Ondernemende huisartsen
Plaats een reactieSturing geven aan zorgprocessen
Huisartsen moeten zelf (weer) de kans krijgen om te ondernemen. Maar dan dient wel de wet- en regelgeving te worden veranderd en moeten de beginselen van Tabaksblat worden gerespecteerd.
Nederland gaf vorig jaar 1,8 miljard euro uit aan huisartsenzorg. Voor dit bedrag organiseren huisartsen hun werk. De hoogte van het bedrag is niet totstandgekomen na een berekening van de kostprijs van dit werk. De tarieven van de huisartsgeneeskunde worden immers níet bepaald door wat deze zorg kost. Ze worden vastgesteld door de Commissie Tarieven Gezondheidszorg (CTG), die optreedt als budgetbewaker voor de overheid binnen de kaders van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Doordat het zorgaanbod van huisartsen onvoldoende is meegegroeid met de gestegen zorgvraag, dreigt er een kloof te ontstaan.
De gestegen zorgvraag, nu voor de hele praktijk 6,3 contacten per patiënt per jaar, heeft te maken met het tijdsbeeld, de dubbele vergrijzing, de wachtlijsten bij alle instellingen, de beddenreductie in ziekenhuizen, en het laagste aantal ziekenhuisopnamen per 1000 personen in Europa.
De beschikbaarheid van het huisartsenzorgaanbod om aan deze vraag te voldoen staat onder druk door het huisartsentekort, het parttime werken, de toename van niet-patiëntgebonden activiteiten, de toename van gelegitimeerde afwezigheid, een gestegen prevalentie van arbeidsongeschiktheid (AOG) en het eerder stoppen van seniorhuisartsen.
Gepoogd wordt de kloof tussen vraag en aanbod te dichten door bijvoorbeeld de opleidingscapaciteit uit te breiden en meer hulppersoneel in te zetten. Daarnaast zijn beleidsmakers bezig met taakherschikking, het opzetten van samenwerkingsverbanden met als doel schaalvergroting en verhoging van efficiency, en het creëren van ondersteunende functies. De implementatie, de organisatie en de continuering van deze maatregelen kosten tijd, energie en geld.
Huisartsen hebben de laatste vijftien jaar zowel aan de kostenkant (Deloitte & Touche, juni 2000) als aan de inkomenskant (Hay, augustus 2001) slechts eenmaal zelf de kostprijs van hun werk laten berekenen. De twee rapporten komen tot een verschil van f 100.000 aan de kostenkant en f 100.000 aan de inkomenskant, beide ten nadele van de huidige kostenvergoeding. Hoe is dit mogelijk?
Dit uitgangspunt heeft geleid tot het schrijven van het boek De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming.1 Het is tijd om de financieel-economische positie van de huisartsen in kaart te brengen, evenals hun wettelijke mogelijkheden om zelf sturing te geven aan zorgprocessen.
Tevreden
Voor het woord vraagsturing werd uitgevonden, was de huisartsenfunctie al vraaggestuurd. Het gaat om de klacht en om de vraag over deze klacht. Het expliciteren van deze hulpvraag is zelfs een essentieel onderdeel van de consultvoering. Honorering via een abonnement vertroebelt echter de afweging tussen de vraag en de daaruit voor de patiënt voortvloeiende kosten. 80 procent van de Nederlanders is tevreden over het functioneren van hun huisarts. Een patiënt verwacht van zijn huisarts:
l beschikbaarheid. Door het tekort heeft niet langer elke Nederlander een huisarts en niet altijd is de huisarts voor de patiënten beschikbaar (contractbesprekingen, afwezigheid bij ziekte, nascholing et cetera).
l fitheid. Een huisarts werkt exclusief de ANW-dienst 54 uur per week en 83 procent van de zittende huisartsen ervaart problemen met deze werktijden.
l deskundigheid. De inhoud van het vak is in goede handen bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Richtlijnen voor zinnige zorg zijn transparant en toetsbaar en worden op internet gepubliceerd.
l onafhankelijk advies. Het advies van de huisarts is toetsbaar aan wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is, het is enerzijds objectief, anderzijds afgestemd op de patiënt als individu. De patiënt kan het advies opvolgen of negeren. Vaak wordt een besluit gezamenlijk genomen. Dit vereist individueel maatwerk met kennis van zaken en het behouden van inschrijving op naam.
