Ondraaglijk lijden door een huidziekte
10 reactiesHet verhaal van een bijzondere SCEN-consultatie
Wat behoort wel tot de taak van de SCEN-arts, en wat niet? Dat die vraag belangrijk blijft, toont onderstaande casus. Daarin komt de SCEN-arts terecht in de rol van regisseur en adviseur. En loopt zij aan tegen verschillende misverstanden over levensbeëindiging.
In de week tussen kerst en oud en nieuw werd ik gebeld door huisarts B. te W. Ik kende deze collega omdat ik twee jaar geleden een SCEN-consultatie (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) voor hem had gedaan in verband met een patiënt met een zodanig ernstige psoriasis dat hij een weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging had gedaan. Collega B. kon zich vinden in dit verzoek, maar was bang dat alleen het hebben van een huidziekte niet voldoende zou zijn om te voldoen aan de wettelijke criteria voor euthanasie.
De consultatie maakte echter duidelijk dat het hier ondraaglijk en uitzichtloos lijden betrof en de euthanasie vond plaats. Collega B. voelde zich destijds erg gesteund en geholpen. Dat hij mij opnieuw trof bij de vraag om consultatie bij een patiënt met een huidziekte, was toeval.
De vraag lag nu ook anders: collega B. gaf duidelijk aan dat hij nog lang niet zover was dat hij bereid was te voldoen aan het verzoek tot levensbeëindiging van mevrouw S., 86 jaar oud en nog zelfstandig wonend. De vrouw was, ondanks haar hoge leeftijd, nog heel helder van geest en in redelijke lichamelijke conditie. Het werd duidelijk dat de huisarts deze consultatie in feite wilde om gesteund te worden in zijn afwijzing van het verzoek. Ik benadrukte dat de uitkomst van de consultatie ook zou kunnen zijn dat het verzoek wel aan de wettelijke criteria voldeed. Collega B. gaf aan dat hij zich, als dat het geval was, opnieuw zou bezinnen.
Allergisch
Mevrouw S. was sinds anderhalf jaar onder behandeling van een dermatoloog vanwege heftig jeukende erythematosquameuze laesies over haar gehele lichaam. Er werd gedacht aan lichen planus, met als differentiaaldiagnose psoriasis – waarmee de vrouw al veel langer bekend was – of een mengvorm van die twee. Vele therapieën waren al geprobeerd, met als complicerende factor dat mevrouw allergisch was voor bijna alle zalven en antibiotica.
Ze had ook een heftige ontsteking aan haar linkeronderbeen gekregen, die gepaard ging met veel pijn. De huisarts was zich aan het beraden welk antibioticum hij nog kon geven.
De dermatoloog schreef uiteindelijk, ondanks contra-indicatie, het middel Neoral (ciclosporine) voor. Mevrouw werd er erg ziek van, maar ging er toch mee door omdat ze wilde meewerken aan elke behandeling. Omdat het niet hielp, werd de ciclosporine gestaakt en de dermatoloog gaf aan dat hij het niet meer wist.
Mevrouw had haar verzoek om levensbeëindiging al herhaaldelijk bij haar dermatoloog geuit, die er afwijzend tegenover stond, omdat hij ervan uitging dat de huidafwijkingen op een gegeven moment vanzelf zouden overgaan, zoals dat met lichen planus nog wel eens gebeurt. Wel verwees hij haar naar de psychiater. Die constateerde dat er geen sprake was van een psychiatrische stoornis. Hij vond dat de vrouw niet in aanmerking kwam voor euthanasie omdat er geen sprake was van een fataal verlopende ziekte.
Hele nachten opzitten
Op de dag van de consultatie doet mevrouw S. de deur voor mij open. Ze woont in een mooi vrijstaand huis, met een fraai uitzicht over besneeuwde weilanden. Ze neemt plaats in een gemakkelijke stoel, maar blijft stijf rechtop zitten omdat het erg pijnlijk is als ze met haar rug tegen de leuning komt. Haar been ligt op een plastic zak en het vocht druipt eruit. Mevrouw is onrustig en geagiteerd van de jeuk over haar hele lichaam, ze krabt zich voortdurend voorzichtig overal.
