Onvoldoende kwaliteit thoraxcompressies

Hulpverleners kunnen niet voldoen aan nieuwe reanimatierichtlijnen

In de nieuwe richtlijnen inzake behandeling bij acute hartstilstand wordt  meer nadruk gelegd op thoraxcompressie. De lat ligt echter zo hoog dat hulpverleners onmogelijk de gewenste kwaliteit kunnen leveren. Hoog tijd dat er nieuwe methodieken worden ingezet in de reanimatieketen.

Beeld: Shutterstock
Met de Guidelines 2005 van de European Resuscitation Council is een nieuw tijdperk aangebroken in de behandeling van patiënten met een hartstilstand binnen én buiten het ziekenhuis.1 2 Tot dan toe moest er na constatering van een hartstilstand op basis van een ventriculaire tachycardie (VT) of ventriculaire fibrillatie (VF) zo snel mogelijk een eerste defibrillatieshock worden toegediend. Met de nieuwe richtlijnen moet er - vóór defibrillatie -worden gestart met minimaal twee minuten thoraxcompressie in een frequentie van 100 compressies per minuut met een verhouding van 30:2 tussen compressies en ventilaties (in de vorige richtlijnen was de geadviseerde verhouding 15:2).

Ratio
De ratio achter deze nieuwe richtlijnen ligt in het gegeven dat een stilstaand hart vervormd raakt door uitvlakking van de bloeddruk in de grote en de kleine circulatie, waarbij met name de rechterharthelft (als lagedruksysteem) fors vervormt en niet meer kan reageren op defibrillatie. Eérst twee minuten goed masseren brengt het hart weer terug in zijn oorspronkelijke vorm waardoor de doorbloeding wordt verbeterd, zodat de kans op een succesvolle defibrillatie aanzienlijk toeneemt.
Omdat er zeker in de beginfase na een hartstilstand nog voldoende bloed met zuurstof aanwezig is in de longcirculatie, is het niet direct nodig om te beginnen met beademen. Van veel groter belang is het om zo snel mogelijk de hartsymmetrie te herstellen én tegelijkertijd de hersencirculatie zo goed mogelijk op gang te brengen.3 Om deze reden ligt er in de nieuwe richtlijnen ook minder nadruk op ventileren.

Probleem
Het geven van thoraxcompressies en beademing is stressvol en vergt veel inspanning, concentratie en nauw­keurigheid. De vraag rijst dan ook in hoeverre hulpverleners in staat zijn om te voldoen aan de richtlijnen. Een beperkt literatuuronderzoek dienaangaande stemt niet bepaald positief.
In 1993 vonden Berden c.s. dat een ruime meerderheid van de verpleegkundigen onvoldoende beschikt over reanimatievaardigheden.4
In 1997 onderzochten Janssen c.s. de reanimatievaardigheden van een groep van 70 huisartsen.5 Afhankelijk van de gehanteerde scoringsmethode waren slechts 37 tot 47 procent van de scores voldoende.

In 2006 concludeerden Tan c.s. uit een onderzoek onder 54 Nijmeegse co-assistenten dat de reanimatievaardig­heden van co-assistenten laag zijn en niet voldoen aan de richtlijnen die zijn vastgelegd in de opleidingseisen voor artsen.6
Internationale studies laten hetzelfde beeld zien. In 2002 keken Ashton c.s. in een onderzoek onder 40 getrainde hulpverleners naar het effect van vermoeidheid op de kwaliteit van thoraxcompressies.7 Ze zagen dat er een afname plaatsvond van 82 adequate compressies per minuut in de eerste minuut naar 27 per minuut in de zesde minuut. Bovendien vonden ze dat deze afname bij vrouwelijke proefpersonen significant groter was en schreven dit toe aan de gemiddeld mindere lengte en gewicht.

Abella c.s. publiceerden in 2005 de resultaten van een studie naar de kwaliteit van thoraxcompressies bij 97 hartstilstanden in drie ziekenhuizen.8 Zij concludeerden dat de frequentie van de toegediende compressies voor een belangrijk deel onder de voorgeschreven waarde lag én dat er een significant verband bestond tussen een hoge compressie­frequentie en een hogere kans op het terugkeren van spontane circulatie.
Wik c.s. onderzochten in 2005 de kwaliteit van onder andere thoraxcompressies bij 176 resuscitaties in Stockholm, Londen en Akershus (Noorwegen).9 Het bleek dat gedurende de helft van de tijd geen compressies werden gegeven en dat de meeste compressies die wel werden gegeven, te ondiep waren. Hierbij keerde bij 61 patiënten de spontane circulatie weer terug en verlieten 6 patiënten uiteindelijk levend het ziekenhuis van wie 5 met intacte neurologische functies.

De onderzoeken van Abella en Wik werden in een editorial van JAMA genoemd als sterke aanwijzing voor het grote probleem bij de behandeling van patiënten met een hartstilstand.10 Volgens auteurs Sanders en Ewy mankeert er veel aan de kwaliteit van reanimatie en wordt verbetering hiervan vertraagd door de eisen die aan innovaties op dit gebied worden gesteld in de vorm van hoge LOE’s (levels of evidence).

Vreemd
De kwaliteit van thoraxcompressies als onderdeel van reanimatiebehandeling door professionele hulpverleners laat dus te wensen over. Hulpverleners zijn niet in staat datgene te doen wat de richtlijnen van ze verwachten.
Desondanks is in de nieuwe richtlijnen de lat nóg hoger gelegd. Bovengenoemde onderzoeken stammen uit de tijd dat er sprake was van een compressie-ventilatie­verhouding van 15:2 bij een frequentie van 100 compressies per minuut met een diepte tussen de 4-5 cm.
Doordat in de nieuwe richtlijnen deze verhouding is gewijzigd in 30:2 valt te verwachten dat de negatieve effecten van vermoeidheid en concentratieverlies bij de hulpverleners zullen toenemen.

Bovendien ging men in de onderzoeken uit van de meest ideale situaties, waarbij de patiënt of de simulatiepop op een onderzoekstafel of een stabiele, harde ondergrond lag.
De effecten van het verplaatsen van een patiënt van de vindplaats via de brancard en ambulance naar het ziekenhuis, zullen de kwaliteit van de resuscitatie in negatieve zin beïnvloeden.11-14
Het is vreemd dat in de nieuwe richtlijnen wél nadruk wordt gelegd op het belang van thoraxcompressie bij acute hartstilstand, maar er nauwelijks aandacht is voor de gebrekkige kwaliteit van de thoraxcompressies. 

Mogelijkheden
Er zijn mogelijkheden om de gesignaleerde problematiek aan te pakken. Internationaal zijn die mogelijkheden ook al in ruime mate geïmplementeerd.
De nieuwste kennis omtrent actieve compressie-decompressie (ACD) hartmassage, het gebruik van nieuwe beademingsmethoden zoals impedance-tresholdvalve (ITV) en continuous insufflation of oxygen (CIO) zijn veelbelovend evenals nieuwe vormen van mechanische thoraxcompressie-apparatuur, met name voor de prehospitale fase van de reanimatiebehandeling.
Ondanks het feit dat deze innovaties vanwege hun recente beschikbaarheid nog niet het LOE hebben bereikt dat in de richtlijnen wordt gesteld, valt te hopen dat ze óók in de Nederlandse reanimatieketen snel een plaats zullen krijgen. De noodzaak voor verbetering bestaat; de mogelijkheden om deze te bewerkstelligen zijn beschikbaar en de huidige overlevingspercentages maken een snelle implementatie urgent.

J. de Nooij, arts MG, medisch manager ambulancezorg Regionale Ambulance Dienst en Meldkamer Ambulancezorg Hollands-Midden

Correspondentieadres: j.de.nooij@hollands-midden.nl;
cc: redactie@medischcontact.nl 
Geen belangenverstrengeling gemeld

Klik hier voor het PDF van dit artikel

SAMENVATTING
- In de nieuwe richtlijnen inzake cardiopulmonale resuscitatie ligt meer dan voorheen de nadruk op thoraxcompressie.
- Het geven van thoraxcompressie is stressvol en vergt veel inspanning, concentratie en nauwkeurigheid.
- Uit zowel Nederlands als internationaal onderzoek sinds de jaren negentig blijkt dat professionele hulpverleners niet in staat zijn om de richtlijnen in praktijk te brengen.
- Innovaties op het gebied van compressie zouden een plaats moeten krijgen in de reanimatieketen.

Link naar: European Resuscitation Council

Referenties
1. www.erc.edu .  2. Resuscitation (2005) 67S1,zie http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/ ?  3. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a homodynamic explanation. Resuscitation 2003; 58 (3): 249-58. PMID: 12969599 [PubMed - indexed for MEDLINE].  4. Berden HJ, Hendrick JM, van Doornen JP, Willems FF, Pijls NH, Knape JT. A comparison of resuscitation skills of qualified general nurses and ambulance nurses in The Netherlands. Heart Lung 1993; 22 (6): 509-15. PMID: 8288454.  5. Jansen JJ, Berden HJ, Vleuten CP van der, Grol RP, Rethans J, Verhoeff CP. Evaluation of cardiopulmonary resuscitation skills of general practitioners using different scoring methods. Resuscitation 1997; 34 (1): 35-41. PMID: 9051822.  6. Tan EC, Severien I, Metz JC, Berden HJ, Biert J. First aid and basic life support of junior doctors: A prospective study in Nijmegen, the Netherlands. Med Teach 2006; 28 (2): 189-92. PMID: 16707305.  7. Ashton A, McCluskey A, Gwinnutt CL, Keenan AM. Effect of rescuer fatigue on performance of continuous external chest compressions over 3 min. Resuscitation 2002; 55 (2): 151-5. PMID: 12413752.  8. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado JP, O’Hearn N, Wigder HN, Hoffman P, Tynus K, VandenHoek TL, Becker LB.  Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005; 111(4): 428-34. PMID: 15687130.  9.  Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H, Svensson L, Fellows B, Steen PA.  Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293 (3): 299-304. PMID: 15657322.  10. Sanders AB, Ewy GA. Cardiopulmonary resuscitation in the real world: when will the guidelines get the message? JAMA 2005; 293 (3): 363-5. PMID: 15657330.  11. Stone CK, Thomas SH. Can correct closed-chest compressions be performed during prehospital transport? Prehospital Disaster Med 1995; 10 (2):121-3. PMID: 10155415.  12. Sunde K, Wik L, Steen PA. Quality of mechanical, manual standard and active compression-decompression CPR on the arrest site and during transport in a manikin model. Resuscitation. 1997 Jun;34(3):235-42.PMID: 9178384.  13. Handley AJ, Handley JA. Performing chest compressions in a confined space. Resuscitation. 2004; 61 (1): 55-61. PMID: 15081182.  14. Kim JA, Vogel D, Guimond G, Hostler D, Wang HE, Menegazzi JJ. A randomized, controlled comparison of cardiopulmonary resuscitation performed on the floor and on a moving ambulance stretcher. Prehosp Emerg Care. 200; 10 (1): 68-70. PMID: 16418093.