Onderzoek naar patiëntveiligheid in UMC Utrecht
5 reactiesDe Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) moet onderzoek doen naar de patiëntveiligheid in het UMC Utrecht en naar de wijze waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) reageerde op meldingen over drie calamiteiten op de afdelingen KNO en Hoofd-halschirurgische Oncologie en een mogelijke angstcultuur op de afdeling KNO.
SP-Kamerlid Renske Leijten diende daartoe een motie in, waarover aanstaande dinsdag wordt gestemd. De Kamer debatteerde donderdag over misstanden bij het UMC Utrecht, die vorig jaar november bekend werden in het televisieprogramma Zembla. ‘Het is onacceptabel wat er in het UMC Utrecht is gebeurd’, zei Leijten. ‘Ernstige fouten zijn niet gemeld bij de inspectie. Klokkenluiders werden geïntimideerd en ontvingen dreigbrieven. En wat deed de inspectie? In plaats van op te treden, zagen we een inspectie die toedekte. Een jaar voordat Zembla berichtte over deze misstanden stuurden enkele kno-artsen al een brandbrief naar de IGZ. Maar een serieus onderzoek naar een zwijgcultuur en meldingen van dodelijke calamiteiten kwam er niet. De IGZ heeft gefaald. Het is nu tijd voor een onderzoek door de OVV.’
Een onderzoek dat de IGZ in 2014 startte naar aanleiding van de brandbrief van de kno-artsen strandde doordat het verhaal van de raad van bestuur (rvb) van het UMC Utrecht sterk verschilde van dat van de melders en omdat de kno-artsen geen concrete voorbeelden van incidenten gaven. Uit angst hun anonimiteit te verliezen. De inspectie concludeerde destijds dat zij zonder concrete informatie onvoldoende aanknopingspunten had voor een onderzoek.
Na de uitzending van Zembla intensiveerde de IGZ het toezicht op het Utrechtse ziekenhuis alsnog. De inspectie stelde een onderzoek in naar de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg op de twee afdelingen en in het hele ziekenhuis. Begin april kwam het UMC Utrecht onder verscherpt toezicht te staan van de IGZ. De directe aanleiding hiervoor was het besluit van de rvb van het UMC Utrecht om een kno-arts, die naar aanleiding van de Zembla-uitzending in opspraak raakte en tijdelijk was vrijgesteld van patiëntenzorg, in maart weer geleidelijk aan het werk te zetten. Het ziekenhuis stelde de IGZ vooraf niet op de hoogte van deze beslissing. ‘Blijkbaar was het weer aan het werk zetten van de kno-arts wel voldoende reden voor de IGZ om het UMC Utrecht onder verscherpt toezicht te stellen’, zei Leijten. ‘Dit had al veel eerder gemoeten.’
Minister Schippers vond dat Leijten een ‘heel onverstandige weg is ingeslagen’ door deze motie in te dienen. ‘We moeten niet een lopend onderzoek van de IGZ gaan frustreren. Een onafhankelijk onderzoek wordt anders doorkruist door politiek ingrijpen. We hebben het in Nederland juist zo geregeld dat we dat absoluut niet doen. Wij willen geen politiek gestuurd toezicht. Deze motie is een ondermijning van het gezag van de inspectie. Buitengewoon onverstandig.’
Bas Knoop
Twitter: @bknoop
Dossier UMC Utrecht
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
@Duits: Over zinloze acties gesproken, uw opmerking "laat eerst de IGZ zijn werk doen", hierop is het woord "zinloos" pas echt goed van toepassing. Ik weet niet wat uw ervaringen met de IGZ zijn, de mijne zijn ronduit dramatisch Ik heb tweemaal een m...elding gedaan bij de IGZ, eenmaal heel naïef, eenmaal met tweetal volledig en zeer grondig onderbouwde zaken.
De reactie van den Inspectie is dan als volgt: Zij vraagt aan de Raad van Bestuur wat er aan de hand is, in de tweede melding was de rol van de Raad van Bestuur aantoonbaar een behoorlijk dubieuze. De Raad van Bestuur zegt vervolgens: ”Hoe komt u erbij, alles is hier pico bello in orde”. De Inspectie meldt vervolgens aan de melder terug dat de Raad van Bestuur heeft gezegd dat alles in orde is, en daarmee heeft de zaak afgedaan.