Ze vertelt dat ze de hele nacht opzit aan de keukentafel. Ze gaat elke avond naar bed, maar zodra ze warm wordt, wordt de jeuk ondraaglijk en gaat ze er weer uit. Tweede kerstdag is ze op de bank in slaap gevallen en heeft ze zomaar een heel uur achter elkaar geslapen. Dat was voor het eerst in anderhalf jaar.
Ze zegt dat ze, als ze deze huidziekte niet had, graag nog verder zou willen leven. Ze heeft een mooi huis en een goede relatie met haar zoon en dochter, hun partners en haar kleinkinderen, die allemaal regelmatig langskomen. Haar dochter, die in de buurt woont en gedeeltelijk bij het gesprek aanwezig is, komt elke dag langs en zorgt onder andere voor de boodschappen.
Ondraaglijk
De conclusie van de consultatie is dat hier aan het criterium ‘ondraaglijk lijden’ is voldaan. Het lijden wordt veroorzaakt door de altijd aanwezige heftige jeuk over het hele lichaam, waardoor mevrouw sinds anderhalf jaar vrijwel niet slaapt en zich niet meer kan ontspannen. Ook betreft het een weloverwogen, vrijwillig verzoek: mevrouw kan helder en duidelijk onder woorden brengen dat alle positieve zaken in haar leven overschaduwd worden door de huidziekte, waarvoor tot nu toe geen goede behandeling mogelijk is gebleken. Het lijden lijkt uitzichtloos te zijn; zowel de dermatoloog als de huisarts zitten met de handen in het haar. Ik vertel mevrouw en haar dochter dat ik met de dermatoloog wil overleggen voordat ik een uitspraak doe over de uitzichtloosheid van het lijden.
De volgende dag, 31 december, blijkt de dermatoloog niet te spreken te zijn; hij zal maandag 4 januari terug zijn. Op 4 januari blijkt dat hij pas op 5 januari terug is. ’s Middags word ik gebeld door een behoorlijk emotionele huisarts, die door mevrouw S. en haar dochter de deur is uitgezet, omdat hij heeft aangegeven dat hij nog aarzelt of hij het verzoek tot levensbeëindiging wil honoreren.
Collega B. vraagt mij of ik wil bemiddelen door de zoon, die inmiddels ook woedend is, te bellen. In een langdurig telefoongesprek met de zoon weet ik hem duidelijk te maken dat het nooit lukt om euthanasie af te dwingen. We spreken af dat hij naar zijn moeder zal gaan en samen met haar zal wachten tot de volgende dag, als de huisarts en ik met de huidarts hebben gesproken. Hij stuurt foto’s van de ernstige huidafwijkingen van zijn moeder naar de huisarts, vergezeld van een wanhopige mail. De huisarts stuurt de foto’s door naar de dermatoloog.
Geen opties meer
Als ik dinsdag 5 januari de dermatoloog aan de telefoon krijg, zijn bij hem de emoties ook al aardig opgelopen. Hij heeft inmiddels collega B. gesproken. Hij vindt dat hier geen sprake kan zijn van euthanasie omdat er geen sprake is van uitzichtloosheid. Ik vertel waarom ik vind dat er in ieder geval wél sprake is van ondraaglijk lijden en waarom, waarna we het gesprek beëindigen.
’s Avonds word ik gebeld door de huisarts: de dermatoloog is na het gesprek met hem en mij in de auto gestapt en naar mevrouw S. gereden. Hij is erg onder de indruk van het beeld en geeft toe dat hij geen therapieopties meer heeft. De huisarts heeft besloten dat hij de volgende dag zal overgaan tot euthanasie. Hij belt mij nadien om te vertellen dat het goed is verlopen en de relatie met mevrouw en haar naasten is hersteld.
Misverstanden
In deze casus is er sprake van een aantal misverstanden. Zowel de dermatoloog als de psychiater zijn ervan overtuigd dat euthanasie niet kán bij een niet fataal verlopende ziekte. Zij doen daar ook beiden uitspraken over tegen patiënte, terwijl dat in ieder geval niet de vraag was aan de psychiater. Hij had alleen een
uitspraak moeten doen over haar wilsbekwaamheid en over de vraag of er sprake was van een psychiatrische aandoening. Beiden hebben volgens mevrouw gezegd dat ze in de gevangenis zouden belanden als ze in haar geval zouden overgaan tot euthanasie of hulp bij zelfdoding.
