Onrust bij dementie komt vaak voort uit oude trauma’s
Nieuw licht op probleemgedrag bij ouderen brengt andere behandelopties in beeld
4 reacties
Uit onderzoek blijkt dat probleemgedrag bij mensen met dementie vaak is terug te voeren op traumatische ervaringen en dat er dus sprake is van posttraumatische stress. Dit is goed te behandelen.
Traumatische gebeurtenissen in het leven kunnen resulteren in ernstige psychische klachten, zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS). PTSS gaat gepaard met levendige herbelevingen, voortdurende angst en waakzaamheid en vaak onvermogen om het normale leven weer op te pakken.
Soms lukt het mensen met traumatische ervaringen de balans van hun leven nog lang vast te houden. Maar als ze ouder worden en geconfronteerd worden met verlies en cognitieve achteruitgang komt de impact van deze gebeurtenissen toch aan de oppervlakte. Mogelijk zijn er in deze levensfase ook triggers – zoals agressie van een medepatiënt, vrijheid beperkende maatregelen zoals opsluiting of verplichte quarantaineperiodes bij een corona-infectie – die een gevoel van onmacht veroorzaken en zo PTSS-klachten luxeren. Wellicht zijn er ook andere minder duidelijk herkende prikkels die traumatische belevingen oproepen, zoals (onverwachte) aanrakingen, opgehaald worden voor therapie, voetstappen op de gang, deuren die dichtslaan. Zowel PTSS als dementie heeft veel impact op de kwaliteit van leven van de getroffenen. In de klinische praktijk zien we dat de combinatie van beide kan resulteren in significant psychisch lijden.
Prevalentie
Er zijn geen specifieke studies naar de prevalentie van PTSS bij dementie. In een crosssectionele studie onder 486 veteranen met dementie is de comorbiditeit van PTSS 8 procent.1 Ter vergelijking: de 12-maandenprevalentie bij volwassenen is beschreven als 3,3 procent en bij ouderen (> 65 jaar) 3,0 procent.2 3 Bij veteranen is de prevalentie tussen 2 en 17 procent.4
De verwachting is dat PTSS bij patiënten met dementie relatief vaak voorkomt vergeleken met de algemene bevolking. Meerdere onderzoeken hebben namelijk aangetoond dat PTSS de kans op het ontwikkelen van dementie sterk verhoogt (HR 1,21 tot 1,77). Welk mechanisme hieraan ten grondslag ligt, is nog onduidelijk. Enerzijds delen beide aandoeningen dezelfde comorbiditeiten zoals depressie, misbruik van alcohol en cardiovasculaire ziekten. Anderzijds ontregelt PTSS het stresssysteem levenslang waardoor moleculaire en genetische schade optreedt, vaak onder invloed van oxidatieve stress. Deze schade is het begin van de negatieve spiraal in inflammatoire, metabole en neurodegeneratieve cascades.
Herkennen is ingewikkeld
PTSS herkennen bij mensen met geheugenstoornissen zoals bij dementie is in de klinische praktijk ingewikkeld. Een traumatisch levensverhaal kan vaak niet meer adequaat verteld worden. Een traumatisch verleden wordt derhalve makkelijk over het hoofd gezien. Daarnaast kunnen de symptomen zich anders presenteren; zo lijken mensen met dementie niet te kunnen voldoen aan de vereiste DSM-5-criteria van PTSS. Ten eerste omdat er meestal maar enkele PTSS-symptomen worden gezien – met name herbelevingen, angst en slaapstoornissen worden gerapporteerd. Ten tweede omdat het essentiële ‘vermijdingsgedrag’-criterium er niet is of nauwelijks wordt herkend (wellicht deels verklaarbaar als iemand verblijft op een gesloten opname-unit).
Klinische ervaring leert dat mensen met dementie en traumatische levensgebeurtenissen in de voorgeschiedenis regelmatig probleemgedrag laten zien. Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblemen, zoals dwalen, agressie en schreeuwen, meer voorkomen bij mensen met dementie en PTSS dan bij mensen met dementie zonder PTSS.1 Probleemgedrag bij dementie is zeer invaliderend voor het functioneren en is in de regel een enorme uitdaging voor personeel en betrokkenen.
