Op de brandstapel

Cees Renckens promoveert op kwakzalverij

Wetenschappelijk onderzoek naar de alternatieve praktijk is ‘weggegooid geld’. Dat stelt gynaecoloog Cees Renckens, rabiaat tegenstander van kwakzalverij. Renckens promoveerde deze week op een studie naar alternatieve geneeswijzen en modeziekten.

Toen hij in 1971 afstudeerde, wist hij niet wat homeopathie was. Ook van andere alternatieve vormen van geneeskunde had hij nog nooit gehoord. Maar het duurde niet lang of Cees Renckens (58), gynaecoloog te Hoorn, maar vooral bekend en berucht als bestrijder van alternatieve geneeswijzen, zou merken dat de sociaal-cultureleomslag van de jaren zestig ook zijn weerslag had op ‘het medisch bolwerk’ en daarmee de weg vrijmaakte voor de opkomst en de groeiende status van wat in zijn ogen medische randfiguren en kwakzalvers waren.

In het auditorium van het spiksplin----ter nieuwe Westfries Gasthuis in Hoorn met fraai uitzicht over het stadje, zegt Renckens met nauwelijks verholen ergernis: ‘Alle autoriteiten moesten een toontje lager zingen. De grote waarde die de geneeskunde heeft voor de mensen en de samenleving, raakte daardoor ondergesneeuwd. Daar ging mijn beroepstrots. Ineens stond die alternatieve geneeskunde in de belangstelling. Had ik wat gemist? Had ik een slechte opleiding gehad?’

Hij is de randfiguren en kwak-zalvers altijd blijven bestrijden. Op de wetenschappelijke neerslag van die activiteit promoveerde hij afgelopen dinsdag aan de Universiteit van Amsterdam. Het is een dikke dissertatie geworden met als veelzeggende titel: Dwaalwegen in de geneeskunde.

Foto:Thomas Schlijper, HH

Zwakke broeders

Overigens is Renckens de eerste om toe te geven dat het momenteel wel meevalt met die dwaalwegen. ‘Het lijkt er inderdaad op dat de alternatieve geneeskunde over haar bloei heen is. Ze heeft minder krediet dan, zeg, vijftien jaar geleden. Slechts één tot anderhalve procent van onze beroepsgroep beoefent nog een alternatieve geneeswijze, eigenlijk een quantité négligeable.’ Over het algemeen, zegt hij, gaat het om de zwakke broeders.

Enerzijds hebben dokters zich teruggetrokken uit het alternatieve veld omdat ze volgens hem niet langer de econo-mische noodzaak voelen zich daarin te begeven; in de jaren tachtig was dat anders, toen was er werkloosheid onder artsen. Anderzijds door voortschrijdend inzicht: in de huisartsgeneeskunde is met de komst van de standaarden de evidence-based medicine heel sterk op de voorgrond komen te staan en die heeft, aldus Renckens, ‘veel onzin gewied’. ‘Je ziet nu dat fysiotherapeuten, natuur-genezers zonder medische kennis, orthomoleculaire therapeuten en dergelijken de fakkel hebben overgenomen.’

Ondertussen neemt de consumptievan alternatieve zorg niet af. Maar ze stijgt ook niet: ‘6 à 7 procent van de bevolking zoekt zijn heil bij alternatieve genezers.’ Dat de alternatieve behandelaars zich nu vaak complementair ge-neeskundigen noemen, wekt Renckens’lachlust op. ‘Het verhult dat de aanhangers zich steeds verder hebben verwijderd van de oorspronkelijke gedachte van bijvoorbeeld de homeopathie, die een volwaardig alternatief voor de gewone geneeskunde wilde zijn. Met de verbetering van de prestaties van de gewone geneeskunde snapten de homeopathische en andere alternatieve behandelaars ook wel dat ze die claim niet konden volhouden. Dus gingen ze zich beperken tot kwalen waarvoor de reguliere geneeskunde niet meteen een oplossing had en gaven hun vorm van geneeskunde predikaten als alternatief, additief, integraal en nu dus complementair. In de immunologie heb je complementaire antistoffen, die maken het effect van andere antistoffen pas compleet. Anders gezegd: je hebt twee stoffen nodig om een bepaalde werking te realiseren. Kennelijk denken de beoefenaars van de complementaire geneeskunde dat ze die andere stof in handen hebben. Onzin, de waarde daarvan is nihil.’

