Laatste nieuws
Johan Legemaate
10 minuten leestijd

Open en eerlijk

Plaats een reactie

Omgaan met klachten en fouten

Steeds duidelijker wordt hoe belangrijk het is dat een arts die een fout maakt, daarover open en eerlijk met de patiënt praat. Aansprakelijkheidsverzekeraars stellen daar beperkingen aan. Is dat terecht?

Met onderaan de reactie van het Verbond van Verzekeraars

Uit onderzoek, waaronder de in 2000 voltooide evaluatie van de Wet inzake de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), komt naar voren dat artsen terughoudender zijn met het geven van informatie dan patiënten lief is, vooral waar het gaat om cruciale aspecten als risico's van en alternatieven voor een behandeling. Uit datzelfde onderzoek blijkt dat patiënten bijzonder gevoelig zijn voor onvolledige informatie. Zij hebben de neiging daarover sneller ontevreden te zijn en te klagen dan over andere gebreken in het kader van de medische behandeling.1
Medirisk publiceerde in mei 2003 dat 6 procent van de ingediende schadeclaims betrekking heeft op informatie en toestemming. Ook bij klachtencommissies wordt daarover verhoudingsgewijs veel geklaagd. Dat zijn veelal vermijdbare claims en klachten. Het loont dus de moeite voor artsen en andere hulpverleners om te investeren in (verbetering van) de communicatie met de patiënt.

Relatie


Het recht van de patiënt op informatie is een belangrijk aspect van diens recht op zelfbeschikking, zoals de Hoge Raad in 2001 bepaalde.2  Daarnaast is goede informatie een noodzakelijke voorwaarde voor het toestemmingsvereiste.


De therapeutische voordelen van goede informatie en communicatie zijn mogelijk nog groter dan de juridische. Het vertrouwen van de patiënt in de arts wordt erdoor verbeterd en daardoor ook de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie. Tevens zou goede informatie de therapietrouw bevorderen en de uitkomsten van het therapeutisch proces positief beïnvloeden. 


Het recht van de patiënt op informatie is in de praktijk  niet zelden lastig uit te voeren. Er is geen ander patiëntenrecht dat zozeer afhankelijk is van de contextwerking in de geneeskunde. Dat vereist gezamenlijke inspanningen van hulpverleners en instellingen. Belemmeren beslissingen van het instellingsmanagement een arts in de uitvoering van de op hem rustende verantwoordelijkheden, waaronder het op juiste wijze informeren van patiënten, dan vrijwaart hem dat niet van tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Artsen en instellingsmanagement zullen dus waar nodig met elkaar moeten overleggen over het slechten van organisatorische barrières voor het realiseren van goede informatie.


   


Toegeven


Het onderwerp informatie en communicatie komt bij klachten en fouten in een bijzonder licht te staan. De heersende cultuur in de geneeskunde vormt een belemmering voor het leren van en spreken over fouten, aldus Van Everdingen. Zijn korte maar krachtige pleidooi is: 'Geef een eventuele fout direct toe.'3 Defensief handelen of verhullend taalgebruik zal de patiënt doorgaans niet ontgaan. Voelt de patiënt nattigheid of wordt hij wantrouwig, dan zal de spanning onnodig oplopen.


De mogelijkheid om over fouten te praten kan ook voor de arts een opluchting zijn. In het KNMG-consult 'Arts en omgaan met fouten' staat: 'Het bespreken van de fout met de patiënt is van groot belang. Het is algemeen bekend dat patiënten meer klagen over de onhandige manier waarop artsen met hun gemaakte fouten omgaan dan over de fouten zelf (...). Wanneer een arts beseft een fout te hebben gemaakt, moet de fout zo snel mogelijk, zodra een arts zich daar enigszins toe in staat voelt, besproken worden met de patiënt (...). Niet moet worden vergeten de patiënt excuus aan te bieden'.4


Deze stellingname vloeit voort uit het algemene belang van communicatie en informatie, maar ook uit een aantal meer specifieke redenen. De eerste reden is, dat een zo open mogelijke houding van de arts inzake fouten ertoe kan leiden dat klachten en claims juist worden voorkomen. In het algemeen hebben patiënten er begrip voor dat ook een arts fouten kan maken. Zo'n fout leidt lang niet altijd tot een klacht. Het achterhouden of verhullen van informatie vergroot de kans op klachten en claims.


