Laatste nieuws
F.J.M. Croonen
8 minuten leestijd

Ondernemerschap in het ziekenhuis

Plaats een reactie

Marktwerking niet toepasbaar in de gezondheidszorg

Marktwerking zou de panacee zijn voor alle complexe problemen in de ziekenhuiszorg. Maar de gezondheidszorg is geen echte markt en de logica van de markt is niet die van de professional. Een ondernemend ziekenhuis kan slagvaardiger worden bestuurd met specialisten in dienstverband dan met vrijgevestigden.



Er wordt veel geklaagd in en over de gezondheidszorg. Het zorgsysteem is te weinig transparant en prikkelt onvoldoende tot doelmatigheid en kwaliteit. In dit artikel wil ik mij vooral richten op de ziekenhuiszorg.


Anno 2003 praten we over de ziekenhuiszorg graag in economische termen zoals marktwerking, concurrentie en (maatschappelijk) ondernemerschap. Deze aan het bedrijfsleven ontleende begrippen vormen de basis van de oplossingen voor de meest genoemde problemen in de ziekenhuiszorg: wachtlijsten,


te lage ‘productie’  en te hoge kosten.


Voor een aantal frequent voorkomende electieve ingrepen zijn er wachtlijsten. De spoedeisende zorg en de oncologische zorg verlopen overigens voor het belangrijkste deel naar wens. Dat wordt wel eens vergeten en meer dan eens wordt de vraag opgeworpen of er wel een echt wachtlijstprobleem is en, zo ja, of dat vraagstuk zoveel groter is dan bijvoorbeeld vijftien jaar geleden.


Er zijn veel onduidelijkheden: Wie komt er op de wachtlijst? Wie stelt de indicatie, bijvoorbeeld voor een cataractoperatie? Hoe nauwkeurig vindt de registratie plaats? Hoeveel mensen komen op verschillende lijsten voor en komen dus op een gereserveerde tijd en plaats niet opdagen? Hoe komt het dat mensen op de wachtlijst in de vakantietijd niet beschikbaar zijn?


Maar goed, we hebben met z’n allen nu de wachtlijsten tot (politieke) topic verklaard en dus moeten ze koste wat het kost, worden bestreden. De ziekenhuizen en specialisten zijn kennelijk niet meer vooruit te branden en de verzekeraars openen een telefoonlijn voor zorgbemiddeling en kopen behandelingsmogelijkheden in het buitenland of bij particuliere klinieken.

Productie


De zorgaanbieders klagen onder andere over te weinig positieve (financiële) prikkels om meer ‘productie’ te leveren. We hebben al veel financieringssystemen geprobeerd en aan elk systeem kleefde wel een bezwaar.


De betaling per verrichting bijvoorbeeld leidde tot ‘verkeerde’ of overbodige productie. De budgettering van ziekenhuizen gecombineerd met betaling per verrichting aan de specialisten, bracht grote interne spanningen met zich. Het budgetteren van de medisch specialisten leidt tot de verleiding niet méér zorg te verlenen dan voor de vergaring van het afgesproken inkomen noodzakelijk is. En nu moeten de diagnose-behandeling-combinaties uitkomst gaan brengen. Boter bij de vis of loon naar werken. Het klinkt mooi, maar op de achtergrond klinkt nog steeds de melodie van de kostenbeheersing.


Elk systeem leidt tot calculerend gebruik en ongewenste bijwerkingen. Bovendien zullen we straks gaan klagen dat het systeem niet voor iedereen eerlijk uitwerkt en dan komt er weer een berg regelgeving om het systeem zo rechtvaardig mogelijk te maken.


Ondertussen werkt bijna geen specialist meer fulltime, laat staan dat hij nog uren maakt zoals zijn voorgangers deden. Het werk na vijven wordt in toenemende mate als ongewenst overwerk beschouwd dat ten koste gaat van de privé-situatie. Er zijn meer specialisten nodig voor hetzelfde werk en dat moet worden mogelijk gemaakt door een extra opleidingsinspanning. De overheid heeft daarvoor al ruimhartig de portemonnee getrokken.

Kosten


Aanbodsturing is niet meer mogelijk nu de rechter dat principe, waarop jarenlang de budgettering berustte, voor de verzekerden in wezen buiten werking heeft gesteld. Vraagsturing leidt tot meer vraag en dus tot meer kosten. Dat leidt weer tot snel stijgende ziektekostenpremies. Het effect daarvan is macro-economisch nadelig voor ons land.


Er moet dus worden bezuinigd, maar hoe? Antwoord: door consumptieremmende maatregelen in de vorm van meer eigen bijdragen en beperking van het verzekerde pakket. En door te kijken of de beschikbare middelen wel goed worden besteed. ‘Doelmatigheid’ is het toverwoord in de zorg geworden. Bezuinigingen heten dan ook voortaan efficiencykortingen.