Vakbladen

En die waardeloosheid staat bij voorbaat vast, vindt Renckens. Wetenschappelijk onderzoek hoef je daarvoor niet te doen: weggegooid geld, schreef hij al eens in dit blad (MC 13/1992: 395-7) en hij herhaalt het in zijn dissertatie. ‘Wetenschappelijk onderzoek’, zegt hij, ‘is alleen maar zinvol als je tevoren enige twijfel hebt over de uitkomst. En als je over plausibele hypotheses beschikt die zijn te rijmen met de bestaande geneeskundige kennis.’

Het testen van hypotheses die daar niet mee in overeenstemming zijn, heeft wat hem betreft geen enkele zin. ‘Die hebben een zo lage a-priorikans, dat de overtuigingskracht van een eventueel positieve uitkomst nul is. Het gaat per definitie om absurde claims.’ Bovendien bestaat het gevaar dat leken - politici, patiënten, verzekeraars - op het verkeerde been worden gezet: ze zouden uit de bereidwilligheid van medici om mee te werken aan zulk onderzoek ten onrechte kunnen opmaken dat het gaat om serieuze wetenschappelijke hypothesen.

Wat dat betreft ligt er ook een taak voor de medische vakbladen. ‘Die moeten schijnbaar vlekkeloze studies waarin absurde claims worden bewezen, niet publiceren. En als ze het toch doen, zoudenze op zijn minst alle ruwe data moeten opvragen om eens goed te bekijken wat er precies mee is gedaan.’

Renckens is het dan ook niet eens met de Leidse epidemioloog Jan Vandenbroucke die vindt dat tijdschriften dergelijke stukken wel moeten plaatsen. Vandenbroucke wijst in dat verband ook op het nut van de publicatie van casuïstiek. ‘Ik heb niets tegen een dokter die een vreemd verhaal over een patiënt vertelt’, reageert Renckens, ‘maar aan het oplepelen van wondergenezingen heb ik geen behoefte. Daar komt bij dat er naar mijn idee een groot verschil bestaat tussende melding van een zeldzame bijwerking of een niet eerder bekende correlatie waarvoor de theorie nog ontbreekt,  en onderzoek dat is gebaseerd op een bestaande, uitgewerkte maar binnen het raamwerk van de gewone geneeskunde absurde theorie.’

Toch willen sommige alternatieve behandelaars in ‘wetenschappelijke’ zin ook weer niet al te veel uit de pas lopen. Reden waarom ze zich soms in rare bochten moeten wringen. Want met normale biochemische en fysiologische inzichten kunnen ze geen verklaring geven voor wat ze denken te zien. Renckens: ‘Dus doen ze een beroep op buitenissige gebieden van de natuurwetenschap, zoals de kwantummechanica. Hun redeneringen zijn niet altijd even gemakkelijk te ontzenuwen, want wat weten zij en ik daar nu van. Het enige dat ik kan zeggen, is dat het in dat vakgebied gaat om natuurwetten die op subatomair niveau een rol spelen. Om te begrijpen hoe geneesmiddelen werken hebben we die niet nodig: we kunnen met de gewone biochemie heel goed uit de voeten.’

