigenlijk is de huidige benadering een programma van welwillend bedrog.’

Rookgordijn
Truog en Miller pleiten er in wezen voor om de ethische norm voor orgaandonatie te verschuiven van de DDR naar de nadrukkelijke toestemming van de patiënt of diens familie. Maar zal het wantrouwen van het publiek er dan niet toe leiden dat mensen geen toestemming meer willen geven voor orgaandonatie? ‘Een goede vraag. Ik denk niet dat we daar een antwoord op hebben’, zegt Truog. ‘Ik kan me voorstellen dat sommige families het prettiger vinden om te geloven dat hun geliefde “dood” is voordat de organen worden uitgenomen. Maar in mijn eigen ervaringen met families merk ik vaak dat ze meer overtuigd zijn van het idee dat hun geliefde nooit meer wakker zal worden, of nooit van de levensondersteunende zorg af zal komen, dan van het idee dat hun geliefde echt dood is.’

‘Tussen het verwijderen van de
beademingstube en vitale organen zit ethisch geen verschil’

Truog meent dat de DDR fungeert als een soort rookgordijn dat ethische problemen slechts voor korte tijd kan verbloemen, en dat we op de lange termijn beter de feiten onder ogen kunnen zien en het rookgordijn moeten optrekken. ‘Alleen zo kunnen we de problemen op een transparante manier oplossen.’

Mikky Jöbsis

Samenvatting

  • De Amerikanen voeren de boventoon in de internationale discussie over orgaandonatie. Een van de aanvoerders in het ethische dispuut is Robert D. Truog.
  • Hoewel de voorwaarde voor orgaandonatie inhoudt dat patiënten dood zijn als organen worden uitgenomen, betoogt Truog dat patiënten op dat moment zelden echt dood zijn.
  • Hij pleit ervoor om de ethische norm voor orgaandonatie te verplaatsen van de ‘dood’ naar de expliciete toestemming van patiënt of nabestaanden om de behandeling te staken en organen te doneren.

Robert D. Truog vindt het zijn taak om feiten over het donatieproces boven tafel te brengen. ‘Er zijn mensen die het met me eens zijn en daaruit concluderen dat orgaandonatie zoals ze nu is, gestopt moet worden. Dáár ben ik het níet mee eens!’ Beeld: Robert D. Truog
Robert D. Truog vindt het zijn taak om feiten over het donatieproces boven tafel te brengen. ‘Er zijn mensen die het met me eens zijn en daaruit concluderen dat orgaandonatie zoals ze nu is, gestopt moet worden. Dáár ben ik het níet mee eens!’ Beeld: Robert D. Truog

Robert D. Truog, M.D., Franklin G. Miller, Ph.D. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N ENGL J MED 2008: 359;7.

Franklin G. Miller, Robert  D. Truog, Dan W. Brock. The Dead Donor Rule: Can it withstand critical scrutiny? Journal of Medicine and Philosophy 2010; 0: 1-14


* Erwin Kompanje was, naar aanleiding van de heftig losgebarsten discussie, 11 maart 2010 te gast bij het tv-programma Netwerk.

beeld: ANP Photo
beeld: ANP Photo
Beeld: Thinkstock
Beeld: Thinkstock
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>

Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp

print dit artikel
orgaandonatie abstineren
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Bart Stubenitsky, Utrecht 17-01-2011 00:00

    "Duidelijkheid bij orgaandonatie gewenst

    Met belangstelling heb ik het artikel over de Amerikaanse arts en ethicus Robert D. Truog gelezen (MC 07012011, p10-12).
    Truog stelt dat donoren eigenlijk niet dood zijn op het moment van orgaanuitname en pleit daarom voor een verandering van de ethische norm ‘dood’ naar expliciete toestemming van patiënt of nabestaanden om de behandeling te staken en organen te donoren.
    Dit standpunt sluit aan op het betoog van dr E Kompanje et al (MC 2203010, p407-409), die als mogelijke oplossing voor het tekort aan organen voor transplantatie een versoepeling van de geldende regels pleit. Bij een persoon met een infauste prognose op ic, zou voorafgaande aan het staken van de behandeling een nier uitgenomen kunnen worden om daarna op ic de behandeling te staken.

    Alhoewel de noodzaak voor meer beschikbare organen voor transplantatie duidelijk is, begeven de auteurs zich met de voorgestelde oplossingen op (te) glad ijs, waarbij de tegenargumenten veel zwaarder wegen dan de mogelijke voordelen. Door alvast de nier(en) uit nog te overlijden personen te nemen creëer je juist achterdocht, waarbij het ‘do-no-harm’ principe wordt overtreden. De kans op belangenverstrengeling wordt hierdoor verhoogd.

    Het creëren van transparantie en omtrent de procedure is gewenst, waarbij er een duidelijk onderscheid tussen ‘end of life care’ en orgaandonatie is. Hierbij ligt idealiter het tijdstip van overlijden zo ver mogelijk van het tijdstip waarop de nieren worden uitgenomen.