Dit is ook precies wat er in het UMCU al is gebeurd. De inspectie had al een (anonieme) melding ontvangen, en heeft daarop niets ondernomen omdat de Raad van Bestuur desgevraagd meldde dat er niets aan de hand was. De IGZ had deze melding dan ook al weer gesloten. Dankzij Zembla kwam de zaak aan het licht, en nu voelde de IGZ zich genoodzaakt, ook al omdat ondubbelzinnig bleek dat zij het zelf voor de zoveelste maal had laten liggen, om nu toch maar eens wat verder te kijken. Het getuigt van het zoveelste brevet van onvermogen van de IGZ. Als we daar op moeten wachten, kan het nog lang duren voordat de waarheid boven tafel komt. Ik raad u aan om ook het rapport te lezen dat Algra aanbeveelt. Ook daar is de rol van de Inspectie allesbehalve fraai.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Laten we even kijken hoe ligt de verantwoordelijkheid? Wie kan hier wat aan doen? De Raad van Bestuur van het UMCU heeft de plicht en de mogelijkheid om in te grijpen bij misstanden in hun organisatie. Het is aan hen om onderzoek te doen, plannen te ...maken en waar nodig in te grijpen. In dit hele rijtje komt geen Tweedkamer voor. De Tweedekamer heeft helemaal niets te zeggen over de inhoudelijke aansturing van het UMCU, dus een motie zoals nu wordt voorgesteld is volkomen "windowdressing", het staat weer leuk in de krant en er is weer publiciteit, maar de Tweedekamer kan er helemaal niets aan doen. De Tweedekamer kan wel de Minister ter verantwoording roepen, doet zij wel voldoende om met de invloed die ze heeft op het interne beleid van het UMCU, want ook hier zijn vraagtekens bij te plaatsen of dat wel de directe verantwoordelijkheid is van de Minister. Ze kan wel de Raad van Bestuur om opheldering vragen.
Laat de IGZ eerst zijn werk doen, en spreek dan de verantwoordelijken aan. Op de eerste plaats de artsen en de Raad van Bestuur van het UMCU. Als het blijkt dat er een aanpassing moet komen in de wetgeving, dan zou ik graag een wetsvoorstel zien, of een motie die om een wetsaanpassing vraagt, dan komt de Tweedekamer pas in beeld. Dus Renske Leijten, solliciteer voor een plek in de Raad van Bestuur van het UMCU, dan kunt u terecht uw vragen stellen. Maar misbruik niet het Parlement voor weer een zinloze motie.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Collega's hoe gaan we met zijn allen deze handschoen oppakken? Want kennelijk neemt niemand meer zijn verantwoordelijkheid. IGZ is bezig met indekken en is niet met zaken bezig die er toe doen. Kennelijk stuurt het Ministerie dat dus niet goed aan. D...e Tweedekamer stelt zinloze vragen, want in de praktijk veranderd door deze motie helemaal niets, want over het UMCU strikt hebben ze niets te zeggen. Waar komt deze inertie vandaan? Waarom werkt het niet gewoon?
Een logische vraag zou zijn geweest, Minister Schippers hoe gaat u de IGZ aanzetten tot anders werken? Minister Schippers, waarom weet u niet van de IGZ dat het UMCU mogelijk niet goed werkt? Als er sprake is van een angstcultuur, dan zou de Inspectie SZW ook ingezet moeten worden. Wanneer vallen er eens ontslagen? Want als iets niet werkt, waarom blijven verantwoordelijken dan wel zitten? We hebben inderdaad een "onvolledig bestuurlijk proces". Maar helaas toen dit rapport verscheen gebeurde het volgende: "Iedereen hief het glas, iedereen deed een plas en alles bleef zoals het was".
Dus hoe komt er nu actie?
algra
zelfstandig bedrijfsarts - adviseur- blogger, rotterdam
Een heel erg positief bericht én signaal. Ik ben erg blij dat de Onderzoeksraad voor de Veiligheid zich weer met de zorg bemoeid.
Het doet mij denken aan de Radboud UMC casus -ongeveer tien jaar geleden (2004-2006 - 2008). Toen waren er ernstige pr...oblemen op de afdeling hartchirurgie. Ook toen was de IGZ zelf - als speler - erbij betrokken.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid - toen nog nog onder voorzitterschap van mr Pieter van Vollenhoven - schreef toen een bijna 'iconisch' rapport met de veel zeggende titel: Een onvolledig bestuurlijk proces.
Een uiterst leerzame casus - bleek bij lezing.
Ik raad iedereen aan dit rapport er nog eens op na te lezen en erbij te pakken, want daar zijn de plussen en minnen van de vele rollen van de verschillende partijen, incluis de IGZ in beschreven.
Absolute aanrader. Google: Onderzoeksraad voor de Veiligheid, Radboud Umc en een 'onvolledig bestuurlijk proces'.
Verstandig besluit dus.
algra
zelfstandig bedrijfsarts - adviseur- blogger, rotterdam
Stemming over deze motie moet nog plaats vinden - zie ik bij herlezing - in het bericht staan. Dit zal naar verluid as dinsdag zijn.
Het lijkt een uitgelezen mogelijkheid om te beoordelen of de IGZ zijn rol - ook bestuurlijk - heeft verbeterd. Daar ...heb ik namelijk ook zo mijn twijfels over.
Deze motie verdient dus alle steun.
Merkwaardig dat minister Schippers onderzoek door Onderzoeksraad voor de Veiligheid ziet als 'politieke sturing' en/of 'inmenging '. Intrigerende opmerking.
Voor een antwoord daarop verwijs ik naar oudere TV interviews met mr Pieter van Vollenhoven die een heel frisse blik bleek te hebben op dit soort heikele kwesties.
Van Vollenhoven liep én keek dus niet weg. Zeer prijzenswaardig. En dat zouden er meer moeten doen.