Op zoek naar routine in het zorgproces

Zorg in focus

Diaconessenhuis Voorburg voert uitsluitend electieve ingrepen uit. De ‘productie’ is daardoor sterk verhoogd. Toch kan het nog beter. 

Begin 2000 is binnen de Reinier de Graaf Groep, een ziekenhuisgroep met locaties in Delft, Voorburg, Naaldwijk en Ypenburg, besloten om in Diaconessenhuis Voorburg alleen electieve ingrepen aan te bieden. De achterliggende gedachte was dat de combinatie spoed en hoge(re) risicoklassen leidt tot verstoringen en moeilijk planbare situaties. Door het pakket van ingrepen te beperken tot de zogeheten planbare zorg, konden verstoringen worden vermeden en kon de efficiency van het behandelproces worden verbeterd.

Toch is men in Voorburg ervan overtuigd dat het nog beter kan door voor specifieke electieve behandelingen het behandelproces anders te organiseren. Samen met de Universiteit Twente wordt daarom gewerkt aan het in kaart brengen en het implementeren van verbetermogelijkheden. Een van de uitgangspunten hierbij is het zoeken naar en creëren van routine.

Concurrentiepositie

Al in de jaren zeventig introduceerde Skinner zijn focused factory-concept: ‘A plant established to focus the entire manufacturing system on a limited, concise, manageable set of products, technologies, volumes, and markets precisely defined by the company’s strategy, its technology, and its economics.’1 Door de organisatie specifiek in te richten op een beperkte set kunnen trade-offs   (compromissen als gevolg van tegenstrijdigheden in het systeem) worden verminderd, waardoor een sterkere concurrentiepositie ontstaat.

In wezen gebruikt Skinner het focused factory-concept om voorspelbare en planbare (routine)processen te creëren. Voor ziekenhuizen betekent dit dat een deel van het ziekenhuis wordt gericht en ingericht op het behandelen van een specifieke groep patiënten. Dit komt de efficiency, veiligheid, patiëntgerichtheid en doorstroomtijd van behandelprocessen ten goede. 

Routine en volume

In de Nederlandse ziekenhuizen is een klein deel van de (typen) behandelingen verantwoordelijk voor een groot deel van het totale aantal uitgevoerde behandelingen.2 Tevens bestaat er een relatie tussen het volume van een operatie en de uitkomsten.3-6 Als een ziekenhuis (of een arts) een bepaalde operatie vaker uitvoert, leidt dit over het algemeen tot betere eindresultaten. Het is daarom interessant om vast te stellen of er in het ziekenhuis patiëntengroepen zijn te onderscheiden met voldoende volume en een behandelproces dat kan worden gekarakteriseerd als routine.

Wanneer kunnen we echter spreken van voldoende volume en een proces als routine beschouwen? En welke relatie bestaat er tussen het volume en de routine van een zorgproces?

In de industrie en service-industrie worden relaties onderscheiden tussen aan de ene kant (product)volume, en aan de andere kant proceskenmerken.7-11 Producten met hoog volume en weinig variatie zouden het meest zijn gebaat bij een proces dat gebruikmaakt van standaardisatie.

Deze relaties tussen product en proceskenmerken worden vaak in de vorm van een matrix weergegeven. Aan de hand hiervan hebben wij een matrix ontwikkeld die het mogelijk maakt patiëntengroepen te identificeren naar de mate waarin organiseren volgens het focused factory-concept een doelmatige manier kan zijn om de effectiviteit van de zorg voor hen te verbeteren.

Onder een patiëntengroep verstaan we een groep patiënten die wordt gekenmerkt door eenzelfde diagnose, eenzelfde benodigde verrichting en eenzelfde zorgvraag. Met betrekking tot het zorgproces moet dit zijn te karakteriseren als routine. Bepalend hiervoor is het aantal onverwachte gebeurtenissen en de mate waarin er gestructureerde methoden bestaan om ontstane problemen op te lossen.12

Voorspelbaarheid en kennis

In een ziekenhuis onderscheiden we de voorspelbaarheid van het proces, en de kennis over het procesverloop (mate van evidence).

Bij voorspelbaarheid gaat het om de mate waarin het verloop van de behandeling geheel voorspelbaar is, en de risicoclassificatie van de patiënt. Indien patiënten niet behoren tot een risicogroep en het ziekteverloop voorspelbaar is, spreken we over een hoge(re) mate van voorspelbaarheid. Dit geldt voor patiënten die voor electieve zorg in aanmerking komen.