Diagnose stellen
Onze onderzoeksgroep ontwikkelde in een transmurale samenwerking tussen verpleeghuizen (Meandergroep, Cicero-Zorggroep, Sevagram, en Envida) en ggz (Mondriaan), middels een internationaal Delphi-onderzoek, een semigestructureerd diagnostisch instrument om de diagnose PTSS te stellen bij mensen met dementie: het TRauma And DEmentia (TRADE)-interview. Met het TRADE-interview kan middels anamnese, heteroanamnese en observaties de diagnose PTSS, en de ernst daarvan, bij deze mensen worden gesteld. De diagnostische accuratesse van het TRADE-interview wordt momenteel verder onderzocht en geïmplementeerd in de praktijk.
Met het TRADE-interview kan de diagnose PTSS worden gesteld
Het is van belang om het aandeel van PTSS in het probleemgedrag bij dementie vroeg te herkennen omdat het mogelijk belangrijke implicaties kan hebben voor zowel de medicamenteuze als non-medicamenteuze behandeling hiervan in de alledaagse praktijk. Voor PTSS bestaan immers effectieve behandelmethoden, zoals Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Onderzoek naar de behandeling van PTSS bij dementie is er nauwelijks. Het merendeel betreft case-reports. De klinische effecten van (gepersonaliseerde) EMDR-behandeling (‘on the spot’) bij mensen met cognitieve stoornissen zoals dementie lijken tevens goed te zijn. Ook de effecten van mediatieve therapie en prolonged exposure lijken verwachtingsvol. Er is daarnaast enige evidentie voor positieve effecten van farmacologische behandeling middels Selectieve Serotonerge Reuptake Inhibitors (SSRI). Voor een positief effect van antipsychotica is er nog geen bewijs. Er is bovendien een groot risico op ernstige bijwerkingen.
Om de zorg voor mensen met dementie en PTSS aanzienlijk te verbeteren heeft het TRADE-onderzoeksteam nog genoeg uitdagingen de komende jaren. Het begint met het beter herkennen van PTSS. Daarmee kunnen wellicht al veel problemen worden voorkomen.
Voor een positief effect van antipsychotica is nog geen bewijs
auteurs
dr. Sjacko Sobczak, ouderenpsychiater, senior onderzoeker, Mondriaan, Psychiatry & Neuropsychology, School for Mental Health and Neuroscience (MHENS), University Maastricht.
dr. Marielle van der Velden-Daamen, specialist ouderengeneeskunde, senior onderzoeker, HAG/HSR University Maastricht, Cicero-zorggroep
drs. Peggy Stuijts, gz-psycholoog, MeanderGroep
contact
sjacko.sobczak@maastrichtuniversity.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Pinciotti CM, Bass DM, McCarthy CA, Judge KS, Wilson NL, Morgan RO, Snow AL, Kunik ME. ‘Negative Consequences of Family Caregiving for Veterans With PTSD and Dementia.’ J Nerv Ment Dis 2017; 205(2): 106-11.
2. de Vries GJ, Olff M. ‘The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands.’ J Trauma Stress 2009; 22(4): 259-67.
3. Reynolds K, Pietrzak RH, Mackenzie CS, Chou KL, Sareen J. ‘Post-traumatic stress disorder across lifespan: findings from a nationally representative survey.’ American Journal of Geriatric Psychiatry 2016; 24(24): 81-93.
