Oogkwalen op afstand beoordelen gaat prima
UMC Utrecht onderwerpt oogzorg aan een vorm van kritische zelfreflectie
1 reactie
Door de coronacrisis kon de reguliere oogzorg geen doorgang vinden. Het UMC Utrecht richtte een TeleTriageTeam op dat patiënten op afstand beoordeelt met inzet van technologie en een innovatieve werkwijze. Dat idee wierp vruchten af.
De Chinese oogarts dr. Li Wenliang uit Wuhan was een van de eersten die waarschuwde voor de gevaren van SARS-CoV-2. Als oogarts kwam hij fysiek dicht bij zijn patiënten én dus routinematig in aanraking met traanvocht en slijmvlies. Hij was de coronaklokkenluider en een van de eerste slachtoffers van covid-19 onder artsen.1
De afdeling Oogheelkunde – de grootste poli van het UMC Utrecht – telt normaliter 88 duizend patiëntcontacten per jaar. Vanwege de pandemie moeten we veilig en verantwoord afschalen en de transitie naar zorg op afstand maken. Simpelweg alle consulten uitstellen zou onacceptabele risico’s teweegbrengen; wij zochten een duurzame oplossing om de verlaagde poliklinische capaciteit te compenseren. Daarvoor waren scherpe keuzes nodig. Hoe selecteren wij de juiste patiënt op de juiste plek én op het juiste moment? Hoe maximeren wij onze toegevoegde waarde als academisch centrum? In samenwerking met de opleiding Optometrie van de Hogeschool Utrecht (HU) werd daartoe het TeleTriageTeam (TTT) opgericht. Een team van gemotiveerde studenten en docenten optometrie, gesuperviseerd door de stafartsen van de afdeling Oogheelkunde en fysiek gehuisvest in het medisch regiecentrum van het UMC Utrecht.
Ook op financieel gebied was een innovatieslag nodig
Triageteam
Met duizenden op de wachtlijst, was het zaak om snel en gedegen een triageteam op te zetten. Samen met de docenten van de HU ontwikkelden wij een werkwijze met getrapte supervisie en verantwoordelijkheid, die is op te schalen om met nog grotere hoeveelheden medische dossiers te gaan werken. De studenten bestuderen de medische gegevens, leggen telefonisch contact met de patiënt en inventariseren protocollair diens actuele gezondheidsstatus en zorgbehoeftes. De docent begeleidt hen hierbij en het uiteindelijke triagevoorstel wordt voorgelegd aan de medisch specialist, in casu de oogarts. De uitkomst van de triage koppelen de studenten vervolgens zelf terug aan de patiënt en zij handelen de administratie af. De schriftelijke communicatie naar verwijzers en huisartsen was individueel maatwerk.
Het TeleTriageTeam verwerkt patiënten met relatief minder complexe pathologie die normaal gesproken op het aios-spreekuur komen.
Door de covid-19-crisis was er behoefte aan innovatieve zorg, snelle besluitvorming en een nieuwe manier van problemen oplossen. Met gesloten beurzen en een can do-mentaliteit werd de toen leegstaande faculteit geneeskunde omgebouwd tot een callcenter, waar 21 studenten, vier docenten, drie oogartsen en één floormanager binnen de anderhalvemeterregels aan de slag konden. Doordat de IGJ de regels voor e-health versoepelde, werd het leveren van zorg op afstand eenvoudiger. Het UMC Utrecht is medeontwikkelaar van een onlineoogzorgplatform en zo konden wij de onlinevisustest versneld testen en inzetten.2 Het inzetten van innovatieve technologie was essentieel voor dit project. Ook op financieel gebied was een innovatieslag nodig. De triageactiviteiten werden tot heden niet als zorgactiviteit geregistreerd, noch gedeclareerd. Om dit project te verduurzamen worden momenteel innovatieve financieringsmogelijkheden geëxploreerd, samen met zorgverzekeraars en onze wetenschappelijke vereniging.
