Ook ongeneeslijk oud kan ondraaglijk zijn
3 reactiesKader: Hoe zat het ook alweer
Recentelijk riep de initiatiefgroep Uit Vrije Wil op om de hulp bij zelfdoding bij een ‘voltooid leven’ uit het Wetboek van Strafrecht te halen. De KNMG ziet geen taak voor artsen bij deze hulp, omdat het gaat om existentiële en niet om medische problematiek. Niettemin zal er een beroep op medici worden gedaan, zo vermoedt de federatie. Bijvoorbeeld om na te gaan of er geen sprake is van een behandelbare depressie. Ook bij de uitvoering is medische kennis onontbeerlijk. Artsen zullen echter niet bereid zijn als louter uitvoerende instantie op te treden. Onder andere omdat de rechtvaardiging van hun handelen niet duidelijk is: van uitzichtloos en ondraaglijk lijden in de zin van de euthanasiewet is immers geen sprake. Bovendien vindt de KNMG dat het voorstel een alternatieve, niet-medische en laagdrempelige deur opent naar hulp bij zelfdoding, wat de transparantie en zorgvuldigheid van de huidige euthanasiepraktijk in gevaar zal brengen. Redactie
Uitzichtloos lijden niet alleen bij terminale patiënten
De KNMG is huiverig voor een te laagdrempelige manier van hulp bij zelfdoding. Maar we moeten ons sterk afvragen of criteria als ‘uitzichtloos’ en ‘ondraaglijk’ niet te strikt worden gedefinieerd. Ook chronische klachten kunnen de kwaliteit van het leven ernstig aantasten.
Gert van Dijk, beleidsmedewerker ethiek bij de KNMG, vraagt zich af welke rechtvaardiging er bestaat om het leven van een patiënt actief te beëindigen als de context van uitzichtloosheid en ondraaglijkheid wordt verlaten.1 Van Dijk vreest, met de KNMG, dat de goed functionerende euthanasiepraktijk uitgehold zal worden als er een laagdrempeliger manier komt van hulp bij zelfdoding.
Maar de onzekerheid en meningsverschillen onder de collega’s zijn groot. Sommigen werken er principieel niet aan mee, anderen gaan meer of minder ver bij het invoelen van de ondraaglijkheid van het lijden. De door de KNMG ingestelde commissie-Dijkhuis kwam tot een relatief ruime definitie van voltooid leven: ‘Lijden aan het vooruitzicht verder te moeten leven op een zodanige manier dat daarbij geen of gebrekkige kwaliteit van leven wordt ervaren, hetgeen aanleiding geeft tot een persisterend doodsverlangen, zonder dat de hoofdoorzaak kan worden gevonden in een somatische of psychische aandoening’. De commissie adviseerde onder meer een methode te ontwikkelen om ondraaglijkheid en uitzichtloosheid beter te taxeren.2 Met dat advies is nog niets gedaan.
Ondertussen is er meer vraag naar euthanasie en/of hulp bij zelfdoding dan er nu geboden wordt. Er is dus alle reden te stellen dat de euthanasiepraktijk voor verbetering vatbaar is.
Niet-medische uitweg
Artsen verschillen in hoge mate in hun opvattingen over het medisch domein, zowel in hun interpretatie van de ondraaglijkheid als de uitzichtloosheid van de situatie. Het is dan ook begrijpelijk dat sommigen een niet-medische uitweg zoeken. Ik meen dat het daarom tijd wordt om de volgende stappen te zetten:
- Er moet discussie worden gevoerd over het medisch domein. Er hoeft niet per se sprake te zijn van kanker of een andere classificeerbare aandoening. Het gaat om klachten, ook psychische of ‘vage’, die de kwaliteit van leven ernstig aantasten. Deze komen vaker voor bij chronische aandoeningen en veroudering. Misschien is ongeneeslijk oud net zo erg als ongeneeslijk ziek, of erger! Ik heb als huisarts patiënten meegemaakt die achteraf spijt hadden dat zij hun medische aandoening hadden laten behandelen, omdat zij daardoor hun leven, zonder voldoende kwaliteit, moesten vervolgen.
- Bij een verzoek om hulp bij versterven moet die hulp ruimhartig worden aangeboden: in de vorm van informatie als de hulpvraag zich voordoet en in de vorm van palliatie bij klachten van pijn en slapeloosheid.
- Ook zou het beter zijn de koppeling tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding los te laten, zodat het terrein van de hulpverlener in het geval van hulp bij zelfdoding ruimer kan zijn dan nu het medisch domein bij euthanasie is. Het feit dat er bij hulp bij zelfdoding een grotere rol en verantwoordelijkheid van de patiënt is dan bij euthanasie, betekent dat de arts een stapje terug doet. Misschien geeft dat ook een antwoord op Van Dijks vraag naar rechtvaardiging: de context van ondraaglijkheid en uitzichtloosheid blijft bestaan en de arts is minder actief bij de levensbeëindiging dan in geval van euthanasie.