De mate van kennis over het procesverloop staat gelijk aan de mate waarin die (externe) kennis kan worden toegepast. Het geeft aan hoe goed we weten welke stappen moeten worden ondernomen om de patiënt te genezen. Als er een hoge mate van kennis over het procesverloop bestaat, is er sprake van een hoge mate van evidence-based medicine. Dit kan dus ook betekenen dat we (externe) kennis hebben over de manier van omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Bij een lage mate van kennis over het procesverloop - het is niet duidelijk wat er moet gebeuren - is er sprake van een lage mate van evidence-based zorgverlening.

Toch kan het bij behandelprocessen met een hoge mate van evidence nog steeds voorkomen dat de behandeling niet tot het gewenste resultaat leidt. Er is dan een onverwachte situatie die wordt veroorzaakt door de (on)voorspelbaarheid van het zorgproces.

Naast voorspelbaarheid van en kennis over het procesverloop, is ook een zeker volume nodig. Om routinevorming mogelijk te maken, moet een bepaald proces regelmatig worden uitgevoerd. Het vaker uitvoeren van een bepaalde behandeling heeft een positief effect op de uitkomsten van de behandeling.13 Een patiëntengroep is groot genoeg om voldoende routinevorming tot stand te brengen als het mogelijk is om voor hen één dagdeel in de week te benutten voor behandeling. We beschouwen een patiëntengroep als grote homogene groep als de patiënten dezelfde diagnose hebben, eenzelfde verrichting vereisen, en er voor hen meer dan één OK-dagdeel per week kan worden benut.

Matrix

Zo komen we tot ons model (figuur) waarin de relaties tussen volume/variety, de voorspelbaarheid en de mate van evidence zijn weergegeven.

We onderscheiden vijf verschillende orden van focus. Deze orden geven aan in hoeverre de focused factory-benadering een doelmatige manier kan zijn om de effectiviteit van de zorg te verbeteren. Voor patiëntengroepen die behoren tot de eerste orde is het concept wel doelmatig, voor patiënten van de vijfde orde niet.

Tot de eerste orde van focus behoren grote homogene groepen patiënten aan wie evidence-based zorg kan worden verleend en wier behandeling (proces) in hoge mate voorspelbaar is, bijvoorbeeld patiënten voor een varices- of staar-operatie. Gezien het volume is het mogelijk meerdere dagdelen per week aan dit type patiënten te besteden. Het Oog-ziekenhuis Rotterdam, dat staaroperaties uitvoert, geeft een goed voorbeeld van deze manier van werken. Door standaardwerkwijzen en vaste teams te hanteren, is de geleverde zorg daar aanzienlijk verbeterd.14

De tweede orde van focus bestaat uit grote homogene groepen patiënten voor wie het gezien het volume mogelijk is om er één of meerdere dagdelen aan te besteden. Over het verloop van het behandelproces bestaat een redelijke tot hoge mate van kennis. Voorbeelden van ziekenhuizen die met deze focusgroep werken zijn het Shouldice Hospital dat zich richt op verschillende herniabehandelingen15 en de klinieken die LASIK-behandelingen aanbieden. De laatstgenoemde behandelingen leiden vaak maar niet altijd tot genezing; in sommige gevallen moet men na behandeling nog een bril dragen. Bij deze laserklinieken is dan ook sprake van een geringere mate van kennis over het procesverloop.

De derde orde van focus is vergelijkbaar met de tweede orde wat betreft de voorspelbaarheid en de mate van evidence. Het volume patiënten is echter veel kleiner, waardoor het niet meer toereikend is voor een wekelijks dagdeel. Hierdoor kan het lastiger worden om routine te creëren en een vast behandelteam te hanteren.

De vierde orde van focus bevat groepen patiënten aan wie we semi-evidence-based zorg kunnen verlenen. Het is echter onvoorspelbaar of en wanneer onverwachte gebeurtenissen plaatsvinden. Er is hier dus sprake van onvoorspelbaarheid van de behandeling. Het organiseren van deze behandelingen zal dan ook moeilijk zijn.