Panacee


Kan marktwerking als panacee dienen voor deze problemen? De veronderstelling is helder: marktwerking leidt tot concurrentie en dus tot meer doelmatigheid en betere zorg. Er wordt naar de klant geluisterd dus de klantvriendelijkheid neemt toe. De doelmatigheid brengt beheersing van kosten mee. Minder regels zijn nodig en de administratieve lasten kunnen worden teruggebracht, want de markt gaat het allemaal regelen.


Marktwerking veronderstelt dat dienstverleners belang hebben bij tevreden klanten. Die komen namelijk graag weer terug of tippen hun familie en bekenden. Patiënten/klanten/verzekerden moeten dan wel kunnen kiezen en eigen afwegingen maken van prijs en kwaliteit. De vraag is of dat zo werkt. Patiënten kunnen zich nauwelijks een beeld vormen van de medische kwaliteit van de zorg. Uit patiëntenenquêtes blijkt steeds weer dat de patiënt tevreden is als hij snel wordt geholpen en vooral als hij respectvolle aandacht krijgt en goed wordt geïnformeerd. Belangrijk is daarnaast dat hij toekomt aan acceptatie en zingeving. Dat hij het gevoel heeft dat alles ís gedaan dat er kón worden gedaan.


In grotestadsregio’s is veelal maar één ziekenhuisorganisatie beschikbaar, zodat de keuze beperkt lijkt. Het openhouden van matig rendabele, kleinere ziekenhuizen ‘om de hoek’ mag vanuit maatschappelijk oogpunt wenselijk zijn, vaststaat dat er een prijs voor moet worden betaald. De eigen portemonnee vormt niet de begrenzing van de mogelijkheden van de winkelende patiënt. De premie is immers al voldaan en de verzekerde kan bijna onbegrensd zijn rechten uitoefenen. Als er twijfel is aan de juistheid van diagnose en behandeladvies volgt een second opinion, zonder meerkosten voor de patiënt.


Vraag en aanbod zijn niet in evenwicht met elkaar en de vraag is dus of de marktwerking wel toepasbaar is op het functioneren van de ziekenhuiszorg. Temeer nu in andere dienstensectoren van onze samenleving het geloof in marktwerking al weer afneemt!

Logica


De markt kent zijn eigen logica. Op de eerste plaats gaat het een onderneming toch vooral om winst maken. Efficiënte bedrijfsvoering moet bijdragen aan lage kosten en afhankelijk van de positie van de concurrent wordt een prijs gekoppeld aan een kwaliteitsdoelstelling. Dienstbaarheid aan de wensen van de klant staat centraal.


Als wij de ziekenhuiszorg niet vanuit de specialismen (aanbod) organiseren, maar vanuit de zorgvraag in zogenaamde zorgprogramma’s voor bepaalde klachten- of patiëntengroepen, zoals bij de diagnostiek en behandeling van mammatumoren of diabetes, leidt dat zeker tot verbetering van kwaliteit van zorg en in het bijzonder ook tot verhoging van de servicegraad en het terugdringen van ongemak voor de patiënt. Dat moeten we dus zeker doen. Maar iedere logistiek deskundige kan uitleggen dat als dat over de hele linie van de ziekenhuiszorg wordt nagestreefd, een efficiënte inzet van de kostbare (medisch-specialistische) resources, ondanks maximaal gebruik van ICT, uiteindelijk in het gedrang komt.


De logica van de professie is een heel andere. Evelien Tonkens pleitte onlangs nog in een interview in Medisch Contact (MC 37/2003: 1384) voor een ethisch reveil en nieuwe waardering voor de zorgprofessional. Terug naar vroeger? Zorgverleners hadden het toen over een roeping om de noodlijdende medemens te helpen. Ze letten daarbij niet op tijd of kosten. Het ging om dienstbaarheid aan de gezondheid en het welzijn van de patiënt. Er bestaat zelfs zorg waar de patiënt helemaal niet om vraagt. Dat is de zogenaamde bemoeizorg, zoals die in de publieke zorg en de GGZ al langer bestaat. Aldus Tonkens.


Of vroeger de medisch hulpverlener nooit aan geld dacht, waag ik te betwijfelen. Zeker is dat de dominantie van het kostenaspect in de zorg van de laatste decennia is. In een marktgeoriënteerde zorgonderneming zal dat kostenaspect in ieder geval ook een belangrijke rol spelen.

Onderneming


Het ziekenhuis als onderneming: wie onderneemt en voor wie zijn de financiële risico’s? Het huidige ziekenhuis is feitelijk een verzameling van ‘ondernemers’. Het zijn de vrijgevestigde medisch specialisten die het hart vormen van de organisatie. Nog veel specialisten zien het ziekenhuis als een facilitair bedrijf: het zorgt voor ‘gas, licht en water’.


Het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf moet uitkomst bieden voor deze belangenverstrengeling. De medische staf als co-piloot voor de Raad


van Bestuur. Als het ziekenhuis echt een onderneming wordt, mag de besturing (besluitvorming, overleg en inspraak) van zo’n onderneming wel een stuk strakker worden georganiseerd dan nu het geval is. Ik ken buiten de overheid en politiek geen organisatie die moeizamer via veel inspraak, overleg en onderhandelingen tot besluiten komt dan een ziekenhuis.