Een tweede reden is dat openheid nodig kan zijn om schade door een fout te voorkomen of te beperken. In dit geval kan openheid van de arts inzake de fout zelfs worden gezien als een onderdeel van diens wettelijke informatieplicht op grond van de WGBO. Ook de rechtspraak geeft daarvoor aanwijzingen. Het is dus voor de arts niet alleen verstandig om met patiënten open en eerlijk over fouten te praten, maar in sommige gevallen ook juridisch (en tuchtrechtelijk) geboden.

Polisvoorwaarden


Met een zekere regelmaat ontstaat discussie over de vraag of de polisvoorwaarden van aansprakelijkheidsverzekeraars wel toestaan dat artsen met patiënten open en eerlijk praten over fouten. De daarop betrekking hebbende standaardvoorwaarde uit de polis luidt als volgt: 'De verzekerde is verplicht (...) zich te onthouden van iedere erkenning van schuld of aansprakelijkheid en in het algemeen van alles, wat de belangen van de verzekeringsmaatschappij kan benadelen. Hieronder wordt niet verstaan het verstrekken van feitelijke medische informatie aan de patiënt respectievelijk diens nabestaanden.'


Deze formulering bevat zowel beperkingen (geen erkenning van schuld of aansprakelijkheid) als ruimte (wel praten over feitelijke medische informatie). Het is echter geen formulering die duidelijk maakt wat artsen wel en niet mogen zeggen. Een gangbare interpretatie door artsen van de geciteerde polisvoorwaarde is dat zij met patiënten in het geheel niet over fouten mogen praten.


Over de strekking van de genoemde polisvoorwaarde zijn door aansprakelijkheidsverzekeraars verschillende uitspraken gedaan. F. Reddering, directeur van Medirisk, stelde enige tijd geleden: 'Het is een misverstand dat de arts (...) als een behandeling fout gegaan is, daarover tegenover de patiënt zou moeten zwijgen, omdat de verzekeraar hem of haar dat krachtens de voorwaarden zou opleggen. Integendeel: het is juist van het grootste belang dat de patiënt wordt geïnformeerd over de feitelijke gang van zaken. Daarbij dient de vraag of 'fout gegaan' ook 'fout gedaan' is, in het midden te worden gelaten, tenzij de feiten voor zichzelf spreken, zoals het geval is bij links/rechtsverwisselingen.'


In een uitzending van Zembla op 20 februari 2003 verklaarde directeur Kamp van Centramed: 'De arts moet de conclusies van de feiten overlaten aan de verzekeraar, maar hij mag maximaal over de feiten zelf praten (...). De interpretatie laat hij over aan de juristen, want daar heeft de arts ook geen kijk op.'


In een interview met Medisch Vandaag van 19 maart 2003 verklaart J.W. van der Pijl, schade-expert bij de VVAA op de vraag of een fout mag worden toegegeven: 'Wel degelijk (...). Volgens de polis mag de arts niet zelf toegeven dat hij aansprakelijk is (...). Een fout toegeven als er werkelijk iets mis ging, schaadt het belang van de verzekeraar niet.'


Op een vraag naar de polisvoorwaarde tijdens het symposium 'Medische aansprakelijkheid voor diagnostische fouten' op 27 maart 2003 antwoordde J. Cremers, medisch adviseur van Medirisk, dat een arts 'niet mag zeggen dat de hulpverlener of de organisatie een verwijt is te maken van een voorval'.

Tegenstrijdige elementen
Deze uitlatingen zijn niet zo duidelijk en bevatten tegenstrijdige elementen. De teneur ervan lijkt te zijn dat artsen wel mogen zeggen dat er iets fout is gegaan, maar niet dat zij een fout hebben gemaakt. De onduidelijkheid heeft ook gevolgen buiten de sfeer van de civiele aansprakelijkheid. In de Zembla-uitzending van februari 2003 verklaarde de voorzitter van het regionale tuchtcollege Amsterdam dat door de polisvoorwaarden van de verzekeraars artsen ook in tuchtprocedures niet het achterste van hun tong laten zien. Dat kan in een aantal gevallen in hun nadeel uitpakken.

Overleg


In het verlengde van het hiervoor genoemde citaat uit het consult 'Arts en omgaan met fouten' is de KNMG van mening dat het artsen vrij moet staan om in gevallen waarin daarmee een belang wordt gediend tegenover een patiënt toe te geven dat zij een fout hebben gemaakt.