De vijfde orde van focus bevat de resterende patiëntengroepen. Zorg voor patiënten over wie eigenlijk geen kennis bestaat, of voor patiënten met wie men weinig te maken krijgt. (Een voorbeeld hiervan zijn mensen met zeldzame spierziektes.) In deze orde zitten allerlei verschillende typen patiënten en patiëntengroepen voor wie het organiseren van de zorg zeer moeilijk is en de doelmatigheid van zorgverlening er waarschijnlijk niet door verbetert.

Centraal

Met behulp van de matrix zijn inmiddels de verschillende patiëntengroepen binnen de Reinier de Graaf Groep in kaart gebracht. Het is een handig hulpmiddel bij het zoeken naar behandelprocessen waarvoor de focused factory-benadering doelmatig kan zijn.16

Aan de hand van deze matrix wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een ‘focused care center’ in Diaconessenhuis Voorburg. Het clusteren van behandelingen op dagdelen, het doorvoeren van standaardwerkwijzen, standaardtaakverdeling, vaste planning en continue monitoring en feedback zullen centraal staan. Om continue optimalisatie mogelijk te maken is het van belang dat het focused care center deel uitmaakt van de gehele ziekenhuisgroep.

ir. E. Bredenhoff,

onderzoeker, Universiteit Twente

dr. ir. R.W. Schuring,

universitair hoofddocent, Universiteit Twente

M.F. Caljouw,

clustermanager cluster 1, Reinier de Graaf Groep

Correspondentieadres:

e.bredenhoff@bbt.utwente.nl

.

SAMENVATTING

 Als een ziekenhuis zich specifiek richt op electieve ingrepen (planbare zorg) worden verstoringen in het behandelproces vermeden en wordt de efficiency vergroot.

 Organiseren op deze wijze is mogelijk als een zorgproces voorspelbaar is, voldoende vaak voorkomt, en er kennis bestaat over het proces-

verloop.

  Dit ‘focused care'-concept is toepasbaar op groepen patiënten die eenzelfde diagnose hebben, eenzelfde verrichting vereisen en voor wie meer dan één OK-dagdeel per week kan worden benut.

 Een geïntroduceerde matrix is een handig hulpmiddel bij het zoeken naar behandelprocessen waarvoor de ' focused care' -benadering doelmatig kan zijn.

Literatuur

1. Skinner W. The Focused Factory. Harvard Business Review 1974; 52 (3): 113-121.  2. Bakker H, Zuurbier J. Pareto’s law. Zorgvisie 2002; 2000 (7): 30-1.  3. Flood AB, Scott WR. Hospital Structure and Performance. Vol. first. The John Hopkins University Press, Baltimore, 1987.  4. Hughes RG, Hunt SS, Luft HS. Effects of Surgeon Volume and Hospital Volume on Quality of Care in Hospitals. Medical Care 1987; 25 (6): 489-503. 5. Luft HS. The Relation between Surgical Volume and Mortality: An Exploration of Causal Factors and Alternative Models. Medical Care 1980; 189 (9): 940-59.  6. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB. Procedural Volume as a Marker of Quality for CABG Surgery. JAMA 2004; 291 (2): 195-201.  7. Collier DA, Meyer SM. A service positioning matrix. International Journal of Operations & Production Management 1998; 18 (12): 1223-44. MCB University Press. 8. Hayes RH, Wheelwright SC. Restoring our Competitive Edge, Competing Through Manufacturing. John Wiley & Sons, 1984.  9. Kellogg DL, Nie W. A framework for strategic service management. Journal of Operations Management 1995; 13: 323-37.  10. Silvestro R. Positioning services along the volume-variety diagonal. The contingencies of service design, control and improvement. International Journal of Operations & Production Management 1999; 19 (4): 399-420.  11. Woodward J. Industrial Organization: Theory and Practice. London: Oxford University Press, 1965.  12. Perrow C. A Framework for the Comparative Analysis of Organizations. American Sociological Review 1967; 32 (2): 194-208.  13. Flood AB, Scott WR, Ewy W. Does Practice Make Perfect? Part I: The Relation Between Hospital Volume and Outcomes for selected Diagnostic Categories. Medical Care 1984; 22 (2): 98-114.  14. Schrijvers G. Moderne patiëntenzorg in Nederland - van Kennis naar Actie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002.  15. Heskett JL. Shouldice Hospital Limited. Boston: Harvard Business School Publishing, 1983.  16. Bredenhoff E. Zorg in focus, naar een electieve kliniek in Voorburg. Master thesis, Universiteit Twente, 2003.