Huisartsen werken met mensen, niet met producten en niet in een vrije markt. Foto: Frank Muller
Hellend vlak
Een huisarts mag en moet soms anders adviseren dan de patiënt wenst. Het advies is gebaseerd op deskundigheid, transparantie en onafhankelijkheid. Dat geldt ook voor wel of niet verwijzen en (welke) medicatie wel of niet voorschrijven. Dat kan een verzekeraar of de overheid niet bepalen. De verzekeraar, die na de laatste aanpassing in de Ziekenfondswet (ZFW) zowel regisseur, financier als uitvoerder van zorg is, begeeft zich op een hellend vlak. Het nut om verantwoordelijkheden bij huisartsen weg te halen, doet een andere agenda vermoeden. De onafhankelijke advisering komt in de knel bij een te laag macrokader en bij koppeling van zaken die niet gekoppeld moeten worden.
Júist de praktiserende huisarts ziet hoe en waar op zijn werkvloer de schoen wringt. Júist de ondernemende huisarts kan met dit inzicht en met die kennis verantwoordelijkheid nemen en sturing geven aan zijn werk. Aangezien de huisarts vakinhoudelijk en tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor zijn werk, is het ook logisch dat hij (mede)verantwoordelijk is voor de (bij)sturing en organisatie van deze zorg. Dit betekent: verantwoordelijkheid vragen, deze van beleidsmakers ook krijgen en zo nodig nemen. Inspraak in de randvoorwaarden - en dat zowel op koepelniveau als op individueel niveau - is daarbij een vereiste. Dat betekent: een bijstelling van de huisartsenvisie, nascholen en anders opleiden. Dat betekent: samenwerken, innoveren en investeren. Dat betekent: veranderen.
Voor een deel kan de kloof tussen zorgvraag en zorgaanbod worden overbrugd door het inzetten van hulppersoneel: praktijkassistentes, praktijkverpleegkundigen, administratieve ondersteuning en serviceverlening. Het aansturen van voldoende hulppersoneel laat zien waar de huisarts als zorgondernemer verantwoordelijkheid kan dragen voor het kwalitatief goed (laten) uitvoeren van zijn werk.
Kostenvergoeding
In december 2000 kwamen 4500 huisartsen naar de RAI in Amsterdam om te protesteren tegen de ondermaatse onkostenvergoeding en de onbetaalde, gestegen werklast. De minister benoemde de Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg (commissie-Tabaksblat). Deze onafhankelijke staatscommissie bracht in april 2001 haar rapport uit. Het advies aan de minister was: betaling van de aangetoonde kosten zoals vermeld in een tevoren goedgekeurd bedrijfsplan aan de kostenkant, en aan de inkomenskant: een vorm van loon naar werken. Definitief zouden de praktijkkosten en de beloning worden gescheiden.
Inmiddels twee jaar verder kunnen we vaststellen dat er geen relatie is tussen a. de kostenvergoeding en de werkelijk gemaakte kosten (wel is na de stakingsdagen in mei 2001 de kostenvergoeding verhoogd met f 35.000 per normpraktijk); b. de kostenvergoeding en de kosten van een wenselijke of noodzakelijke praktijkvoering; en c. de kostenvergoeding en de kosten van veranderingsprocessen van de laatste vijftien jaar en/of de nabije toekomst. Financiering van de kosten van toekomstige huisartsenzorg (traject-, proces- en uitvoeringskosten) komen nauwelijks in beeld.
