Onbekend maakt onbemind

RIO’s en behandelsector moeten elkaar kunnen vinden

Ze zouden te traag, te weinig transparant en niet objectief zijn, de regionale indicatieorganen (RIO’s). Zowel de behandelsector als de gebruikers uiten forse kritiek. Meer overleg tussen RIO en behandelsector kan veel verbeteren.

In de jaren dat ik als revalidatiearts in een ziekenhuis in Hoogeveen werkte, leerde ik het begrip ‘indicatiecommissie’ kennen. Deze commissie stond bekend als een anoniem, onbenaderbaar, bureaucratisch orgaan dat werd ingeschakeld als een patiënt moest worden overgeplaatst naar een verpleeghuis. Voor de patiënt betekende dat meestal een lange wachttijd. Kortom: ergernis en frustratie.

Taak indicatiesteller

Na mijn pensioen, in 2001, werkte ik een jaar voor een indicatiecommissie nieuwe stijl: het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) in Bedum, Groningen. Daar leerde ik de keerzijde van de medaille kennen en kreeg ik bewondering voor het werk dat de indicatiestellers verrichten. Het RIO bleek open en benaderbaar te zijn. En als ik als RIO-arts contact opnam met behandelaars, was er bijna altijd een nuttig overleg mogelijk. Maar terwijl ík een positiever beeld kreeg, kwam er veel kritiek op de RIO’s. Tijd voor een meer evenwichtig oordeel.

Volgens de dikke Van Dale betekent een indicatie onder andere ‘de aangewezen geneeswijze van een ziekte’. Indicatie wordt ook wel aangeduid als ‘ziekteverschijnsel dat aanleiding is om een bepaalde behandeling toe te passen’. Met andere woorden: alleen de behandelend arts kan een indicatie tot behandeling stellen. Het is dan ook zeker niet de bedoeling van de indicatiesteller om de rol van de behandelend arts, die de medische indicatie stelt, over te nemen. Een indicatiesteller van het RIO stelt alleen vast of, hoe, en in welke mate een patiënt de zorg die hij nodig heeft via de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) kan laten financieren, en hij bespreekt met de patiënt de alternatieven om deze zorg te krijgen.

RIO-indicatiestellers zijn goed thuis in de problematiek waar de AWBZ voor is gemaakt: langdurige zorg voor chronisch zieken en gehandicapten. Zorg die voor patiënten zelf onbetaalbaar is. De meeste indicatiestellers zijn opgeleid als verpleegkundige of maatschappelijk werker. Binnen het RIO vind je weer extra deskundigheid op speciale terreinen, zoals thuiszorg en psychogeriatrie.

Indicatiestellers werken meestal via huisbezoeken. De RIO-arts werkt meer op afstand: toetst de medische indicaties, doet daarnaast onderzoek bij complexe vragen zoals chronische pijnproblemen, en overlegt met behandelaars bij snel veranderende situaties, onduidelijkheid over de prognose et cetera.

Gezamenlijk loket

Dit jaar zullen alle RIO’s ook indicaties gaan stellen voor de gehandicaptenzorg (GZ), de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG). Deskundigen uit het GZ-, GGZ- en  WVG-veld komen daarvoor in dienst van de RIO’s. Zo’n gezamenlijk loket voor alle zorgvragen heeft natuurlijk veel voordelen. Patiënten vragen er al heel lang naar omdat het moeilijk is om de weg te vinden als je een zorgvraag hebt. Ook kunnen aanvragen vanuit verschillende gezichtspunten worden bekeken, zodat als het ware integraal kan worden geïndiceerd.

Zo komt men tegemoet aan de eis die de patiëntenorganisaties, de Consumentenbond en de overheid stellen: één zorgloket voor alle zorgvragen, met een onafhankelijke integrale objectieve indicatiestelling. Door onafhankelijkheid te eisen wil men belangenverstrengeling vermijden. Wat betreft de objectiviteit: aan de hand van protocollen wordt precies vastgelegd waar de zorgvrager recht op heeft. De verantwoordelijkheden zijn ook duidelijk omschreven: de patiënt is verantwoordelijk voor de aanvraag, de behandelend arts voor de medische indicatie, het RIO voor de indicatiestelling, de verzekeraar voor de verstrekking van een persoonsgebonden budget dan wel voor een machtiging aan instituten of leveranciers, en deze laatsten voor de levering van de zorg ‘in natura’.