Daarnaast was de reden waarom de huisarts vroeg om consultatie in feite oneigenlijk: hij wilde steun om het verzoek af te wijzen. Dit gebeurt vaker en het is de vraag of dit behoort tot de taak van de SCEN-arts.
De rol van de SCEN-arts is er een geweest van bemiddeling tussen alle partijen. De vraag is: hoever moet en kun je daarin gaan, met andere woorden: waar ligt de grens? Is hier nog sprake van onafhankelijkheid? Is de behandeling niet een klein beetje overgenomen? Had de SCEN-arts de zoon wel moeten bellen of ging dat eigenlijk te ver?
Na afloop is er sprake van tevredenheid bij alle partijen, maar er blijven vragen over de procedure die is gevolgd. Een teken dat de taak van SCEN-artsen nog volop in ontwikkeling is, en dat de discussie over hun rol moet worden voortgezet.
Sytske van der Meer, somatisch arts GGZ, SCEN-arts
Eric van Wijlick, projectleider Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN), KNMG
Correspondentieadres: s.vandermeer@mediant.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
MC-dossier Levenseinde
Informatie over het congres Evaluatie SCEN op 21 april in Domus Medica
Samenvatting
- De taak van de SCEN-arts staat voortdurend ter discussie, niet in de laatste plaats onder SCEN-artsen zelf.
- In de besproken casus komt de SCEN-arts terecht in de rol van regisseur, coördinator en adviseur voor de patiënt, de behandelaar en de specialist, waarbij de emoties bij alle partijen hoog oplopen.
- Discussie over en evaluatie van de rol van de SCEN-arts blijft van belang.
,
De casus in "Ondraaglijk lijden door een huidziekte" heeft intussen negen internet commentaren uitgelokt. De meeste zijn pijnlijk voor de betrokken artsen, de SCEN-arts en de familie.
Toch zou het niet goed zijn er in MC verder over te zwijgen.
...Euthanasie volgde ten onrechte en de meer dan gebruikelijke zorgvuldigheid bood daartegen onvoldoende garantie. De casus confronteert ons met de noodzaak gebruikelijke richtlijnen nauwgezet te heroverwegen.
Mankeert iets aan de gangbare zorgvuldigheidseisen? Inderdaad. Het blijkt niet voldoende dat de geconsulteerde arts onafhankelijk is, hij moet ook specifieke deskundigheid bezitten of inroepen.
Dat is niet het enige manco.
De grote moeilijkheid is dat in Nederland lang en bekwaam gediscussieerd is over de argumenten pro euthanasie. Met name dat we niemand nodeloos mogen laten lijden en dat we niemand onze zienswijze mogen opleggen. De grenzen van deze argumenten bleven onderbelicht. Ondraaglijk lijden hoeft zich niet meer voor te doen bij goede, deskundige zorg. En een arts mag niet meewerken aan een keuze die bepaald kan zijn door voorbarige conclusies of foute informaties.
Last not last “men” controleert niet of emoties niet te veel invloed hebben op het denken. Daardoor voelt men niet meer aan waarom Hippocrates en Socrates euthanasie nooit geoorloofd achten.
A. Men mag de gemeenschap niet beroven van een waardevol lid van de gemeenschap. We zijn verplicht iedereen als waardevol te beschouwen. Wie ziek is en een voorwerp van zorg is geworden, is als zodanig waardevol. Dat geldt ook voor wie zijn eigen leven niets meer waard acht.
B. Een arts die een stukje van een levensdraad meent te mogen afknippen omdat het waardeloos zou zijn, beschouwt zich gerechtigd te oordelen dat lijden en leven geen waarde hebben
C. Ik vrees dat men voorbarig aanneemt geen rekening te hoeven houden met de mogelijkheid dat er een almachtige en goede Vader kan zijn, die ieder mens en heel zijn leven waardevol maakt.
D. Ze vergeten en/of ontkennen zonder bewijs, dat gedeelde smart halve smart is, en gedeelde vreugd dubbele vreugd is. En dat deze “bewerkingen” herhaald kunnen worden.
Men is moreel verplicht daartoe charismatische mensen in te schakelen
Venlo
Ton Postmes
,
Met interesse hebben wij dit artikel gelezen.
Het artikel en de bijhorende foto’s geven goed aan hoe moeizaam de behandeling van een dermatologische aandoening kan zijn.