- De rol van de arts zoals geschetst door het burgerinitiatief ‘Uit Vrije Wil’ bestaat uit de handtekening voor het recept. Deze mogen wij, artsen, niet weigeren. De patiënt heeft de actieve rol als zelfbeschikker, onze rol wordt bescheidener.
- Ook omdat wij als artsen de mogelijkheid moeten hebben om onze eigen grenzen te trekken en we niet verplicht zijn aan een euthanasieverzoek te voldoen, moet er een alternatieve, niet-medische route ontwikkeld worden. Op zijn minst moeten we dat niet tegenwerken.
Babyboomers
Als we deze discussie niet aangaan en niet met oplossingen komen, zullen we ingehaald worden door de generatie van babyboomers die niet meer verplicht willen worden tot verder leven als hen de zin daarvan ontgaat.
Ik ben van mening dat de kans op uitholling van de huidige euthanasieregeling niet zo groot is. In de eerste plaats is de regeling niet zo fraai als ze lijkt en biedt aan meer dan tweeduizend mensen per jaar niet de oplossing die zij wensen.3 Daarnaast is het mijn ervaring dat in de euthanasiepraktijk er regelmatig mensen terugschrikken voor hun eigen rol bij hulp bij zelfdoding. Zij schuiven de verantwoordelijkheid graag door naar de arts. Bij zelfeuthanasie neemt men kennelijk wel zijn verantwoordelijkheid. Een regeling die leidt tot meer hulp bij zelfdoding mag je dus mijns inziens niet laagdrempeliger noemen. Mocht men het gevaar van een niet-medische route te groot vinden dan zou een toetsing vooraf nog het overwegen waard zijn.
Van Dijk besluit zijn artikel met de prangende vraag aan artsen: ‘Welke rol zien jullie voor jezelf bij het begeleiden van patiënten die hun leven voltooid achten?’ Ik sluit me daar graag bij aan, maar voeg eraan toe: zie hoe hoog de nood is en hoe groot de leemte in de huidige regelingen, en stel je loyaal op tegenover het burgerinitiatief ‘Uit Vrije Wil’.
D.H. Arentz, huisarts te Haarlem en SCEN-arts
Correspondentieadres: d.h.arentz@planet.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Referenties
- Medisch Contact 2010, 13: 603: Liever samenwerking dan ‘landjepik’.
- Op zoek naar normen voor het handelen vanartsen bij vragen om hulpbij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven. Verslag van de werkzaamheden van een commissie onder voorzitterschap van prof. J.H. Dijkhuis. Utrecht, 2004.
- Chabot B, Auto-euthanasie, Verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker, 2007.
Dossier Klaar met leven
D.H. Arentz, huisarts te Haarlem en SCEN-arts
, Haarlem
@Wendelaar:
Ik ben blij dat mijn oproep tot discussie over hulp bij zelfdoding bij patienten die hun leven voltooid achten reactie heeft opgeleverd. Ik wil erop wijzen dat het medisch domein geintroduceerd bij het Brongersma-arrest nog steeds niet h...elder is gedefinieerd.
De oplossing voor de gevallen buiten het medisch domein in de vorm van een beoordeling door een commissie klinkt interessant en het onderzoeken waard, maar wel belastend voor een patient met klachten.
Verder komen veel klachten voor door veroudering. De pathofysiologie van veroudering mogen wij toch wel tot het medisch domein rekenen ook al is die nog niet geheel in kaart gebracht. De wet spreekt ook niet van classificeerbare aandoeningen. Misschien moeten we niet spreken van het oprekken van het medisch domein, maar over het benutten van de ruimte die de wet biedt. Een KNMG-commissie zou er zich eens over kunnen buigen hoe de kwaliteit van leven geclassificeerd kan worden op praktische wijze, om te objectiveren wanneer iemand onder zijn bestaansminimum zakt.
Ik heb niet geschreven dat het verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding opgeheven moet worden. Ik heb de gedachte opgeworpen dat het misschien juist goed is de koppeling tussen die twee los te laten, zodat in het geval van hulp bij zelfdoding de autonomie van de patient benadrukt wordt en de dokter juist een stapje terug kan doen. Dat is een indeling die ik over heb genomen uit het rapport van de commissie-Dijkhuis waarbij de rol van de dokter afneemt naarmate de autonomie van de patient toeneemt.
Of de hulp bij zelfdoding bij sociaal-existentieel lijden buiten het strafrecht moet vallen of op vergelijkbare wijze gereglementeerd moet worden is ook onderwerp van discussie. Het burgerinitiatief 'Uit vrije wil' is met een wetsvoorstel bezig.