De indicatiestelling is niet instituut-georiënteerd, maar gericht op de soort en hoeveelheid zorg die iemand nodig heeft, bijvoorbeeld acht uur huishoudelijke verzorging per week of twee dagen activerende begeleiding per week. Van daaruit kan in overleg met de patiënt worden gekozen voor een instituut of leverancier, of voor een vergoeding

door middel van een persoonsgebonden budget (PGB).

Kritiek

Al enkele malen is er in Medisch Contact kritisch geschreven over de werkwijze van de RIO’s. Zo schreven Bennink en Van Es over de moeilijkheid voor huisartsen om snel in spoedeisende gevallen thuiszorg in te schakelen: de budgetten voorzien hier niet in en alles moet eerst worden geïndiceerd.1

Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en de RIO’s hebben al veel werk gemaakt van het probleem van de spoedzaken, ook in de thuiszorg. De richtlijn is dat zorg die met spoed moet worden gegeven, binnen één dag wordt geïndiceerd. Als dat niet mogelijk is, moet eerst de zorg worden ingezet en de indicatie achteraf worden gesteld.

De Keyzer liet zien dat de indicatiestelling door de RIO’s voor de GGZ (met name voor verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrisch patiënten) de zorg duurder en inefficiënter zal maken en professionals zal onttrekken aan de GGZ-sector.2 Het voordeel van meer objectiviteit en het vermijden van belangenverstrengeling weegt volgens de overheid en de patiëntenorganisaties echter op tegen dergelijke bezwaren.

Dit argument werd destijds ook als verweer aangevoerd tegen de kritiek op de indicatiecommissies voor ouderenzorg. Als behandelsector zullen we ons daarbij moeten neerleggen. Maar betekent dat dat het hele onderzoek dan ook door het RIO moet worden gedaan? Hierop zal ik straks uitvoeriger ingaan.

Ziekenhuissspecialisten kampen al veel langer met dit probleem: hoe krijg je zo snel mogelijk patiënten die aan reactivering toe zijn na een beroerte, een collumfractuur en dergelijke, overgeplaatst naar het verpleeghuis? Ook hier wijst men met de vinger naar de RIO’s. Niet geheel terecht. De indicatiestelling zelf loopt nu meestal vlot dankzij de transferverpleegkundigen (indicatiestellers van het RIO op locatie). De wachttijd is de verantwoordelijkheid van de verzekeraar, niet van het RIO.

Transmurale zorgprojecten helpen de oplossing van dit probleem ook een eind op weg: denk aan de CVA-projecten, joint care-projecten, enzovoort. Via die afspraken worden patiënten eerder overgeplaatst.

Klanttevredenheid

Zo’n 18 procent van de cliënten/patiënten is niet of matig tevreden.3 Uit een niet-kwantitatief onderzoek van de Consumentenbond4 komen de WVG en het RIO als de nummers een en twee van de topvijf frustraties over zorgvoorzieningen uit de bus. Men vindt de procedures ondoorzichtig en de indicatiestellers niet objectief. Toch is een tevredenheidspercentage van 82 niet zo slecht. Zeker in vergelijking met de tevredenheidspercentages in de ziekenhuizen.

Met de objectiviteit van de indicatiesteller ligt het ingewikkeld. Er zijn inderdaad aantoonbare verschillen tussen beoordelingen. Deels komt dat omdat richtlijnen en criteria nog in ontwikkeling zijn en nog niet overal op dezelfde wijze worden toegepast.5 Maar ook binnen een RIO zie je duidelijke verschillen tussen indicatiestellers. Hierover schreef Dijkstra in haar proefschrift:6

‘... dat pas door het (subjectieve) invoelend meedenken met degene die zorg vraagt, goed inzicht is te krijgen in de behoeften en werkelijke vragen.’

Ook spelen bij de beoordeling moeilijk weegbare zaken mee, zoals de hoeveelheid en kwaliteit van de mantelzorg en gevoelens van eenzaamheid en angst bij de patiënt. De kennis en de inzichten die behandelaars daarover paraat hebben, hebben de indicatiestellers niet.

Dat laatste punt kan mijns inziens worden verbreed: ook andere achterliggende kennis van behandelaars komt in de indicatiestelling niet aan de orde. Die is daardoor misschien ‘objectiever’, maar ook minder volledig. Zo geven behandelaars meestal niet aan wat ze precies verwachten van een reactivering. Kan de patiënt weer hersteld naar huis? Of vallen er dan toch nog beperkingen te verwachten? Moet er al aan woningaanpassingen worden gedacht? Al dat soort vragen zijn door het RIO moeilijk te beantwoorden.