Daarnaast wordt ook duidelijk geschetst dat de besluitvorming omtrent de hon...orering van een euthanasieverzoek met de nodige zorg wordt omgeven. Er wordt immers zorgvuldig bekeken of het verzoek voldoet aan de wettelijke criteria voor euthanasie.
Ondanks de zorgvuldigheid die betracht werd in de beschreven casus roept deze casus ook de nodige vragen bij ons op.
De centrale vraag daarbij is of dit ondraaglijk lijden dat resulteerde in de euthanasie van patiënte voorkomen had kunnen worden.
Als dermatologen zijn wij zeker op de hoogte van de ernstige gevolgen die een huidziekte en de eventueel daarmee gepaarde jeuk hebben op de kwaliteit van leven van patiënten. (Immers bij deze patiënte wordt ook vermeld dat alle positieve zaken in haar leven werden overschaduwd door de huidziekte).
Daarnaast hebben wij ook begrip voor de betreffende collega dermatoloog die vele therapieën al had geprobeerd en te maken had met de complicerende factor dat patiënte voor bijna alle zalven en antibiotica allergisch was geworden.
Desondanks vragen wij ons af of er “second opinion” werd aangevraagd en of patiënte werd opgenomen voor intensieve behandeling. In het artikel wordt hier namelijk geen melding van gemaakt.
Indien een chronische huidaandoening ( differentiaal diagnose psoriasis ) zo zwaar verloopt als beschreven in deze casus zou een “second opinion” bij een andere dermatoloog of bij een academisch dermatologische afdeling plaats kunnen vinden. Deze patiënte die niet ambulant te behandelen viel zou mogelijk baat kunnen hebben gehad bij een opname zodat zij optimaal behandeld en ( psychisch ) ondersteund had kunnen worden.
In de dermatologische literatuur zijn de afgelopen jaren vele nieuwe ontwikkelingen gemeld met betrekking tot de behandeling van chronische huidaandoeningen. Indien locale therapieën ( zalven ),lichttherapie, diversen soorten systemische therapieën onvoldoende effectief zijn ( in deze casus was Neoral geprobeerd ) behoren de “biologicals” tot de nieuwe opties.
Bij deze patiënte was het wellicht zinvol geweest om in een vroeg stadium van de locale therapie af te stappen en over te gaan op een systemische behandeling met bijvoorbeeld “biologicals “.
Terecht wordt gesteld dat taak van de SCEN-arts nog volop in ontwikkeling is en dat de discussie over hun rol moet worden voortgezet. Het is zeldzaam dat wij als dermatoloog worden geconsulteerd met betrekking tot een euthanasieverzoek.
Wederhoor met collegae inclusief de SCEN-arts blijft daarom belangrijk.
Priv. Doc. Dr. Marianne Placzek, dermatoloog
Dr. Kees Kennedy, dermatoloog, MPH
namens de dermatologen van de Mauritskliniek Den Haag
,
Graag geven wij onze reactie op dit artikel “ondraaglijk lijden door een huidziekte”, waarin een euthanasieaanvraag wordt beschreven bij een patiënte met een ernstige onduidelijke huidaandoening. Het antwoord op een uitgebreide en ondragelijke jeuken...de huidziekte bij een patiënte, die zonder huidziekte graag nog zou willen leven, is onsinziens hier niet euthanasie. Dit antwoord zou in eerste plaats moeten bestaan uit goede diagnostiek. Een eenduidige diagnose is bij deze patiënte niet gesteld: is het lichen ruber planus (foto’s daar niet bij passend), psoriasis, of misschien scabiës norvegica of geimpetiginiseerd eczeem of nog wat anders? In tweede plaats zou het antwoord moeten bestaan uit adequate behandeling voor de diagnose die gesteld is. De dermatologie beschikt tegenwoordig over een groot scala aan behandelingsmodaliteiten waaruit gekozen kan worden. Ondraaglijk lijden is anno 2010 niet nodig. Indien de diagnose niet duidelijk wordt of de behandeling niet aanslaat dient een patiënt verwezen te worden naar collega’s met meer expertise, bv in een grote perifere maatschap of in een in academisch centrum.
Onze mening versterkt de conclusie van het artikel dat de rol van de SCEN arts nader uitgewerkt moet worden om een zorgvuldige procedure te waarborgen.