De laatste inkomensherijking van huisartsen dateert van 1983. In de jaren negentig was het argument om niet te herijken de Zalmnorm. De BKZ-uitgaven als collectieve lasten mochten van minister Zalm niet meegroeien met de stijging van het bruto binnenlands product (BBP). Kortom: er was geld, maar niet voor de zorg. Nu, met de economische recessie, is er geen geld en wordt dít als argument gebruikt. Wat het inkomen betreft deelt de overheid de huisartsen in als trendvolger van ambtenaren óf als vrije ondernemer. Maar huisartsen zijn geen van tweeën. Zij zijn bijzondere ondernemers die werken met mensen en níet met producten en níet in een vrije, maar in een door de overheid gereguleerde markt. Met de aangetoonde stijgende werkbelasting van huisartsen en de door de CTG uitgerekende herijking kan worden gesteld dat elke huisarts nu ongeveer veertien uur per week gratis werkt. Als huisartsen er niet in slagen het herijkinguurtarief van het rapport-Hay van 36,94 inkomen per uur binnen te halen, kan de huisartsenpraktijk geen zelfbewuste, financieel gezonde private bedrijfstak worden.
Koepelafspraken
Huisartsen zijn zich de laatste jaren in toenemende mate financieel bewust geworden van hun situatie. Zij maken afspraken over werk en financiering met de overheid en de verzekeraars op koepelniveau tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Worden deze partijen het niet eens, dan geldt de modelovereenkomst van het College van Zorgverzekeraars (CvZ). De individuele huisarts tekent ook contracten met de verzekeraars van zijn patiënten: de individuele overeenkomsten (IO). Worden deze partijen het niet eens en is er dus geen contract, dan wordt de huisarts uitbetaald alsof er wél een contract is.
Deze beide uitkomsten betekenen dat de onderhandelingsruimte van de huisarts nul is en dat de verplichting van ziekenfondsen om medewerkerovereenkomsten te sluiten met huisartsen een dode letter wordt. De ziekenfondsen leunen achterover, innen de premies en worden gesteund door de WTG. En dat, terwijl het huisartsenwerk in het kader van de WGBO gewoon doorgaat. Feitelijk is er geen sprake meer van contracteervrijheid. Jurisprudentie heeft het afgelopen jaar daarin geen wijziging kunnen brengen. Echter, zonder contracten zijn er ook geen afspraken te maken en wie is daar dan bij gebaat?
Wel deed het CTG als zelfstandig bestuursorgaan eerder voorstellen met tariefsaanpassing huisartsenzorg aan het departement (zie tabel). Helaas wees de minister alles af, met als argument dat er geen financiële ruimte is.
De huisarts die als zorgondernemer wil functioneren, ontmoet een mijnenveld aan regels en obstakels. Het is dan ook niet verwonderlijk dat uit het Taskforce-rapport naar voren komt dat de verantwoordelijkheden van alle partijen bij de uitvoering van huisartsenzorg niet voldoende worden opgepakt.2 Als je niet weet wie, waar, wanneer verantwoordelijk is, verandert er immers weinig. Door de verantwoordelijkheden bij de huisarts weg te halen wordt dat ook niet beter. Ook de verzekeraars geven níet de regie waar om is gevraagd. Geef de huisarts zelf (weer) eens de kans om te ondernemen. Maar dan moet wel de wet- en regelgeving veranderen en moeten de beginselen van Tabaksblat worden gerespecteerd. Ook het op voorhand stellen dat de uitgaven niet het macrokader van huisartsenzorg mogen overschrijden, past hier niet in. Huisartsenzorg is vergeleken met de AWBZ en de ziekenhuiszorg niet duur, maar heeft wel haar prijs. Ongelimiteerde huisartsenzorg wordt niet geleverd bij een gelimiteerd bedrag, ofwel zorgaanbod en zorgprijs zullen op elkaar (moeten) worden afgestemd.