Er zal bij marktwerking sprake zijn van een grote mate van toezicht door een leger van toezichthouders en (veel) aangepaste regelgeving. De overheid als marktmeester zal moeten ingrijpen als de markt faalt. Er zal een bouwwerk van controle worden opgetrokken met indicatiestellingen, registraties, rapportages, overdrachten, overlegstructuren en toewijzingsorganen. Kortom, veel bureaucratie en overhead!

 

Ill: Graig Smallish

Gecompliceerd


We moeten de strijd aanbinden met een aantal lastige (economische) problemen, en er bestaat niet één eenvoudige oplossing voor een hele reeks samenhangende gecompliceerde vraagstukken. Klagen leidt tot misplaatste beeldvorming en energieverspilling en kan dus beter achterwege blijven. Laten we die energie steken in verbeteringen en kritisch reflectie naar de eigen manier van werken en organiseren.


Elementen van marktwerking kunnen we gebruiken om een betere relatie te leggen tussen inspanning en beloning. Bijvoorbeeld door de toepassing van de DBC-systematiek voor electieve, planbare zorg. Voor de beschikbaarheidsfuncties hoeft het niet zo ingewikkeld. Gewoon ouderwets budgetteren op


basis van capaciteitsparameters. Het ziekenhuis wordt voor wat betreft het maatschappelijk ondernemerschap afgerekend op zijn prestaties door de zorgverzekeraars, de inkopers van de zorg. Er blijven daarmee genoeg prikkels om de zorg efficiënt en kwalitatief op goed niveau te leveren.

Dienstverband


Het huidige ziekenhuis is volstrekt niet klaar voor een markt. Het tekort aan medisch specialisten op dit moment werkt voor elke situatie ongunstig uit, maar voor een marktwerking al helemaal. Het klinkt wellicht in dit verband wat tegendraads, maar in een ondernemend ziekenhuis zouden medisch


specialisten bij voorkeur geen eigen ondernemer meer moeten zijn, maar in dienst van het ziekenhuis. Dat zal leiden tot effectievere besturing door de Raad van Bestuur en daardoor tot een meer slagvaardige organisatie. Managementparticipatie wordt dan organisatieparticipatie zonder zorg om het eigen inkomen.


De AMS-regeling is een heel mooie regeling voor de specialist in dienstverband. Jonge specialisten zijn er klaar voor. Specialisten die graag willen ondernemen, kunnen hun slag slaan in de particuliere klinieken. Deze leggen zich vooral toe op de niet-verzekerde zorg. Ik weiger te geloven dat de specialisten in dienstverband minder productie zullen leveren. Voor een belangrijk deel is dat namelijk de laatste jaren al gebeurd onder invloed van de lump-sumfinanciering en de normalisering van werklast en werktijden.

Ideëel
De medicus beoefent een mooi, maatschappelijk relevant vak. Er is voor dat vak vaak uit ideële motieven gekozen. De samenleving investeert zeer fors in de opleidingen van deze beroepsgroep. De dokter krijgt voor zijn inspanningen waardering terug en een passende honorering. Met een markt heeft dat allemaal niet veel te maken.

drs. F.J.M. Croonen,
arts, voorzitter Raad van Bestuur, Jeroen Bosch Ziekenhuis

 

Correspondentieadres: f.croonen@jbz.nl.

SAMENVATTING


l Het ziekenhuis is een complexe organisatie met een bijzonder


besturingsmodel. Hoe het ondernemerschap daar zal uitpakken, is onduidelijk. In ieder geval zal het gepaard gaan met veel regels en toezicht.


l Het ziekenhuis is niet uitgerust voor het functioneren binnen een markt. Wel kunnen elementen van de marktwerking worden gebruikt om een betere relatie te leggen tussen inspanning en beloning. Gepleit kan worden voor de invoering van marktprikkels (DBC’s) voor de electieve, planbare zorg en het budgetteren van beschikbaarheidfuncties.


l Afschaffing van het vrije ondernemerschap van de medisch specialist is een voorwaarde voor een adequate besturing van het ziekenhuis. De medicus kan maximaal doen waar hij voor gekozen heeft en waarvoor hij is opgeleid: de patiëntenzorg.

Referenties
l Toekomst ondernemerschap in de zorg. Health Management Forum, 9e jaargang, juni 2003.  l Ziekenhuiszorg op een kruispunt. Rapport ABN/AMRO, 2003.  l  Marktwerking in de medisch-specialistische zorg. Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2003.  l Dr. Kim Putter. Anticiperen op marktwerking. Achtergrondstudie ten behoeve van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2002.  l Zorg voor concurrentie. Document nr. 28 Centraal Plan Bureau, januari 2003.  l Ethisch reveil. Interview met Evelien Tonkens. Medisch Contact 2003; 58 (37): 1384-6.  l F.J.M. Croonen. Te veel overhead in ziekenhuizen. ZM magazine, december 2003.

marktwerking in de zorg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.