Dr. A.H. Preesman en dr. E.G. Langeveld-Wildschut, namens maatschap dermatologen Tergooiziekenhuizen
,
Met verbazing heb ik kennis genomen van de casus, zoals beschreven in dit artikel.
Het is nauwelijks voor te stellen, dat geen enkele therapie effectief was.
Het artikel roept bij mij de volgende vragen en opmerkingen op:
1. Twijfel over de diagnose.... De getoonde beelden doen mij niet direct denken aan lichen planus en zijn ook niet typisch voor psoriasis. Zijn geen andere diagnoses overwogen? Is er t.a.v. de diagnostiek een second opinion gevraagd?
2. De dermatoloog had geen therapeutische opties meer. Waarom is niet gekozen voor klinische observatie en behandeling in een gespecialiseerde dermatologische verpleegafdeling? Ook bij patiënten met allergieen zijn vrijwel altijd middelen te vinden, die wel worden verdragen. De bijkomende infectie had dan ook beter behandeld kunnen worden. Van de systemische middelen wordt alleen ciclosporine genoemd. Zijn ook andere systemische middelen , zoals de biologicals, overwogen?
Tijdens een klinische observatie had men ook een betere inschatting kunnen maken van het criterium “ondraaglijk lijden”.
P.Meijer, dermatoloog,
Diakonessenhuis, Utrecht
A.J. Postmes, oud-jeugdarts
, VENLO
Dit is niet slechts een goeie casus. Nee, het is zelfs een excellente casus.
Maar dan vooral om ieder te dwingen om nauwkeuriger te denken en gangbare zienswijzen te herzien.
Zeer veel respect is vermoedelijk op zijn plaats voor alle betrokken artsen... die hun best gedaan hebben. Ze hebben met de hun ter beschikking staande inzichten, het beste gedaan wat ze wisten voor de patiënt die haar lijden als ondraaglijk en uitzichtloos beleefde. Ze hebben zich met de rug tegen de muur, gehouden aan de ruimte die de wet bood.
Maar het is wel verschrikkelijk jammer dat ze niet méér wisten.
Als de huidziekte met een eenvoudige medicatie te verhelpen was, is dat tragisch.
Ik vrees dat dit zo is, maar vind dat daar niet te veel nadruk op gelegd moet worden.
Want het is niet hun enige en niet hun belangrijkste blinde vlek.
De moeilijkheid is dat vooral in Nederland lang en bekwaam gezocht, gediscussieerd en gepubliceerd wordt over overtuigende argumenten om "gij zult niet doden" te ontkrachten. Het is nu zo dat men de goede argumenten tegen euthanasie niet meer als juist ziet, en zelfs niet meer kent. Terwijl er goede argumenten zijn om te stellen dat Hippocrates gelijk heeft en euthanasie nooit geoorloofd is. Bijvoorbeeld omdat
A. niemand de gemeenschap mag beroven van een waardevol medemens. We zijn verplicht iedereen als waardevol te beschouwen.
B. Een arts die een stukje van een levensdraad meent te mogen afknippen omdat het waardeloos zou zijn, verklaart zich gerechtigd tot oordelen dat lijden en leven geen waarde heeft.
C. Ik denk ook dat hij lichtvaardig oordeelt dat er geen almachtige en goede God / Vader kan zijn, die ieder mens en zijn leven waardevol acht. (Dat die geen goede meester-schaker kan zijn.)
D. Vroeger zei men “Niemand wordt boven zijn krachten beproefd. En als de nood het hoogst is, is de redding nabij. Dus uitzichtloos en ondraaglijk lijden bestaat niet.
Misschien was dat in dit geval ook zo. Misschien zijn artsen die overtuigd zijn dat euthanasie soms toegestaan is, inderdaad die uitkomst in de nood. Maar niet de beste, want...
E. Ze vergeten een/of ontkennen echter zonder bewijs, dat gedeelde smart halve smart is, en gedeelde vreugd dubbele vreugd is. En dat deze “bewerkingen” herhaald kunnen worden.
,
In het artikel van S.van der Meer en E. van Wijlick wordt naar aanleiding van een patiente met een ernstige uitgebreide dermatologische aandoening (lichen planus?, psoriasis?) nader ingegaan op de taak van de SCEN-arts.