Afschalen
In het eerste jaar van dit project heeft het team zo’n drieduizend dossiers verwerkt, wat genoeg was om de poliklinische spreekuren en wachtlijsten in de opeenvolgende lockdowns af te schalen. Dossiers van patiënten die recentelijk contact hadden gehad met de polikliniek werden niet meegenomen in de analyse, omdat hier al beleid voor gemaakt was. Voor de patiënten die wel werden geïncludeerd, leidde de triage in ongeveer de helft van de gevallen tot een beleidsverandering: circa 20 procent kon veilig uitgesteld worden en de rest kon op afstand plaatsvinden middels teleconsultaties, kon worden terugverwezen naar de tweede lijn dan wel huisarts, of kon worden geannuleerd (zie onderstaand kader).
Terugverwijzing en annulering
Een 77-jarige vrouw werd in 2010 doorverwezen in verband met een retinale laesie verdacht voor een melanoom. Na aanvullend onderzoek middels echografie en fluorescentieangiografie vermoedden we een benigne chorioretinale naevus. In 2019 onderging ze ongecompliceerde cataractextracties beiderzijds. In april zou ze een follow-upafspraak hebben op onze polikliniek.
Het TeleTriageTeam vatte de casus samen. Patiënte ervaarde geen oogklachten en de chorioretinale naevus bleek in negen jaar tijd niet veranderd. Gezien het stabiele klinische beeld dat middels reguliere fundoscopie of fundusfotografie vervolgd kan worden, achtte de supervisor een academisch vervolgtraject niet geïndiceerd. In overleg met patiënte werd ze terugverwezen naar de tweede lijn.
Een 65-jarige vrouw onderging in februari 2020 een lamellaire corneatransplantatie (type DMEK) in combinatie met een cataractoperatie. Het postoperatieve beloop was voorspoedig en zij zou in mei voor de driemaandelijkse controle komen, conform ons transplantatieprotocol. Het TeleTriageTeam stelde vast dat zij subjectief geen klachten had, dat er geen voorgeschiedenis was van glaucoom en onze onlinevisustest toonde een gezichtsvermogen van 0,8 aan. De poliklinische afspraak werd in overleg met de supervisor geannuleerd en samengevoegd met de zesmaandelijkse controle.
Er was voldoende capaciteit op de polikliniek om de patiënten met een acute of academische zorgvraag fysiek op termijn te kunnen ontvangen. Het TTT-project geeft een blijvende lastenverlichting van onze poliklinische spreekuren en is een vast onderdeel van onze werkwijze geworden.
Kwaliteit van zorg stond voorop: bestaande richtlijnen en protocollen van het UMC Utrecht en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap waren leidend bij de triagebeslissingen. Als deze niet beschikbaar waren, zochten de studenten internationale richtlijnen en actuele literatuur op. Vasthouden aan bestaande protocollen geeft de oogarts-supervisor houvast en legitimeert het maken van scherpe keuzes. Een andere succesfactor is de communicatiestrategie naar patiënten, verwijzers en medewerkers intern. Aansluiting op de processen binnen het ziekenhuis werden kort-cyclisch geëvalueerd en bijgestuurd.
De communicatie naar patiënten was niet altijd eenvoudig: de juiste zorg op de juiste plek betekent ook afscheid nemen. Dat is geen makkelijke boodschap voor patiënten die al jaren bij ons onder controle zijn en met wie wij een behandelrelatie hebben. De bijzondere omstandigheden creëerden echter begrip voor onze keuzes. Desalniettemin botste de wens van een individuele patiënt én van de zorgverlener soms met het algemene belang. In die gevallen namen de behandelend artsen en supervisors deze complexe communicatie voor hun rekening.
Win-win-win
Dit mes snijdt aan meer dan twee kanten. Patiënten zijn gebaat bij continuïteit van zorg op de juiste plek, de studenten hebben een unieke leerervaring, nieuwe technologie krijgt een platform om zichzelf te bewijzen, en wij pionieren met een innovatieve zorgstructuur die óók op andere vakgebieden toepasbaar is.3 Dat de samenwerking vruchtbaar is, blijkt wel uit het feit dat de triagestage een vast onderdeel is geworden van de opleiding optometrie aan de Hogeschool Utrecht.