Overdreven bescheiden

Bekend is de kritiek vanuit alternatieve hoek dat de reguliere geneeskunde te hoog van de toren blaast: tal van richtlijnen en behandelingen zouden evenmin op hard wetenschappelijk bewijs berusten. Reckens zucht. ‘Dat idee is de vrucht van de overdreven bescheidenheid van wetenschappelijke onderzoekers. We weten lang niet genoeg; dat is zeker waar en daar kun je als wetenschappers onderling ook best over discussiëren, maar in het discours met mensen die daar ver van verwijderd zijn, moet je dat niet inbrengen. Overigens is er meer evidentie dan we denken. Vergeet niet: veel behandelingen zijn zo ingeburgerd en succesvol dat het niet zinvol of niet ethisch meer is om ze nu nog aan trials te onderwerpen. En consensus tussen beroepsbeoefenaren is weliswaar een lagere graad van evidence, maar daarmee nog geen onzin. Mijn stelling is: evidence-based medicine is een pijnbank voor de reguliere geneeskunde, voor de alternatieve geneeskunde is het een brandstapel.’

Dokter zijn is mede daarom geen ge-makkelijk vak. Je moet, vindt Renckens, zowel wetenschappelijk een scherp-slijper zijn als patiënten op een zorgzame en toegewijde manier benaderen. En dat laatste mag je best holistisch noemen. ‘Een woord dat helaas is gekaapt door de kwakzalvers. Wat is holistischer dan de moderne huisartsgeneeskunde? De meeste alternatief werkende behandelaars zijn eerder dogmatici.’

Renckens wijst de houding van de huisarts die meent dat de gang van zijn patiënt naar de alternatieve genezer weliswaar niet baat, maar ook niet schaadt, nadrukkelijk af. ‘Dat noem ik een slechte taakopvatting. Huisartsen moeten zelf integrale en continue zorg bieden. Ze moeten het patiënten altijd ontraden, ook al heeft de gewone geneeskunde niets te bieden. Want wat gebeurt er? Die patiënten krijgen een dieet, dure pillen, worden aan het lijntje gehouden of geflest en ze komen altijd weer bij je terug.’

‘Ik weet best’, gaat hij verder, ‘dat we patiënten niet altijd kunnen helpen. Sommige dokters kunnen daar helaas niet goed mee overweg. Daarom kiezen ze voor een manier van behandelen die volstrekt niet plausibel is. En menen ze resultaat te zien. Maar wat ze zien, is het natuurlijk beloop van de aandoening of het effect van een placebobehandeling. Meer kan het niet zijn, anders zouden meta-analyses dat allang hebben aangetoond.’

Onvermijdelijk betekent dit ook dat alternatieve behandelaars dus heel vaak niet succesvol zijn. Toch hoor je ze daar nooit over. Weer schiet Renckens in de lach: ‘Nee, ze blijven dolenthousiast. De meesten kijken gewoon niet kritisch naar hun eigen prestaties of blijven erin geloven ook al toont onderzoek het tegendeel aan. De meesten zullen ongetwijfeld vanuit bonafide motieven te werk gaan, maar ze misleiden zowel de patiënt als zichzelf.’

Bekkeninstabiliteit

Ze misleiden patiënten ook als die bij hen aan de deur kloppen met RSI, ME, whiplash, bekkeninstabiliteit, fibromyalgie enzovoort - kortom, aldus Renckens, ‘met een modeziekte’. Modeziekten zijn van alle tijden. ‘Ze kenmerken zich door het grote verschil tussen de enorme zichtbaarheid van de symptomatologie en het ontbreken van elke objectiveerbare afwijking. Dat geldt voor de huidige modeziekten, maar ook voor die van honderd jaar geleden, zoals hysterie en neurasthenie.’

Alternatieve genezers vinden die modeziekten prachtig, volgens Renckens.‘De gewone dokter kan er niet veel aan doen en ze zijn tamelijk ongevaarlijk: patiënten gaan er niet aan dood. Negentiende-eeuwse artsen ergerden zich er al aan dat kwakzalvers plotseling succes boekten bij neurastheniepatiënten bij wie zij niets konden bereiken. Dat komt omdat de prognose van deze ziekten meestal volstrekt onduidelijk is: soms treedt er plotseling verbetering op. Het alternatieve circuit blijkt bovendien altijd bereid naar ‘somatische’ oorzaken te zoeken.Dat valt bij patiënten in goede aarde, want psychologische of psychiatrische verklaringen voor hun symptomen zijn bij hen niet populair. Toch heeft hun vlucht in fysieke klachten - die overigens echt worden ervaren - psychogene oorzaken.’