Daarom wil ik pleiten voor een grotere inbreng van behandelaars. De medische toelichting op een aanvraag voor zorg moet niet alleen de diagnose aangeven, maar ook de prognose, de behandelopties, de mogelijkheden van reactivering en de sociaal-medische kant. De inbreng van verpleegkundigen en maatschappelijk werkers is daarbij ook van belang. De vragen aan de behandelaars moeten daarbij wel zakelijk en gericht blijven. Niemand in de behandelsector zit tenslotte te wachten op het invullen van eindeloos lange formulieren. Bij twijfelgevallen zal de RIO-arts weer overleggen met de behandelaars, zodat op die manier ook de inbreng van de behandelsector gewaarborgd blijft. Zo kan de rol van het RIO ook meer toetsend, aanvullend en voorlichtend zijn.

Belangenverstrengeling

Ik realiseer me dat met zo’n manier van werken de schijn van belangenverstrengeling kan worden gewekt, maar als men daar op een professionele manier mee omgaat, kan dat worden voorkomen. Er moet aandacht blijven voor de omgang met het medisch geheim. Het RIO moet kritisch en onafhankelijk blijven. Dat alles vraagt om goede afspraken tussen de behandelsector en de RIO’s.

Als er samenwerkingsafspraken tussen de behandelsector en de RIO’s worden gemaakt, zullen er ook gedragsregels moeten worden afgesproken. Zo moet het niet meer mogelijk zijn dat een indicatiesteller op eigen houtje een behandeling zoals dagbehandeling in een verpleeghuis ‘voorschrijft’. Ook geeft het geen pas wanneer een behandelaar tegen een patiënt zegt dat een indicatie niet juist is gesteld. En wat moet je doen als een chirurg (omdat hij bedden nodig heeft) een patiënt zo snel mogelijk wil overplaatsen naar willekeurig welk instituut? In dergelijke gevallen moet je even overleggen.

Maar om efficiënt te kunnen overleggen moet je elkaar wel kennen en makkelijk kunnen vinden. Nodig uw RIO-arts eens uit op een refereeravond of een huisartsenoverleg om een verhaal te houden over de modernisering van

de AWBZ en over de nieuwe spoedprocedures.

O. Berman,
gepensioneerd revalidatiearts

Correspondentieadres:

ottoberman@cs.com

Met dank aan: Monica de Venter, directeur RIO in Bedum, Ria Severijns, senior beleidsmedewerker LVIO, Jan van Gijn, revalidatiearts Bethesda ziekenhuis, Hoogeveen.

SAMENVATTING

l Niet alleen de behandelsector, ook gebruikers hebben behoorlijk kritiek op de regionale indicatieorganen (RIO’s).

l Een deel van de kritiek is terecht, een deel is achterhaald.

l Discussie is zeker mogelijk over de objectiviteit van indicatiestellers; enige subjectiviteit is niet te vermijden.

l Een betere samenwerking tussen de behandelsector en de RIO’s zou recht doen aan de bij behandelaars aanwezige kennis.

l Met betere argumenten voor wat de patiënt heeft aangevraagd kan betere zorg op maat worden gegeven.

Referenties

1. Bennink J, Es FA van. Huisartsenzorg onder druk. Medisch Contact 2002; 57 (37): 1320-2. Zie ook: Indicatie achteraf. Praktijkperikel. Medisch Contact 2003; 57 (6); 226.  2. Keijzer J de. Langer wachten. Medisch Contact 2003; 57 (43): 1574-5.  3. Schrijvers AJP. RIO, het jongste kind groeit op. Eindrapport van de evaluatie van het Zorgindicatiebesluit van 1998. November 2001: 37-7. Utrecht: Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek; Universitair Medisch Centrum Utrecht D 01.335.  4. Consumentenbond Zwartwitboek ‘Vastgelopen in de zorg’. December 2002. Via

www.consumentenbond.nl

.  5. Marseille A. RIO ontbeert richtlijnen en toezicht. Handicap en Beleid 02/03: 4-7.  6. Dijkstra GJ. De indicatiestelling voor verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Proefschrift 2001. Groningen: de Regenboog, 2001. ISBN 90-72156-95-1.

MC-artikelen

Indicatie achteraf, Praktijkperikel 7 februari 2003

Was getekend, de dokter, 10 januari 2003

Indicatiesteller bij het RIO, Naast de dokter, 8 november 2002

VWS wijzigt indicatiestelling voor GGZ, Nieuwsbericht 10 december 2002