Het triageteam is ondergebracht in het medisch regiecentrum van het UMC Utrecht om de continuïteit te waarborgen. Dit centrum heeft de faciliteiten om deze aanpak ook voor andere vakgroepen uit te rollen. Belangrijke vragen voor de toekomst zijn of deze methodiek ook toepasbaar is voor nieuwe patiënten, over wie veel minder data beschikbaar zijn. Kan dit programma helpen als triagehulp voor huisartsen om zorgvragen naar de tweede lijn te triëren, om zo mogelijk leed door te laat ingrijpen te voorkomen? Hoe kan dit programma opgeschaald worden? Daarbij zijn de financiën relevant: hoe wordt een triageteam betaald? Kan de activiteit zelf declarabel zijn? Ook voor onze aiossen bleek dit programma van toegevoegde waarde voor de opleiding: de jongere aiossen fungeerden als schakel tussen het triageteam en de polikliniek en raakten zo snel vertrouwd met de medisch-inhoudelijke protocollen, triagevragen en werkwijzen op onze afdeling. Maar welke lessen leerden wij nu als (aankomend) medisch specialisten?
De vraag is steeds: hoort deze zorg in een academisch ziekenhuis?
De spiegel
Het TTT heeft zich voornamelijk gericht op de patiëntenpopulatie die op de algemene aios-spreekuren komt en vaak op afstand gesuperviseerd wordt. Het kritisch doorlichten van deze dossiers bleek ook een spiegel voor ons eigen handelen en opleiden. Indachtig de strategie van toenemende academisering bleek uit dit project dat een zorgvraag in deze populatie niet noodzakelijk academisch was of dat follow-uptermijnen veilig opgerekt konden worden binnen de ruimte van een toepasselijk protocol. De vraag is steeds: hoort deze zorg in een academisch ziekenhuis? Voor patiënt én individuele zorgverlener kan deze afweging wrijving geven, want waarom was deze zorg in voorgaande jaren dan wel geïndiceerd? Hoe autonoom besluit de individuele behandelaar als het triageteam tot een andere conclusie komt? Hoe weeg je het individuele tegen het algemeen belang? In dit project had de supervisor een relatieve afstand tot het individuele medische dossier en dit stelde ons in staat zakelijkere keuzes te maken. Maar ook ons eigen klinisch handelen werd onder de loep genomen: afscheid nemen van patiënten botst met onze roeping als hulpverlener.
Oproep
Dit artikel is ook een oproep aan de beroepsgroep, marktmeester en het ministerie om de waarde van deze deregulering en innovatie in te zien en duurzaam te blijven steunen. Desalniettemin zien wij als grootste succesfactor van dit project het persoonlijk contact en de individuele communicatie in woord en schrift: want corona of niet, uiteindelijk zijn wij als arts verantwoordelijk voor de individuele patiënt en moeten wij kritisch in de spiegel durven kijken.
auteurs
Robert Wisse, assistent-professor oogheelkunde UMC Utrecht, medisch adviseur van Easee bv
Sigrid Mueller-Schotte, docent optometrie, Hogeschool Utrecht
Vincent Hortensius, aios oogheelkunde en voormalig floormanager TeleTriageTeam UMC Utrecht
Saskia Imhof, professor oogheelkunde, afdelingshoofd oogheelkunde UMC Utrecht
contact
r.p.l.wisse@umcutrecht.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Lai THT, Tang EWH, Chau SKY, Fung KSC, Li KKW. Stepping up infection control measures in ophthalmology during the novel coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020; 258 (5): 1049-55.
2. EASEE.
3. Medisch Contact: E-health binnen de oogheelkunde.
Lees ook
Rob Schakel
Bedrijfsarts, Wassenaar
Wat een mooie innovatie. En nu wat verbetering is vasthouden.