Auteurs doen daarbij uitgeb...reid verslag van de ziektegeschiedenis, gedocumenteerd met diverse foto's. Hoewel het niet hun bedoeling zal zijn een discussie uit te lokken over het beleid in de periode vooordat het euthanasieverzoek werd ingediend leidt de presentatie bij de kritische lezer toch tot enkele vragen. Zo lijkt het van belang wat meer te weten over de diagnostische overwegingen en over het aanvullend diagnostisch onderzoek. Is scabies norvegica uitgesloten? Welke behandelingen hebben in die 1,5 jaar plaats gevonden en met welk resultaat? Ook de mededeling, dat patiente "allergisch " was voor bijna alle zalven en antibiotica vereist nadere specificatie. Bij moeilijke patienten is ook in de dermatologie onderlinge consultatie tussen maatschapsleden en/of beoordeling in een academische afdeling gebruikelijk. Heeft dat hier plaats gevonden?
Omdat auteurs zo uitgebreid ingaan op de ziektegeschiedenis van deze patiente dient de beschrijving ook zoveel mogelijk relevante informatie te bevatten. Dit lijkt me belangrijk voor het begrijpen van het uiteindelijke oordeel van de SCEN-arts.
Diepenveen, 19 april 2010
Dr. G.Smeenk, voorm. dermatoloog
,
Het vereist moed om het medisch handelen in de context van een bijzondere SCEN-consultatie in Medisch contact te publiceren.
Er is maar één diagnose, die past op het verhaal : scabiës norvegica ook wel hyperkeratotische/crusteuze scabiës genaamd. Bi...j ondraaglijke jeuk, die ‘s nachts in de warmte van het bed helemaal niet meer te harden is, moet iedere arts aan de mogelijkheid van schurft denken.
Op zich een gemakkelijke diagnose, maar alleen als je er aan wilt denken.
De erythrodermie ( zie de duidelijke fotografie) laat zien hoe heftig het is. Onder de dikke korsten en hyperkeratose krioelt het van de mijten, eitjes en uitwerpselen. Door het krabben ontstaat een kolonisatie van de huid met Staphylococcus aureus.
Scabies norvegica is op zich uitstekend te behandelen ( Ivermectine R oraal)
Een diagnose missen is geen schande, het niet meer weten komt vaker voor, maar het is volstrekt onjuist dat hier geen andere dermatoloog is ingeschakeld. Even onjuist is het dat uiteindelijk na anderhalf jaar, na een kort intermezzo bij de psychiater de SCEN-arts de regie heeft gekregen, maar ook een SCEN-arts is een arts.
In het besef dat ik nu alleen op grond van het gepubliceerde een oordeel vorm, blijft de beschreven casus een schrijnend voorbeeld van hoe het niet moet.
Rozendaal, april 2010.
T.J.A. van Dijk, arts n.p.
G. Boermeester
, LELYSTAD
Ten eerste sta ik achter de uitkomst: euthanasie in dit geval.
Ten tweede is er sprake geweest van erg veel steun bij het komen tot deze beslissing. Kern van het probleem is het feit dat nog onvoldoende bekend is dat 'ondraaglijk en uitzichtloos lij...den' het punt is waarom het had moeten draaien en niet dat de ziekte tot de dood moet lijden. Ik denk dat als dit voor de huisarts duidelijk was geweest, hij het vervolg ook wel zelf ter hand had kunnen (of eigenlijk had moeten) nemen.
E. van Herk
, KAMPEN
Goeie casus. Stof tot nadenken inderdaad.
P.D.F. Frijns
, GELEEN
Heel kwalijk dat twee artsen onkundig zijn over de criteria van euthanasie en vergaande, onjuiste uitspraken tegen de patient. Dat consultvragende artsen steun zoeken bij de SCEN-arts komt vaker voor maar ik geef altijd meteen aan dat ik niet het bre...ekijzer ben om nee te zeggen. Ik toets slechts de criteria en voor mij is deze casus heel duidelijk. Onduidelijke prognose en geen therapie is toch tamelijk uitzichtloos. Het is verder aan de consultvragend arts om te besluiten wat hij doet.
Contact opnemen met familie van de hulpvrager kan om de casus te verhelderen. Om boosheid over de rol van andere artsen te remmen gaat mij nogal ver. Bovendien zou ik ervoor passen de aanvragend arts voor het blok te zetten door uitspraken tegen familie te doen die strijdig zijn met wat de arts wil. Als het gaat om uit te leggen hoe de normale gang van zaken verloopt is het nog plausibel.