4. Lee L. ‘PTSD and Aging’. PTSD Research Quartery 2019; 30(4): 1-15.
Lees ook
Maarten Otter
Psychiater, Bennekom
Herkenbaar van enkele casus waarin sexueel misbruik en concentratiekamp ervaringen speelde. Het is belangrijk dit te herkennen en een luisterend oor en geruststelling te bieden. Ook herkenbaar bij NAH overigens, als die zo ernstig is dat de afweer te... kort schiet en herinneringen zich onophoudelijk opdringen.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Wat interessant is aan dit artikel is dat het weer eens duidelijk maakt dat bij dementie 'luikjes' in het hoofd opengaan die voor bepaalde reacties zorgen bij herinneringen aan de nare gebeurtenis. Dat is overigens niet voorbehouden aan dementie, den...k ik.
Maar: wetende dat probleemgedrag daardoor veroorzaakt kan worden, vraagt dit m.i. met name om een begripvolle benadering van deze bewoners.
Het is jammer dat het artikel vooral gaat over de moleculaire component ("PTSS ontregelt het stresssysteem waardoor moleculaire en genetische schade optreedt"), de 'diagnose' ervan en de 'behandeling' met EMDR en pillen. Kortom: De auteurs maken er een ziekte van die behandeld moet worden, en niet een levenservaring die op een bepaalde begripvolle manier tegemoet kan worden getreden.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Ik vind de belofte die dit artikel uitspreekt nogal pretentieus. Dat komt door enkele premisses die klakkeloos worden neergezet.
"Uit onderzoek blijkt dat probleemgedrag bij mensen met dementie vaak is terug te voeren op traumatische ervaringen". ...
Toe maar. Blijkbaar is bij dementerenden met probleemgedrag loepzuiver te achterhalen dat zij een psychotrauma hebben gehad, én dat hun probleemgedrag daarop is terug te voeren. Dat vind ik een knappe prestatie als het bij een MMSE niet lukt om 3 woorden te onthouden en me te vertellen wie ik ben. En dan zouden deze mensen wel hun psychotrauma kunnen laten duiden en de zorgverlener daaruit de conclusie laten trekken dat dat daardoor komt?
Volgende premisse: "Dit is goed te behandelen". Waarmee bedoeld wordt dat de PTSS met EMDR te behandelen is. Nog los van het feit dat überhaupt dit soort zaken moeilijk te behandelen is, is het de vraag in hoeverre diep demente mensen met probleemgedrag de instructies voor een dergelijke behandeling goed opvolgen en begrijpen wat er tegen ze gezegd wordt, als ze tijdens een MMSE niet eens een briefje kunnen dubbelvouwen en op hun schoot leggen als dat gevraagd wordt.
En tenslotte: elk mens kan in zekere mate gepsychotraumatiseerd zijn. Daar hoef je - bij wijze van spreken - geen nare solitaire oorlogservaring voor te hebben. Elke nare ervaring kan dat in zekere mate geven. Dus het klakkeloos spreken van "psychotrauma" als eendimensionaal digitaal gegeven vind ik merkwaardig en onjuist.
De juiste synopsis van dit artikel zou daarom moeten luiden:
"Er bestaat een vermoeden dat probleemgedrag bij dementie een correlatie heeft met nare ervaringen in het verleden. Het is onmogelijk dit bij dementerenden vast te stellen, maar als het vermoeden bestaat kan een behandeling met EMDR overwogen worden waarvan de praktische haalbaarheid bij dementerenden niet groot is. Het valt echter te proberen, omdat elke vorm van verbetering voor deze patiënten en hun omgeving prettig is."
Martin Smalbrugge
Specialist ouderengeneeskunde, Driebergen
Goed dat dit onderwerp door de auteurs voor het voetlicht gebracht wordt. Er is nog veel werk te verzetten om de relatie tussen psychotraumata in het verleden en gedragsproblematiek bij mensen met dementie te verhelderen zo blijkt uit de bijdrage. O...ok onderzoek naar effectieve behandelingen is dringend gewenst en noodzakelijk maken de auteurs helder.
De titel van de bijdrage bevreemdt echter wat na lezing: er blijkt gebrek aan onderzoek naar prevalentie van PTSS bij de doelgroep. Dan lijkt de titel 'Onrust bij dementie komt vaak voor uit oude trauma's' wat te sterk neergezet.