    Een nieuw ontwikkelde perfusie technologie sluit hier naadloos op aan en lijkt de meer reële oplossing voor het orgaantekort. Hierbij worden tijdens ex vivo perfusie, ernstig ischemisch beschadigde organen, die momenteel niet in aanmerking komen voor donatie, gerepareerd en getest op beschikbaarheid (1).

    Een potentiële donor kan zo waardig overlijden na het beëindigen van de behandeling en de familie kan rustig de tijd nemen voor afscheid. Overlijden en donatie zijn dan twee volledig gescheiden zaken.

    Deze nieuwe technologie boort ook een gehele nieuwe categorie donoren aan- de ‘dead on arrival’ donoren, die tot nu toe niet in aanmerking kwamen voor donatie.

    Middels dierexperimenteel onderzoek is aangetoond dat door warme perfusie (Exsanguineous Metabolic Support, EMS) nieren tot 2 uur na de doodverklaring op basis van cardio-pulmonale criteria, ex vivo geresusciteerd, getest en daarna succesvol gebruikt kunnen worden voor transplantatie. (2, 3).

    De National Institute of Health (NIH) is zo enthousiast over dit project, dat ze een substantiële subsidie verleend hebben voor een pilot-klinische trial in de VS. Hiermee wordt binnenkort begonnen.

    Naar mijn mening is dit een veel elegantere oplossing voor het gesignaleerde probleem.


    Referenties
    1. Brasile L, Stubenitsky BM, Kootstra G. Solving the organ shortage: potential strategies and the likelihood of success. ASAIO J. 2002; 48(3):211-5.
    2. Brasile L, Stubenitsky BM, Booster MH, Lindell S, Araneda D, Buck C, Bradfield J, Haisch CE, Kootstra G. Overcoming renal ischemia: the role of ex vivo warm perfusion. Transplantation. 2002; 73:897-901.
    3. Brasile L, Stubenitsky BM, Haisch C, Kon M, Kootstra G. Repair of damaged organs in vitro. AJT 2005; 5(2): 300-306"

  • Drs. P.W. de Feiter , Rotterdam 13-01-2011 00:00

    "Met veel interesse hebben wij het interview met collega Truog gelezen. Zijn standpunt is niet nieuw en reeds eerder door hem gepubliceerd. Hoewel iedere discussie over orgaandonatie de moeite waard is om gevoerd te worden, zijn wij op essentiële punten het met Truog oneens. Het door hem gestelde dat er sprake is van het niet respecteren van de "dead donor rule" waarbij uitname van organen pas mogelijk is als patiënt is overleden, is in onze visie niet juist. In Nederland wordt zowel juridisch als maatschappelijk erkend dat hersendood dood is. Als bij iemand volgens de daarvoor opgestelde criteria door de aangewezen professionals de hersendood is vastgesteld, is die patiënt overleden. Uitname van organen voor transplantatie kan daarna plaatsvinden en zal dus niet leiden tot het overlijden van de patiënt omdat die al voor uitname dood was. Het onomkeerbaar uitvallen van de functies van het brein wordt gezien als het einde van het menselijke leven, waar bij intacte circulatie of mogelijkheid tot voortplanting niet worden gezien als essentiële voorwaarden voor aanwezig zijn van menselijk leven.

    Een andere principieel punt van verschil van interpretatie tussen ons en Truog is het feit dat hij stelt dat patiënten overlijden ten gevolge van het staken van behandeling. In onze visie overlijden patiënten aan een fatale ziekte of ongeval waarbij besloten kan worden dit overlijden niet langer uit te stellen door middel van zinloos gebleken medische technieken.

    De discussie over het uitnemen van organen bij niet overledenen, met een infauste prognose, op hun eigen uitdrukkelijk verzoek, vlak voor het staken van ondersteunende therapie moet ons inziens gezien worden als een variant op donatie bij leven en niet als een schending van de “dead donor rule”. Of een dergelijke werkwijze in Nederland zal leiden tot meer en/of betere organen voor transplantatie vinden wij maar zeer de vraag omdat onduidelijkheid naar het publiek zal leiden tot onrust die niet in het belang is van de huidige geaccepteerde vorm van donatie na overlijden.

    Drs. R.Th. Gerritsen, intensivist, voorzitter commissie Ethiek, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
    Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, voorzitter Werkgroep Neuro-Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurologie & Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
    Dr. G. Drost, neuroloog, lid commissie modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie
    Prof. Dr. M.J.B. Taphoorn, neuroloog, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Neurologie
    Prof. Dr. R.J. Porte, chirurg, voorzitter Nederlandse Transplantatie Vereniging
    Drs. P.W. de Feiter, chirurg-intensivist, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Intensive Care"

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring