Ontkoker de zorg voor kwetsbare ouderen

Holistische visie

Huisartsenzorg, geriatrie en palliatieve zorg zijn voor te stellen als concentrische cirkels met een breed gedeeld veld van toewijding aan dezelfde mensen.1 Ze delen ook eenzelfde holistische visie. Alle drie verlenen zorg in een persoonlijke relatie met de patiënt, met aandacht voor de diverse aspecten van zorgbehoeften en de rol van andere professionals en naasten.

Het huidige stelsel van differentiatie en specialisatie is niet bevorderlijk voor holisme en interdisciplinariteit. Maar ook andere factoren hinderen de ‘ontkokering’ van de zorg voor kwetsbare ouderen:

 De palliatieve zorg heeft zich weliswaar goed ontwikkeld, maar daarbij is de aandacht meer uitgegaan naar eigen professionalisering dan naar verbreiding van haar uitgangspunten, kennis en kunde in het brede medische veld. In de praktijk is de verleende zorg nog vaak reactief en beperkt tot het verlichten van (fysieke) symptomen in de terminale fase. Meer aandacht verdient het anticiperen (denken in scenario’s) en het identificeren van ouderen met complexe kwetsbaarheid.

 Verbreding van het concept van palliatieve zorg (‘we zijn er niet alleen voor terminale patiënten’) zouden geriaters als bedreigend kunnen ervaren. Kapen palliatief specialisten (clinici) zo niet de eigen doelgroep van ouderen met een complexe zorgvraag? Natuurlijk verlenen klinisch geriaters ook zorg bij acute ontsporing van chronische ziekten en helpen ze met de triage van patiënten voor andere specialismen. Maar de overlap is er. Voor de specialist ouderengeneeskunde, werkzaam buiten de ziekenhuissetting, speelt dit minder.

 De huisarts heeft lange tijd ‘integrale, continue en persoonlijke zorg’ geboden. Maar inmiddels zijn steeds meer taken vanuit het ziekenhuis naar de huisartsenpraktijk overgeheveld. Het is goedkoper en daar is niets mis mee, maar het specialistische vergoedingsmodel is meeverhuisd. Dit laat de praktijkvoering van de huisarts niet ongemoeid.

Urgentie

Het mogen remmende krachten zijn op weg naar een ontkokerde, holistische ouderenzorg, tegelijk groeit gelukkig het besef van de urgentie van verandering.

Zo laat onderzoek het grote belang zien van tijdig ingezette, proactieve palliatieve zorg. Advance care planning (ACP) maakt het mogelijk in te spelen op behoeften van de patiënt en problemen beter te bestrijden of te voorkomen. Besluiten worden minder vaak in een crisissituatie genomen, leveren patiënt en naasten minder stress op, er zijn minder ziekenhuisopnames in de laatste levensmaanden, minder heilloze lastminute-interventies en het sterfbed staat vaker thuis, waar verreweg de meeste mensen de voorkeur aan geven.2 3

En wat de geriaters betreft: zij kunnen de boodschap van hun Amerikaanse collega James T. Pacala ter harte nemen. In een spraakmakend artikel wierp hij de vraag op of palliatieve zorg soms de nieuwe geriatrie is, om er meteen aan toe te voegen dat het een foute vraag is.4 Niet als concurrenten maar als partners staan we sterk, betoogde Pacala. De expertises van geriater en palliatief specialist – complexe zorg voor ouderen en symptoombestrijding – vullen elkaar aan.

Een initiatief als ‘Het roer moet om’ laat het ongenoegen zien onder huisartsen over de manier waarop hun functioneren sinds de introductie van marktwerking in de zorg wordt gestuurd. Het financiële regime biedt weinig ruimte voor holistische aspiraties. Daar komt nog bij dat de meeste verzekeraars ‘intensieve thuiszorg’ (eigenlijk palliatieve zorg) maar maximaal drie maanden vergoeden, dus praktisch gesproken in het staartje van het leven. Een typisch geval van penny wise, pound foolish gezien het effect van proactieve palliatieve zorg op het aantal medisch-specialistische interventies en ziekenhuisopnames in de laatste levensfase.

Broosheid

Broosheid, frailty, is inmiddels een internationaal erkend medisch syndroom: een geringe aanleiding (nieuw medicijn, beperkte infectie, een operatie) kan tot een onevenredige achteruitgang in gezondheid en zelfredzaamheid leiden. Tijdige herkenning is essentieel nu er bewijs is dat een op revalidatie gerichte, multidisciplinaire aanpak effectief kan zijn en ook om patiënten te behoeden voor schade door medicijnen of ingrepen.5

De meeste patiënten blijken bereid en goed in staat tot afwegingsgesprekken over verlangde medische zorg in de laatste levensfase (welke interventies, al dan niet reanimeren of beademen, levenseindeopties, een en ander vast te leggen in een wilsverklaring). Dat het daar vaak niet of pas heel laat van komt, heeft verschillende oorzaken. Patiënten verwachten dat hun arts er wel over zal beginnen als hij de tijd rijp acht. Artsen wijzen op hun beurt op gebrek aan tijd en communicatieve vaardigheden, ongemak tegenover de emoties van de patiënt en vrees om hoop weg te nemen.6 Training van huisartsen zowel in het identificeren van kwetsbare patiënten als in het voeren van afwegings­gesprekken zou een prioriteit moeten zijn bij het vormgeven van een integrale ouderenzorg onder hun regie.