,
Graag wil ik de redactie van Medisch Contact complimenteren met de publicatie van het heldere, eigentijdse en moedige artikel ‘Ook ongeneeslijk oud kan ondraaglijk zijn’. Met name de opsomming van op zich ‘niet ondragelijke’ klachten die bij elkaar, ...in combinatie met sociale en emotionele eenzaamheid, de ouderdom ondragelijk kunnen maken is een ‘eye opener’ en een stevige onderbouwing van de conclusie van de auteur: “Ook zou het beter zijn de koppeling tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding los te laten, zodat het terrein van de hulpverlener in het geval van hulp bij zelfdoding ruimer kan zijn dan nu het medisch domein bij euthanasie is. Het feit dat er bij hulp bij zelfdoding een grotere rol en verantwoordelijkheid van de patiënt is dan bij euthanasie, betekent dat de arts een stapje terug doet.”
Hulp bij zelfdoding bij voltooid leven is géén euthanasie. Wel uiteraard vanuit een strikt ethymologische invalshoek, maar niet in medisch-ethische en wettelijke zin. Bij euthanasie gaat het om de verlossing uit een ondraaglijk en uitzichtloos lijden als gevolg van een niet meer behandelbare (meestal classificeerbare) aandoening. Bij de hulp bij zefdoding die ‘Uit Vrije Wil’ voor ogen heeft is het leidende motief het recht op zelfbeschikking van de betrokkene.
Als er van enig lijden sprake is, gaat het niet zozeer om medisch lijden maar om sociaal-existentieel lijden. Het ligt dan ook niet voor de hand dat bij zo’n vraag een arts een centrale, beslissende rol zou hebben.
Eigenlijk staat ‘hulp bij zelfdoding bij voltooid leven’ in ethisch-filosofisch opzicht dichter bij ‘hulp bij ongewenste zwangerschap’, waarbij ook sprake is van sociaal-existentieel lijden, maar waar voor de uitvoering van de abortus de vaardigheid van een arts nodig is. Ook hier is het recht op zelfbeschikking van betrokkene het leidende motief voor de beslissing, die in ons land als leidraad ‘Ja tenzij’ heeft.
Laat ik ten slotte voor alle duidelijkheid benadrukken dat bij de doelstelling van ‘Uit Vrij Wil’ geen sprake is van uitsluiting van artsen, integendeel, wij zijn van mening dat met name voor de huisarts een belangrijke, zij het in ultimo niet beslissende, rol is weggelegd zoals dat wel het geval is bij euthanasie.
Wellicht komt het door mijn professionele achtergrond maar ik denk oprecht dat ‘Ja tenzij’ een zeer bruikbare leidraad zou kunnen zijn bij de besluitvorming rond hulp bij zelfdoding bij voltooid leven.
Eylard V. Van Hall
Emeritus hoogleraar gynaecologie LUMC
Lid Initiatiefgroep Uit Vrije Wil
Onno Wendelaar
,
Ik vind het stuk onevenwichtig en warrig, het draagt niet bij tot de noodzakelijke zuiverheid. Eerst wordt een pleidooi gehouden "het medisch domein" op te rekken. Vervolgens is het "versterven" aan een oprekbeurt toe. Tenslotte moet het verschil tus...sen hulp bij zelfdoding en het verlenen van euthanasie worden opgeheven. De dokter hoeft dan alleen nog maar een receptje te schrijven! Het moge duidelijk zijn dat wij een uitstekende en unieke euthanasiewet hebben. Helaas zijn er problemen met een aantal "grensgevallen" die mijns inziens gewoon buiten het "medisch domein" vallen. Het lijkt zinnig om voor dergelijke gevallen een multidisciplinaire groep samen te stellen zoals C.J.W.
Leget ook al bepleit. Er hoeft dan niets opgerekt te worden. Er zal een kader moeten worden vastgesteld wat voor soort gevallen voor zo'n beoordeling in aanmerking komen. Vervolgens kan een huisdokter in het nauw of een patiënt zich bij zo'n commissie melden. In zo'n commissie moet altijd een arts zitting hebben die bereid is de euthanasie eventueel uit te voeren, of bij de zefstandige inname aanwezig te zijn.
Leken uitvoering of een receptje schrijven is uit den boze. Bert Keizer schreef al eens duidelijk dat ook het "uitbesteden" een onmogelijke zaak is; geen arts wil zonder bij de besluitvorming betrokken te zijn een euthanasie uitvoeren.E.Ph.R. Sutorius heeft jaren geleden ervoor gepleit de hele euthanasie buiten het strafrecht te plaatsen. Alleen dan zou "oprekken" een optie zijn. Een dokter is geen boef en handelt uit barmhartigheid. Maar dat station is jaren geleden al gepasseerd.
O.L. Wendelaar huisarts/filosoof n.p.