In de visie van de KNMG is dat niet in strijd met de polisvoorwaarde van aansprakelijkheidsverzekeraars. Die polisvoorwaarde verbiedt artsen en instellingen terecht om aansprakelijkheid te erkennen, dat wil zeggen toe te zeggen dat een fout zal leiden tot het betalen van schadevergoeding. Maar het maken van een fout en het erkennen van aansprakelijkheid zijn twee verschillende dingen. Een gemaakte fout kan tot schade en dus tot aansprakelijkheid leiden, maar dat is lang niet altijd het geval. Zelfs in de civielrechtelijke rechtspraak wordt een duidelijk onderscheid tussen fouten en aansprakelijkheid gemaakt, in het bijzonder waar het gaat om claims op het vlak van informatie en toestemming.


Een ander argument is dat artsen soms op grond van de WGBO verplicht zijn fouten aan de patiënt te melden. In hun standaardwerk over de WGBO merken Sluyters en Biesaart daarover op dat 'verzekeringsvoorwaarden aan deze verplichting niet kunnen afdoen'.5


In april 2003 vond op uitnodiging van de KNMG een overleg plaats met twee van de grootste aansprakelijkheidsverzekeraars, Medirisk en Centramed. Inzet was om te komen tot een gezamenlijke verklaring over de genoemde polisvoorwaarde, uitgaande van het hiervoor gemaakte onderscheid tussen openheid over fouten (wel toegestaan) en het erkennen van aansprakelijkheid (niet toegestaan). Dit overleg heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Beide verzekeraars stelden zich op het standpunt dat zowel artsen als patiënten fouten en aansprakelijkheid niet uit elkaar zullen (kunnen) houden.

Advocatuur
Voor advocaten geldt al een aantal jaren een door de Nederlandse Orde van Advocaten opgestelde gedragsregel die als volgt luidt: 'De advocaat die bemerkt dat hij tekort is geschoten in de behartiging van de belangen van zijn cliënt, moet zijn cliënt op de hoogte stellen en hem, zo nodig, adviseren onafhankelijk advies te vragen.' Deze meldingsplicht voor advocaten jegens hun cliënt is duidelijk. Er is eerder voor gepleit in de gedragsregels voor artsen een vergelijkbare bepaling op te nemen.6 Navraag bij de Nederlandse Orde van Advocaten leert overigens dat de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraars van advocaten met de genoemde gedragsregel geen moeite hebben. Advocaten kunnen fouten en aansprakelijkheid ongetwijfeld beter uit elkaar houden dan artsen, maar van principiële verschillen tussen de aansprakelijkheidsposities van beide professies is geen sprake.

Ruimte


Artsen hebben belang bij een goede aansprakelijkheidsverzekering tegen een aanvaardbare premie. Maar die verzekering behoort de arts niet in de uitoefening van zijn verantwoordelijkheden jegens de patiënt te belemmeren. Spreken met een patiënt over fouten is uiteraard geen doel op zich. In het algemeen heeft de patiënt in situaties waarin een behandeling niet tot het gewenste resultaat heeft geleid vooral behoefte aan een begripvolle arts die communicatief vaardig reageert. Door het verhaal van de patiënt aan te horen en te exploreren kan de arts in een aantal gevallen voorkomen dat de discussie een wending neemt richting fouten en (klachten)procedures.


Daarbij komt dat een tegenvallend behandelresulaat maar zelden het gevolg is van een fout. Handelingen die geen fout inhouden, of waarvan nog niet duidelijk is of het om foutief handelen gaat, behoren vanzelfsprekend niet door de arts als fout te worden getypeerd of toegegeven. Maar heeft een arts de overtuiging gekregen dat hij onjuist heeft gehandeld, dan moet hij de ruimte hebben daarover expliciet te spreken. In dat kader moeten formuleringen als 'ik had het anders moeten doen', 'ik heb onjuist gehandeld' of 'ik heb een fout gemaakt' zo nodig door een arts kunnen worden gebruikt. Die ruimte komt de arts-patiëntrelatie ten goede en vermindert de beroepsrisico's van de arts. Over aansprakelijkheid en schadevergoeding behoort de arts zich niet uit te laten. 

mr. dr. J. Legemaate,
juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht KNMG

SAMENVATTING


l Steeds vaker wordt bepleit dat artsen met patiënten open en eerlijk over fouten praten.


l De polisvoorwaarden van aansprakelijkheidsverzekeraars zaaien echter twijfel over de vraag of artsen dit wel mogen doen.


l Open en eerlijke communicatie over klachten en fouten kan er juist toe leiden dat claims en procedures worden voorkomen.


l Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen het toegeven van fouten en het erkennen van aansprakelijkheid (schadevergoeding). Het eerste zouden artsen wel moeten kunnen doen, het tweede moeten zij laten.