Teleconsultatie

Steeds meer, ook (technisch) complexe, zorg kan in de thuissituatie worden geboden. Veelbelovend zijn bovendien experimenten met teleconsultatie, waarbij ernstig zieken thuis via tablet of pc met hun huisarts en met een palliatief specialist (of geriater) van het ziekenhuis verbonden zijn.

Teleconsultatie is een heel praktische invulling van de integrale, multidisciplinaire zorg die ons voor ogen staat. Niet alleen krijgt de huisarts een handige mogelijkheid om zijn patiënt zonder visite te monitoren, maar ook komt specialistische zorg zo ‘naar het ziekbed thuis’. Direct of ‘backstage’ kunnen huisarts en specialist hun ervaringen delen en zorg afstemmen. Het beeld van kille afstandelijkheid blijkt niet te kloppen; troost en geruststelling vinden hun weg ook digitaal.⁷

Maar ook zonder ICT is bundeling van zorg mogelijk. Kaderhuisartsen palliatieve zorg zijn al van grote waarde gebleken als brug tussen palliatieve expertise en de huisartsenpraktijk. Positief is bovendien dat de specialist ouderengeneeskunde steeds vaker ook buiten het verpleeghuis actief is en huisartsen tot steun is, zowel voor patiëntgebonden consultatie als binnen multidisciplinaire overlegstructuren. Een logische ontwikkeling nu steeds meer ouderen langer thuis wonen.

Kwaliteit van leven

Bij alle aandacht voor het vrijwillige (geforceerde) levenseinde zou je vergeten dat zo’n 95 procent van de sterfte in Nederland nog altijd ‘natuurlijk’ is en het aandeel niet-acute overlijdens neemt alleen maar toe, net als de gemiddelde periode van chronisch ziek zijn en verval van lichamelijke en mentale krachten. Reden te meer om de zorg in de laatste levensetappe te optimaliseren.

De urgentie van een dergelijke inspanning hoeft nauwelijks betoog. Het aandeel 65-plussers zal naar verwachting in 2030 gestegen zijn tot vier miljoen, bijna een kwart van de totale bevolking, van wie de helft ouder dan 75 jaar zal zijn.⁸

Eén domein van ouderenzorg, met de huisarts in een coördinerende, integrerende rol – daar moet het heen. Zorg vanuit een filosofie die ‘kwetsbare’ ouderen benadert als mensen die ‘met kwetsbaarheid leven’ – wat een actiever etiket is – en wier kwaliteit van leven behoed en bevorderd kan worden. En met een financieel regime dat ruimte schept voor interdisciplinariteit, anticiperend beleid en moreel beraad.⁹

Financieringsmodel

De kwaliteit van zorg voor kwetsbare ouderen laat zich slecht meten volgens de ‘harde’ criteria van zorgverzekeraars; er is geen benchmark, geen best practice voor holistische zorg. Het bestaande financieringsmodel past domweg niet bij de zorgvraag van deze ouderen. Het leidt tot verkokerde, reactieve zorg in plaats van een geïntegreerde, proactieve zorg. Ter illustratie: nu is het zo dat de specialist ouderengeneeskunde die door de huisarts in de arm wordt genomen per consult wordt vergoed. In een integraal ouderenzorgprogramma zoals ons dat voor ogen staat, zou sprake zijn van een doorgaand beraad en gezamenlijk spreekuur in de huisartsenpraktijk. Daarnaast een poli ‘nieuwe stijl’: medisch specialisten die huisartsenpraktijken bezoeken om patiënten te monitoren en de huisarts van advies te dienen.

Integratie van huisartsengeneeskunde en ouderengeneeskunde moet ook bevorderd worden op opleidingsniveau. Waar huisartsen in opleiding vaak een deel van hun opleiding in een verpleeghuis doorbrengen, is het omgekeerde noodzakelijk: aspirant-specialisten ouderengeneeskunde die al tijdens de opleiding intensief kennismaken met de huisartsenpraktijk.

Het feit dat ouderen steeds langer thuis blijven wonen is geen bouwsteen in de architectuur van onze huidige zorg. Ten onrechte.

Bert Ummelen, publicist

Jaap Schuurmans, huisarts en consultarts palliatieve zorg

contact

jschuur@knmg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Nulnummer nieuwsbrief

Voetnoten

1. Het beeld is van de Amerikaane geriater James T. Pacala. Zie voetnoot 4.

2. Zie: C.H.M. Houben et al, Efficacy of Advance care planning: a systematic review and mete-analysis. JAMA, 2014, 1525-8610/$. Ook: B. Thoonsen et al, Training general practitioners in early identification and anticipatory palliative care planning: a randomized controlled trial. BMC Fam Pract 2015 Sept 22; 16 (1).

3. B. Koekoek, Regie over de plaats van sterven. Een kwantitatieve en kwalitatieve verkenning, Universiteit van Utrecht, 2014.

4. Is Palliative Care the ‘New’ Geriatrics? Wrong Question – We’re Better Together. In Journal of the American Geriatrics Society, vol. 62; pag.1968-1973, 2014.

5. NB Medical ‘Hot Topics’ GP Update Course, herfst/winter 2015, pag. 39-43.

6. Houben et al.

7. Jelle van Gurp, Teleconsultation: enhancing personalized palliative care at home. An empirical-ethical analysis. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2016.

8. RIVM, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, 201.

9. Zie het advies van de commissie-Schnabel over de zogenaamde ‘voltooid leven’ problematiek. Schnabel c.s. suggereert in geval van ‘lastige’ euthanasiecasussen een ‘third opinion’, die ook door een geestelijk verzorger gegeven zou kunnen worden.