Renckens heeft als gynaecoloog vooral de epidemie van bekkeninstabiliteit (BI) met verbazing aangezien. ‘Dat zwangere vrouwen soms pijn in het schaambeen kunnen krijgen, is al lang bekend. Dat de eisen die aan zwangere vrouwen worden gesteld, tegenwoordig veel groter zijn dan vroeger, is ook een feit. Nu werken ze bijvoorbeeld gewoon door. Maar van die pijn moet vervolgens geen ziekte worden gemaakt. De diagnose leidt overigens eerst tot welkome ziektewinst waardoor ze zich - heel begrijpelijk - tijdelijk aan al die verplichtingen kunnen onttrekken. Maar het probleem is vervolgens: hoe komen deze patiënten er weer vanaf. Die bekkeninstabiliteit gaat hun hele bestaan domineren en kan volgens de patiëntenvereniging tot levenslange invaliditeit leiden.’

Renckens zou graag het aloude adagium Ohne Befund, keine Krankheit in ere willen herstellen. Hij zegt: ‘Je moet de naam van zo’n ‘ziekte’ daarom zorgvuldig vermijden. Komt er iemand op de SEH binnen na een kop-staartbotsing dan is het woord ‘whiplash’ uit den boze. Niet over spreken. Heb het over een kneuzing van de nek, of over spieren die wat verrekt zijn. Probleem is alleen dat de diagnose niet zelden door de patiënt zelf wordt gesteld. Die komt op mijn spreekuur en zegt: dokter, ik heb bekken--instabiliteit. Ik antwoord tegenwoordig altijd: maar mevrouw, dat bestaat al bijna niet meer! En probeer zo goed mogelijk uit te leggen wat er wel aan de hand is. Meestal accepteren patiënten dat, maar het komt ook voor dat ze denken dat ik achterlijk ben. Zeker als ze al lid zijn van de patiëntenvereniging of voor een second opinion bij een collega zijn geweest die wel het bestaan van BI erkent.’ Hij heeft er, zegt hij, met sommige van zijn vakgenoten‘geprikkelde discussies’ over gehad.

Hoge taakopvatting

Dat discussiëren, bestrijden en aan de schandpaal nagelen doet hij nu al bijna 25 jaar. Wat drijft Cees Renckens?

Het is een vraag die hij altijd zegt te vrezen, reden waarom hij aan de handelseditie van zijn proefschrift een persoonlijk getint slotwoord heeft toegevoegd. Hij vertelt daarin hoe hij van 1973 tot 1975 in Zambia werkte en daar als jonge tropenarts doordrongen raakte van de universele waarde en geldigheid van de geneeskunde. ‘De resultaten van de door sommige mede-tropenartsen - verblind als ze waren door politiek correct cultuurrelativisme - interessant bevonden witch doctors, waren in mijn ogen nihil en van een primitivisme dat elke vorm van samenwerking leek te verhinderen.’

Hij heeft ‘een overdreven hoge taakopvatting van het medisch beroep’. ‘Patiënten moeten dokters blindelings kunnen vertrouwen. Geneeskunde moet zo uniform mogelijk worden uitgevoerd volgens wetenschappelijke inzichten. Ik erger mij groen en geel aan collega’s die daar een loopje mee nemen. Het doet ook af aan de intellectuele status van ons beroep.’

Maar blijft het toch niet een gevecht tegen de bierkaai?

Renckens, ondeugend: ‘Kwakzalverij, zeg ik altijd, is het op een na oudste beroep ter wereld. We zullen er helaas nog lang plezier van hebben.’

Cees Renckens, Dwaalwegen in de geneeskunde. Over alternatieve geneeswijzen, modeziekten en kwakzalverij, Amsterdam: Bert Bakker, 2004.ISBN: 9035126556