Reactie van het Verbond van Verzekeraars

Als artsen menen dat zij op grond van de polisvoorwaarden van aansprakelijkheidsverzekeraars in het geheel niet over fouten mogen praten, dan is dat een vervelend misverstand. Verzekeraars zijn voorstander van maximale openheid over de feiten van een medische behandeling, inclusief zaken die zijn misgegaan. Zij willen er echter voor waken dat artsen fouten erkennen vóórdat is vastgesteld of die hebben geleid tot een mislukte behandeling.

Hoewel verzekeraars en de KNMG geen overeenstemming hebben kunnen bereiken over een gezamenlijke verklaring inzake de polisvoorwaarde bij het erkennen van aansprakelijkheid, zijn zij het op de meeste punten van harte met elkaar eens. Zo onderschrijven verzekeraars het belang van een goede open communicatie, zowel voor de behandeling als om misverstanden en onterechte claims te voorkomen. Ook het recht op informatie van de patiënt is voor verzekeraars evident. Daarin past maximale openheid over de feiten, inclusief zaken die zijn misgegaan.


Verzekeraars hebben er verder geen enkel probleem mee dat fouten worden toegegeven, mits die fouten vaststaan. Het gaat dan wel om evidente gevallen, zoals links-rechtsverwisselingen en het achterlaten van operatiemateriaal.


Anders wordt het als het gaat om de gevallen die liggen in het grijze gebied tussen fouten en complicaties. Het onderscheid tussen fouten en complicaties in medische kwesties behoort tot de meest complexe aansprakelijkheidsvraagstukken, waarvoor zorgvuldig onderzoek naar de feiten en de interpretatie van die feiten noodzakelijk is. Los van de evidente gevallen is het onmogelijk mislukte behandelingen op voorhand te categoriseren in fouten en complicaties. Elk geval staat op zichzelf en dient op z'n eigen merites te worden beoordeeld.


Fouten die schade tot gevolg hebben, leiden bijna altijd tot aansprakelijkheid en schadevergoeding. Bij complicaties is dat (meestal) niet het geval. Dat causaliteits- en schadevergoedingsvraagstukken op zichzelf vaak tot discussie leiden, doet daaraan niets af. Daarom willen verzekeraars artsen ervoor behoeden zelf in interpretaties te treden. Tegelijkertijd moedigen zij artsen aan openhartig te zijn over de feiten, inclusief mislukkingen. De ervaring leert ook dat uitgebreide informatie in een eerste gesprek na een mislukte behandeling voldoet aan een belangrijke behoefte van de patiënt. Volgt daarop niettemin een klacht of claim, dan is het ook belangrijk dat de arts meedeelt dat de oorzaak van de mislukking tot de op de bodem wordt uitgezocht, inclusief de vraag of er fouten zijn gemaakt die tot de mislukking hebben geleid.


Verzekeraars zijn blij met de vergelijking die de KNMG maakt met de beroepsgroep van advocaten, omdat de overeenkomsten in deze materie treffend zijn. Ook advocaten hebben - behoudens evidente gevallen - te maken met zaken van


een grote complexiteit. In evidente gevallen, zoals termijnoverschrijdingen, geven advocaten fouten zonder problemen toe. Maar in andere gevallen zullen zij onder geen beding fouten erkennen, juist omdat zij zelf heel goed weten hoe complex die zaken zijn en wat de gevolgen van verkeerde interpretaties kunnen zijn.


mr. H.L. De Boer,


adjunct-directeur Verbond van Verzekeraars

Het Verbond van Verzekeraars is de belangenvereniging van in Nederland werkende particuliere verzekeraars.

Klik hier om direct uw commentaar te plaatsen

Links:

MC-artikelen



Polisvoorwaarden onduidelijk over toegeven fouten, nieuwsbericht 9 juli 2003


Aandacht voor complicaties, openheid maakt veel goed, 15 december 2000


Patiënten willen openheid na missers, nieuwsbericht website


De roep om openheid vraagt om nuances, voorzitterscolumn 28 maart 2003


'Artsen bestaan hoofdzakelijk op papier', advocaat Sap over letselschadeclaims, 22 juni 2001


Uit de doofpot, database voor registratie van complicaties, 30 november 2001

KNMG aansprakelijkheid
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.