Bezuinigen
De laatste weken worden we wekelijks verrast met mededelingen over exploderende uitgaven in de zorg, waardoor het BKZ oploopt tot ruim 52 miljard euro (CBS-cijfers). In 2002 is ziekenhuiszorg 1 miljard duurder geworden, huisartsenzorg 0,2 miljard en thuiszorg 0,5 miljard.
De overheid kan dit niet meer betalen en er wordt bezuinigd. Dit gaat men doen door pakketverkleining en het invoeren van eigen risicos. De verzekeraars stellen dat bij stijgende uitgaven er niet meer kostenneutraal kan worden verzekerd en dat de premie wordt verhoogd. Zorgaanbieders wacht een efficiencykorting. Over inkomensherijking wordt niet gesproken. De oproep van ex-minister De Geus aan het CTG om te komen met een vereenvoudiging van het complexe financieringssysteem, werd beantwoord door de introductie van het praktijkplan (ook geadviseerd door de commissie-Tabaksblat).3
Dat de aanwijzing aan het CTG macrobudgettair neutraal wordt geïmplementeerd, wekt de valse illusie dat het rapport-Tabaksblat uitgangspunt zal zijn voor een nieuwe financieringsstructuur van huisartsen. Ruim 2,5 jaar na het verschijnen van dit staatscommissierapport en na 2,5 jaar wachten op overheidsactie niet iets om vrolijk van te worden. De BKZ-bezuinigingen zullen hun invloed hebben op de huisartsenzorg. Beleidsmakers zien huisartsen te vaak als onderdeel van het probleem. Zelden of nooit zien zij de goedkope huisarts als onderdeel van de oplossing. De ondernemende huisarts is er klaar voor.
A. Maes, huisarts
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
l Huisartsenzorg kost Nederland
1,8 miljard euro. Dit bedrag vertoont geen transparante relatie met de kostprijs van de uitvoering van zorg, noch met de kosten van de organisatie en innovatie om huisartsenzorg voor de toekomst veilig te stellen.
l De huisarts kan via transparant ondernemen de verantwoordelijk voor de individuele zorg aan zijn patiënten waarmaken.
l In de contractbesprekingen met verzekeraars blijkt de kwetsbaarheid van de rechtspositie van huisartsen.
l Een financieringsstructuur voor huisartsen zoals 2,5 jaar geleden al is voorgesteld door de commissie-Tabaksblat zou een goede stap in de richting zijn.
l Een financieringsstructuur waarbij op voorhand wordt uitgegaan van budgetneutraliteit op macroniveau voldoet bij een gestegen zorgaanbod niet en is niet conform Tabaksblat.
Referenties
1. Maes A. De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming. Brochure en boek. Zeist, april 2003. 2. Taskforce Knelpunten Huisartsenzorg. Instellingsbesluit (CZ/EZ-2291199). Voorzitter: P.A.C.M. van der Velden, april 2003;
http://www.minvws.nl/documents/CZ/Rapport/huisartsenzorg-zorg.pdf
. 3. Geus AJ de. Bouwstenen zorg in de buurt, ministerie van VWS/Financiën, kenmerk CZ/EZ-2354435. Den Haag.
Links:
Rapporten:
Klik hier voor het rapport over de huisartsenzorg van VWS 'huisartsenzorg roept om zorg'
Klik hier voor het rapport 'Bouwsttenen zorg in de buurt, van het ministerie van VWS/Financien
.
De brochure De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming van Stichting de Vrije Huisarts
MC-artikelen:
Marktwerking huisartsenzorg is verspilling van energie, NieuwsReflex 25 april 2003
Flexibele huisartsen, de kans om de eerstelijnszorg anders te organiseren, 14 februari 2003
Kabinet: huisarts 'krijgt loon naar werken', bericht website
- Er zijn nog geen reacties
